腎病綜合征護理查房

腎病綜合征的護理查房腎內(nèi)科2021/3/29星期一1腎病綜合征病因

分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性三大類，原發(fā)性NS屬于原發(fā)性腎小球疾病，有多種病理類型構成。2021/3/29星期一2診斷標準（三高一低）大量蛋白尿(>3.5g/d)低白蛋白血癥(<30g/l)高度水腫高脂血癥2021/3/29星期一3臨床表現(xiàn)大量蛋白尿大量蛋白尿是NS患者最主要的臨床表現(xiàn)，也是腎病綜合征的最基本的病理生理機制。大量蛋白尿是指成人尿蛋白排出量>3.5g/d。在正常生理情況下，腎小球濾過膜具有分子屏障及電荷屏障，致使原尿中蛋白含量增多，當遠超過近曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿。在此基礎上，凡增加腎小球內(nèi)壓力及導致高灌注、高濾過的因素（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排出。2021/3/29星期一4低蛋白血癥血漿白蛋白降至<30g/L。NS時大量白蛋白從尿中丟失，促進白蛋白肝臟代償性合成和腎小管分解的增加。當肝臟白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解時，則出現(xiàn)低白蛋白血癥。此外，NS患者因胃腸道黏膜水腫導致飲食減退、蛋白質攝入不足、吸收不良或丟失，也是加重低白蛋白血癥的原因。除血漿白蛋白減少外，血漿的某些免疫球蛋白（如IgG）和補體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結合蛋白及內(nèi)分泌素結合蛋白也可減少，尤其是大量蛋白尿，腎小球病理損傷嚴重和非選擇性蛋白尿時更為顯著?；颊咭桩a(chǎn)生感染、高凝、微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能低下等并發(fā)癥。2021/3/29星期一5水腫NS時低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內(nèi)進入組織間隙，是造成NS水腫的基本原因。近年的研究表明，約50%患者血容量正常或增加，血漿腎素水平正?；蛳陆?，提示某些原發(fā)于腎內(nèi)鈉、水潴留因素在NS水腫發(fā)生機制中起一定作用。2021/3/29星期一6高脂血癥NS合并高脂血癥的原因目前尚未完全闡明。高膽固醇和（或）高甘油三酯血癥，血清中LDL、VLDL和脂蛋白（α）濃度增加，常與低蛋白血癥并存。高膽固醇血癥主要是由于肝臟合成脂蛋白增加，但是在周圍循環(huán)中分解減少也起部分作用。高甘油三酯血癥則主要是由于分解代謝障礙所致，肝臟合成增加為次要因素。2021/3/29星期一7病史主訴：解泡沫尿3年余現(xiàn)病史：患者三年前無明顯誘因下自覺尿中泡沫增多，無尿頻尿急尿痛等尿路刺激癥狀，無肉眼血尿，無尿量改變，來我院就診，查尿常規(guī)示尿蛋白3+，腎臟B超未見異常，尿蛋白定量5.68g/24h尿，并于腎穿，病理提示：腎病綜合征，輕微病變，之后予以強的松12粒/天，后每月遞減，至2017-4-31查尿蛋白陰性，予停用激素。8-2至門診復查，尿蛋白3+，尿蛋白定量1.01g/24h，考慮復發(fā)收治入院2021/3/29星期一8生命體征T：36.8°CP：70次/分R:20次/分BP:122/72mmHg2021/3/29星期一9實驗室檢查24小時尿蛋白總量：1.12g/24h尿血清白蛋白：37.2g/l總膽固醇：5.87mmol/l2021/3/29星期一10藥物強的松免疫抑制激素可意林保護胃黏膜鈣爾奇-D預防骨質疏松2021/3/29星期一11護理問題1.焦慮：主要與此次疾病復發(fā)有關2.體液過多：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓有關3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白的丟失，胃腸粘膜水腫致蛋白質吸收障礙有關4.有感染的風險：與皮膚水腫，大量蛋白尿致機體營養(yǎng)不良，激素等藥物應用致機體免疫力低下有關5.潛在并發(fā)癥：血栓，急性腎衰等并發(fā)癥2021/3/29星期一12焦慮由于腎病綜合征病程較長，且易于反復，患者思想包袱較重，因此了解并鼓勵患者說出自己的思想顧慮很重要，幫助患者尋求社會支持系統(tǒng)，鼓勵患者及家屬胸懷開闊，思想放松，避免消極悲觀，學會調(diào)養(yǎng)情志，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病體早日康復2021/3/29星期一13體液過多原則上給予低鹽飲食，勿食腌制食品，每日食鹽量不超過2g為宜，水腫嚴重時可以進行無鹽飲食保持病室床單位的整潔，著寬松柔軟棉制品的衣物，經(jīng)常翻身，避免骨突部位皮膚受壓，定期用溫水擦浴或淋浴，勤換內(nèi)衣褲。嚴密觀察水腫情況，定期測量體重，腹圍，記錄24h出入量輕度水腫病人臥床休息，并抬高水腫肢體以利于血液回流，減輕水腫，嚴重者于端坐臥位必要時遵醫(yī)囑應用利尿劑，注意監(jiān)測血壓2021/3/29星期一14營養(yǎng)失調(diào)為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境中的不良刺激，包括視覺，聽覺，嗅覺鼓勵患者進優(yōu)質蛋白飲食，如魚，蛋，大豆等熱量共給要滿足，不少于126-147KJ(KG.D)指導家屬為患者準備可口的食物，增加餐次，食譜內(nèi)容上注意色香味，必要時請營養(yǎng)師共同制定飲食計劃必要時遵醫(yī)囑予以靜脈輸注營養(yǎng)物質如果患者出現(xiàn)口腔潰瘍疼痛時，應指導患者勿食過硬或刺激性的食物2021/3/29星期一15有感染的風險保持病室通風，定期紫外線消毒保持皮膚清潔，干燥，著寬松衣物，避免皮膚受摩擦或擦傷盡量減少病區(qū)的探訪人次，對有上呼吸道感染者應限制探訪遇冷季節(jié)，減少外出，注意保暖堅持醫(yī)囑用藥，勿自行減量或停用激素，注意監(jiān)測用藥濃度，觀察有無藥物副作用2021/3/29星期一16潛在并發(fā)癥血栓及栓塞當血漿白蛋白低于20g/L（特發(fā)性膜性腎病低于25g/L）時抗凝治療可給予肝素鈉（也可選用低分子肝素）皮下注射或口服華法林?？鼓瑫r可輔以抗血小板藥，如雙嘧達莫或阿司匹林口服。對已發(fā)生血栓、栓塞者應盡早（6小時內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效）給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時配合抗凝治療，抗凝藥一般應持續(xù)應用半年以上?？鼓叭芩ㄖ委煏r均應避免藥物過量導致出血。2021/3/29星期一17潛在并發(fā)癥急性腎衰竭NS并發(fā)急性腎衰竭如處理不當可危及生命，若及時給予正確處理，大多數(shù)患者可望恢復?？刹扇∫韵麓胧海?）利尿劑

對利尿劑仍有效者應予以較大劑量，以沖刷阻塞的腎小管管型；（2）血液透析

利尿無效，并已達到透析指征者，應給血液透析以維持生命，并在補充血漿制品后適當脫水，以減輕腎間質水腫；（3）原發(fā)病治療

因其病理類型多為微小病變型腎病，應予以積極治療；（4）堿化尿液

可口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減少管型形成。2021/3/29星期一18健康教育預防指導認識積極預防感染的重要性，能加強營養(yǎng)，注意休息，保持個人衛(wèi)生等病情監(jiān)測指導出院后堅持定期門診隨訪,密切觀察腎功能的變化用藥指導堅持醫(yī)囑用藥,勿自行減量或停用激素,了解藥物副作用心理指導意識到良好心態(tài)有利于提高機體的抵抗力,增強適應能力,保持樂觀心態(tài),對疾病治療充滿信心2021/3/29星期一19飲食指導飲食中低脂肪的攝入,飲食要少油，以清淡為主。高蛋白質飲食的攝入,一般主張患者每日蛋白質的攝入量應為1克/千克體重，再加上每日尿中丟失的蛋白質。相關微量元素補充性的攝入,可進食含維生素及微量元素豐富的蔬菜、水果、雜糧等予以補充。鈉鹽、水份的攝入：由于高度水腫每日必須限制水的入量，包括靜脈液體和飲水的攝入，攝水量應比尿量要少。水腫時應進低鹽飲食以免加重水腫，一般以每日食鹽量不超過2g為宜。患者應禁用腌制食品，少用味精及食堿。2021/3/29星期一2024小時尿蛋白定量留尿方法留尿之日早晨8點主動排尿,這次尿時八點以前產(chǎn)生的,應棄之不要8點以后至次日8點,24小時