入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單

入院評(píng)估單護(hù)理記錄單------書寫規(guī)范南西15病區(qū)王吉玲2017-01-242021/3/29星期一1入院評(píng)估單書寫規(guī)范1、書寫時(shí)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。眉欄齊全，書寫規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表達(dá)準(zhǔn)確。2、病人轉(zhuǎn)科、出院后護(hù)士長及時(shí)檢查并簽名，護(hù)士長離開病房48h以上或遇特殊情況由總責(zé)護(hù)士代簽名3、承擔(dān)護(hù)理評(píng)估單書寫的護(hù)士必須具備護(hù)士職業(yè)資格，由該護(hù)士手寫簽名，不得代簽；沒有資質(zhì)的護(hù)士按照規(guī)定有帶教老師審核簽字2021/3/29星期一2入院評(píng)估單4、護(hù)理評(píng)估單修改權(quán)限按要求進(jìn)行，修改人對(duì)于客觀數(shù)據(jù)不可修改（修改不超過15個(gè)字），若出現(xiàn)錯(cuò)字錯(cuò)句，在錯(cuò)字錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)識(shí)，本人書寫錯(cuò)誤用藍(lán)色雙橫線，上級(jí)護(hù)士修改用紅色雙橫線。2021/3/29星期一3入院評(píng)估單江蘇南京本次節(jié)氣至下次節(jié)氣開始一到兩個(gè)主要診斷2021/3/29星期一4入院評(píng)估單是指促使患者就診的最主要原因，包括癥狀（或體征）、及持續(xù)時(shí)間，不超過20個(gè)字入院時(shí)患者的主要癥狀、體征，有鑒別診斷意義的陽性或陰性資料，體現(xiàn)專科特點(diǎn)；

2021/3/29星期一5入院評(píng)估單基礎(chǔ)疾病應(yīng)了解其治療、服藥的情況，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別；2021/3/29星期一6入院評(píng)估單過敏的藥物或食物用紅筆填寫，應(yīng)描述過敏時(shí)的癥狀、體征等2021/3/29星期一7入院評(píng)估單2021/3/29星期一8入院評(píng)估單如為平車或輪椅推入，則直接畫“/”。2021/3/29星期一9入院評(píng)估單2021/3/29星期一10入院評(píng)估單2021/3/29星期一11入院評(píng)估單記錄護(hù)理體檢中具有專科特色的：如PICC/CVC/PORT、起搏器、特殊導(dǎo)管等（比如：患者帶入PICC置管，要對(duì)置管的位置、長度、局部情況等進(jìn)行描述）2021/3/29星期一12入院評(píng)估單可以填寫“結(jié)石、痰飲、淤血”等其他病因2021/3/29星期一13護(hù)理記錄單書寫規(guī)范1、書寫時(shí)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。眉欄齊全，書寫規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表達(dá)準(zhǔn)確。2、病人轉(zhuǎn)科、出院后護(hù)士長及時(shí)檢查并簽名，護(hù)士長離開病房48h以上或遇特殊情況由總責(zé)護(hù)士代簽名3、承擔(dān)護(hù)理記錄單書寫的護(hù)士必須具備護(hù)士職業(yè)資格，沒有資質(zhì)的護(hù)士按照規(guī)定有帶教老師在護(hù)理記錄單上審核簽名4、杜絕隨意修改，確因需修改者，修改權(quán)限按要求進(jìn)行，修改人對(duì)于客觀數(shù)據(jù)不可修改（修改不超過15個(gè)字），若出現(xiàn)錯(cuò)字錯(cuò)句，在錯(cuò)字錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)識(shí)，本人書寫錯(cuò)誤用藍(lán)色雙橫線，上級(jí)護(hù)士修改用紅色雙橫線。2021/3/29星期一14一、首日護(hù)理記錄必須本班及時(shí)完成，具體內(nèi)容要求：1、體溫、脈搏、呼吸、血壓2、中西醫(yī)診斷（1-2個(gè)主要診斷）3、接待病人時(shí)的規(guī)章制度及環(huán)境介紹，需專人陪護(hù)者要交待并記錄4、針對(duì)入院時(shí)患者的護(hù)理問題給予相應(yīng)的護(hù)理措施及健康教育（根據(jù)病情和辨證盡可能體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色）5、以上護(hù)理記錄可以一段式或二段式描述護(hù)理記錄單2021/3/29星期一15護(hù)理記錄單2021/3/29星期一16護(hù)理記錄單二、住院護(hù)理過程記錄內(nèi)容要求：1、書寫過程中必須體現(xiàn)病情、用藥等觀察的連續(xù)性及護(hù)理措施實(shí)施和效果的反饋2、護(hù)理記錄有關(guān)內(nèi)容時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間要吻合，與體溫單相關(guān)內(nèi)容要一致3、護(hù)理記錄體現(xiàn)分級(jí)護(hù)理的特點(diǎn)，體現(xiàn)連續(xù)性及?？谱o(hù)理特點(diǎn)，護(hù)理常規(guī)要符合常規(guī)、制度、規(guī)范，與病人實(shí)際情況相符合2021/3/29星期一17護(hù)理記錄單4、外科患者大手術(shù)后、一級(jí)護(hù)理、病情不穩(wěn)定患者及特殊患者、新生兒、老年及高危患者等應(yīng)按照常規(guī)的要求觀察記錄5、健康教育貫穿于病人住院的全過程，內(nèi)容和形式符合病人的個(gè)體情況，應(yīng)向病人或家屬交待，如所用藥物、飲食、特殊檢查及手術(shù)等注意事項(xiàng)及健康宣教，必要時(shí)簽署醫(yī)患溝通書6、書寫過程中必須體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容，如：辨證施膳、辨證施教、辨證施技等2021/3/29星期一18護(hù)理記錄單三、特殊情況下需要記錄的內(nèi)容：1、住院患者外出不歸，有發(fā)生交通事故或出現(xiàn)猝死的意外危險(xiǎn)，患者入院時(shí)，應(yīng)明確告知患者不得擅自離院，如若發(fā)現(xiàn)患者私自離院，應(yīng)將當(dāng)時(shí)的情況如實(shí)記錄2、發(fā)生患者自殺、墜床、跌倒等不良事件時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)如實(shí)記錄發(fā)生及處理經(jīng)過3、死亡應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間具體到分鐘2021/3/29星期一19護(hù)理記錄單四、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄要求：1、轉(zhuǎn)入病人首次記錄內(nèi)容，寫明轉(zhuǎn)入原因及轉(zhuǎn)入方式，轉(zhuǎn)入的主癥2、轉(zhuǎn)出病人的護(hù)理文件由原科室按規(guī)范完善，未能在本科室完成的項(xiàng)目要在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。2021/3/29星期一20體溫單------書寫規(guī)范南西15病區(qū)王吉玲2017-01-242021/3/29星期一21體溫單書寫規(guī)范作用：記錄患者生命體征及其他情況，包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。2021/3/29星期一22體溫單按電子病歷正確錄入，如新病人入院當(dāng)天，錄入體溫、脈搏、血壓、身高、體重2021/3/29星期一23體溫單入院日起為“1”，連續(xù)寫至出院，手術(shù)后日數(shù)紅筆顯示，當(dāng)天為“0”，以手術(shù)次日為第一日，依次填寫至14天為止，如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，從第二次手術(shù)當(dāng)日錄入II-0，依次錄入至14日為止，第三次手術(shù)以此類推2021/3/29星期一24體溫單2021/3/29星期一25體溫單入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、出院、死亡時(shí)間縱行在40-42℃間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)錄入，紅色顯示，一律為中文數(shù)字書寫，精確到分鐘。2021/3/29星期一26體溫單一般患者每天14:00測(cè)體溫、脈搏一次，新入院患者連續(xù)3天測(cè)體溫、脈搏2次，時(shí)間為06:00---14:00，體溫在37.5-37.9℃者，每日測(cè)3次，體溫在38.0-38.9℃者，每日測(cè)4次，體溫在39.0℃以上者，每日測(cè)6次，直至正常三天后，手術(shù)前晚、手術(shù)當(dāng)日晨各測(cè)量體溫、脈搏1次。2021/3/29星期一27體溫單—體溫曲線的繪制a、體溫符號(hào)：體溫單每小格0.2℃，口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示；腋下溫度以藍(lán)叉表示；直腸溫度以藍(lán)圈表示；相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連；同一張?bào)w溫單用同一種符號(hào)錄入b、物理或藥物降溫半小時(shí)后的體溫，劃在降溫時(shí)體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示并以紅虛線與降溫前的體溫相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。若體溫不降反而上升，按實(shí)際錄入c、患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍(lán)黑筆以一小寫英文字母“v”表示核實(shí)d、如體溫低于35℃，將“不升”顯示在35℃線以下e、患者如拒測(cè)或外出，在34-35℃之間用藍(lán)黑筆填寫“拒測(cè)”或“外出”，前后兩次體溫?cái)嚅_不連接2021/3/29星期一28體溫單降溫后復(fù)測(cè)的體溫拒測(cè)或外出2021/3/29星期一29a、脈搏以紅點(diǎn)表示，心率以紅圈表示，每小格4次/分，相鄰兩次脈搏或心率紅線相連；脈搏短絀，應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率與脈搏，（應(yīng)于心率與脈搏之間以紅筆斜線涂滿，但目前顯示方式尚未完善）；b、使用心臟起搏器的患者，心率以"H"表示，相鄰兩次心率用紅線相連。如脈搏或心率大于180次/分，在180次/分處劃紅點(diǎn)和紅圈，并向上劃"↑"，長度超過一小格，如起搏心率和體溫重疊，在體溫上方寫“H”體溫單--脈搏、心率曲線的顯示2021/3/29星期一30體溫單2021/3/29星期一31a、呼吸以黑點(diǎn)表示，相鄰兩次呼吸以黑線相連。（如呼吸與脈搏相遇應(yīng)顯示為“呼吸黑點(diǎn)”外“脈搏紅圈”，此顯示系統(tǒng)未完善）b、使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以

表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連體溫單—呼吸曲線的繪制R2021/3/29星期一32體溫單2021/3/29星期一33體溫單呼吸機(jī)起搏心率2021/3/29星期一34a、血壓：新入院患者測(cè)量的血壓記錄在體溫單血壓欄內(nèi)，若每次測(cè)量血壓超過2次則記錄在護(hù)理記錄單上（一般測(cè)上肢血壓，如確需測(cè)下肢血壓結(jié)果必須在護(hù)理記錄中體現(xiàn)）b、入量：24h總?cè)肓夸浫朐诋?dāng)天體溫單“入量”欄內(nèi)c、出量：24h總出量錄入在當(dāng)天體溫單“出量”欄內(nèi)體溫單2021/3/29星期一35體溫單d、大便次數(shù)：每24h錄入一次，記錄前一天14:00至當(dāng)天14:00時(shí)的大便次數(shù)。如短時(shí)外出、檢查、手術(shù)回室后需補(bǔ)記次數(shù)。如灌腸一次后的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)下加短橫線寫E，即“1/E”表示灌腸1次后大便一次，“3/2E”表示灌腸2次后大便3次；如因手術(shù)需要，對(duì)已解大便的患者仍需灌腸者，則以“13/2E”表示，灌腸前已解大便一次，經(jīng)2次灌腸后又解3次大便；大便失禁用"※"表示，人工肛門以“☆”表示e、尿量：小便失禁用"※"表示，“1500/C”表示導(dǎo)尿患者24h尿量為150