ARDS的診治與護(hù)理課件

ARDS的診治與護(hù)理——2017-03-14

1基本概念（掌握）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是急性肺損傷（ALI）的嚴(yán)重階段，是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素所致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。臨床特征：急性、進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥病理特征：肺水腫、肺纖維化肺部影像：非均一性滲出病理生理改變：肺容積減少、順應(yīng)性降低、嚴(yán)重通氣/血流比失調(diào)ARDS定義的歷史演變34ARDS定義－2011年

柏林標(biāo)準(zhǔn)病情監(jiān)測護(hù)理要點(diǎn)基本概念內(nèi)容提要病因病機(jī)治療要點(diǎn)

5臨床表現(xiàn)護(hù)理重點(diǎn)檢查與診斷ARDS病因病機(jī)病因不明，危險(xiǎn)因素眾多1、直接肺損傷因素

：胃內(nèi)容物吸入（最常見）、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒、重癥肺炎（我國最主要）2、間接肺損傷因素

：嚴(yán)重多臟器創(chuàng)傷、燒傷、休克、大量輸血、DIC、重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等3個(gè)病理階段滲出期A增生期B纖維化期CARDS的主要病理改變?yōu)榉螐V泛充血、水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成，造成肺容積減少，順應(yīng)性降低，V/Q比例失調(diào)肺損傷ARDS肺組織病變特點(diǎn)A肺實(shí)變區(qū)；

B正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）；C

肺萎陷區(qū)肺過度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉（肺萎陷傷）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.1101①有發(fā)病的高危因素；02②急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫；03③低氧血癥，氧合指數(shù)≤200；04④胸部X線檢查兩肺浸潤陰影；05⑤肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)<18或臨床除外心源性肺水腫。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)1、原發(fā)病表現(xiàn)2、突然出現(xiàn)的進(jìn)行性呼吸窘迫3、伴有煩躁、焦慮等呼吸窘迫特點(diǎn)：呼吸深快用力，明顯的發(fā)紺，且不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其它原發(fā)心臟疾病來解釋4、咳嗽、咳痰，甚至水樣痰或小量咯血早期：無異常中期：可聞及細(xì)濕羅音后期：明顯濕羅音及支氣管呼吸音體征ARDS影像學(xué)改變15正常肺組織陷閉肺組織實(shí)變肺組織1、治療原發(fā)病2、氧療3、機(jī)械通氣4、液體管理5、營養(yǎng)支持與其他治療治療要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)1、呼吸機(jī)的管理2、人工氣道的管理3、體位4、補(bǔ)液的管理5、病情監(jiān)測6、一般護(hù)理常規(guī)7、中醫(yī)特色護(hù)理機(jī)械通氣要點(diǎn)011、復(fù)張萎陷的肺泡并使其維持在開放狀態(tài)022、避免肺泡隨呼吸周期反復(fù)開閉所造成的損傷011、呼氣末正壓（PEEP）022、小潮氣量033、通氣模式的選擇044、俯臥位輔助通氣因此，ARDS的機(jī)械通氣須采用保護(hù)性肺通氣，主要措施包括：（一）呼吸機(jī)的管理（一）PEEP：適當(dāng)?shù)腜EEP可使萎陷的小氣道和肺泡重新開放，減輕肺水腫，改善氧合和肺順應(yīng)性，但PEEP可增加胸腔正壓，減少回心血量，因此使用時(shí)應(yīng)注意：1、對血容量不足的病人適當(dāng)擴(kuò)容，但避免過量而加重肺水腫2、從低水平開始，先用5cmH2O，逐漸增加到合適水平。一般為8~18cmH2O，以維持PaO2>60mmHg而FiO2<0.6（二）潮氣量：由于ARDS導(dǎo)致肺泡萎陷和功能性殘氣量減少，有效參與氣體交換的肺泡數(shù)減少，為避免肺泡過度膨脹造成容積傷，應(yīng)采取小潮氣量通氣。目標(biāo)潮氣量：6-8ml/kg，使平臺壓控制在30~35cmH2O以下。嚴(yán)密檢測生命體征、SPO2，呼吸頻率、節(jié)律、深度變化，呼吸機(jī)報(bào)警（尤其氣道峰壓、平臺壓等），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑查血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，并記錄。（二）人工氣道的管理氣道加溫加濕：加強(qiáng)氣道濕化，防止痰痂形成和VAP，調(diào)節(jié)濕化溫度：32~35攝氏度密閉式吸痰裝置：可避免脫開呼吸機(jī)，導(dǎo)致肺泡萎陷開放式吸痰：對PEEP使用較大的患者，吸痰后先降低PEEP值至5mmHg，然后每2~3個(gè)呼吸周期調(diào)高3-5mmHg，直到將PEEP調(diào)至原先設(shè)定值，吸痰時(shí)間小于10s，并清除聲門下分泌物。（三）體位平臥位：ARDS患者病變主要累及重力依賴區(qū)（下垂部位），平臥位時(shí)病變處于低位、痰液不易被引流，加之縱膈和心臟對肺的壓迫，使重力依賴區(qū)肺泡塌陷，產(chǎn)生壓迫性肺膨脹不全，進(jìn)一步加重低氧血癥。俯臥位：

使肺內(nèi)氣體重新分布，使背側(cè)肺部重新開放，氣體分布更均勻。減輕心臟對肺的壓迫，緩解肺局部受壓，改善通氣/血流比值。使水腫液重新分布，改善肺通氣。此外，俯臥位也更利于肺內(nèi)分泌物引流。但是由于俯臥位患者耐受差，操作難度高（最少需4名護(hù)士搬動(dòng)病人或?qū)ｉT的翻身床）。容易造成呼吸機(jī)管路扭曲、異位和脫出等并發(fā)癥。因此務(wù)必制定相應(yīng)的俯臥位翻身流程，做好俯臥位的護(hù)理管理。側(cè)臥位：患者翻身后，背部墊一軟枕使背與床呈30~80度。每2h輪換一次。側(cè)俯臥位：先取側(cè)臥位，然后將患者伏于胸前軟枕上，使胸與床呈30~80度，置上下肢于舒適體位。每2h左右輪換，及時(shí)扣背、吸痰。相比單純的側(cè)臥位，側(cè)俯臥位能顯著改善通氣血流比，改善氧合。根據(jù)患者的自身情況，采取合適的臥位。每日定時(shí)做胸部物理治療，加強(qiáng)翻身拍背，促進(jìn)分泌物排泄。（四）補(bǔ)液的管理（五）病情監(jiān)測1、呼吸頻率及形態(tài)早期：呼吸費(fèi)力、呼吸頻率增快呼吸窘迫，呼吸頻率越來越快，三凹征明顯3、循環(huán)狀況—心率、血壓尤其是在使用機(jī)械通氣和PEEP后，早期識別心排量降低早期：興奮，焦慮意識模糊，嗜睡2、意識狀態(tài)4、尿量：心排血量降低直接反映在尿量改變上，低于30ml/小時(shí)是心排量降低的第一癥狀。4小時(shí)小結(jié)一次，必要時(shí)監(jiān)測每小時(shí)尿量。5、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和心排血量6、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龊蜕Y(jié)果，關(guān)注電解質(zhì)和酸堿平衡7、液體平衡限制水?dāng)z入和利尿，保持一定負(fù)平衡，嚴(yán)格控制液體入量，以減輕肺水腫。如出入量正平衡>1000ml、負(fù)平衡>500ml，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。防止脫水8、藥物

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松劑的用藥效果及反應(yīng)（六）一般護(hù)理常規(guī)營養(yǎng)支持心理護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)床頭抬高30度，預(yù)防誤吸和VAP保持口腔及皮膚清潔，預(yù)防感染：氣插病人口腔護(hù)理Q6h，溫水擦浴1～2次／d觀察體溫變化，高熱者遵醫(yī)予物理或藥物降溫，汗多者隨時(shí)擦干更衣保持皮膚及床單元的清潔干燥，防止褥瘡發(fā)生32（七）中醫(yī)護(hù)理特色1．中藥湯劑：遵醫(yī)囑予中藥加味潛陽丹。服用方法：一日一劑，每次100ml溫服,一日4次。2.失眠護(hù)理:煩躁的ARDS病人可給予鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，適當(dāng)約束，定時(shí)作CPOT，RASS評分。①指導(dǎo)病人以酸棗仁、生地黃、粳米適量煮粥常服，可達(dá)到益氣安神功效。②失眠病人進(jìn)行推拿及穴位按摩達(dá)到養(yǎng)心安神之功效，常用的穴位如下：太陽穴、風(fēng)池穴、百會穴各反復(fù)按摩100次。3.中醫(yī)特色療法：灸法：無煙灸條灸關(guān)元穴、天突穴或肺俞穴20分鐘，bid。4.加強(qiáng)肢體功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓：配合中醫(yī)穴位按摩；內(nèi)關(guān)、合谷、曲池、手三里、足三里、涌泉穴各反復(fù)按摩100次。課堂小結(jié)ARDS?特征性體征或癥狀吸痰護(hù)理俯臥位通氣補(bǔ)液原則與適當(dāng)負(fù)平衡因?yàn)槎?，所以每件小事都變得值得和深刻。呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引