第1節(jié) 病情觀察及危重患者的支持性護理課件

護理技術(上冊）供中職護理、助產(chǎn)等專業(yè)使用2024/5/21第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理第1節(jié)病情觀察

及危重病人的支持性護理

2024/5/22第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理

搶救工作的組織管理及搶救設備2

病情觀察的內(nèi)容

1目錄請點擊按鈕進入復習題學習目標3

危重病人的支持性護理第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理學習目標1．簡述危重病人病情觀察的內(nèi)容2．闡述瞳孔、意識障礙、嘔吐物的觀察3．說出搶救工作的組織管理要求4．列出搶救室的設備5．闡述危重病人的支持性護理2024/5/24第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理[案例]李先生，70歲，神志模糊，譫妄、躁動。右側肢體感覺、運動障礙，有痰鳴音和噴射性嘔吐。骶尾部潮紅，大小便失禁。T38℃,P104次/分，R26次/分，BP180/100mmHg。診斷為“腦溢血”。請問：該病人是危重病人嗎？為什么？對該病人病情如何觀察？在搶救時如何組織管理及準備那些搶救設備？如何對危重病人進行支持性護理？2024/5/25第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理危重病人--凡屬病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。需要護理人員給予特別的觀察及時的搶救精心的護理。病情觀察---是護理危重病人的前提,搶救配合---是護理危重病人的關鍵搶救工作的組織管理--是護理危重病人的必要保證

2024/5/26第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理一、危重病人的病情評估

（一)一般情況的觀察(二)生命體征的觀察(三)意識狀態(tài)的觀察(四)瞳孔的觀察（六)治療后反應的觀察（五)心理狀態(tài)2024/5/27第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理1．發(fā)育與體形2．飲食與營養(yǎng)3．面容與表情4．體位5．姿勢與步態(tài)

6．睡眠7．皮膚與粘膜8．嘔吐物9．排泄物

（一)一般情況的觀察

（二）生命體征的觀察

2024/5/28第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理1．發(fā)育與體形發(fā)育正常與否通常以年齡、身高、體重、智力及第二性征之間的關系來判斷。2024/5/29第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理2.飲食與營養(yǎng)

應注意觀察病人的食欲、食量、進食后反應、飲食習慣，有無特殊嗜好或偏食等情況。2024/5/210第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理3.面容與表情如急性病容、慢性病容、病危面容等。

2024/5/211第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理4．體位

如昏迷或極度衰竭時呈被動臥位；膽石癥、腸絞痛、腹痛發(fā)作時，常雙腿卷曲、輾轉(zhuǎn)反側。2024/5/212第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理5.姿勢與步態(tài)如高血壓病人突然出現(xiàn)跛行，則提示有發(fā)生腦血管意外、偏癱的可能。2024/5/213第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理6.睡眠注意觀察睡眠的深度、時間，有無失眠、多夢和睡眠中易醒等現(xiàn)象。2024/5/214第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理7.皮膚與粘膜主要應觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、黃疸和紫紺等情況。

2024/5/215第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理

8．嘔吐物

嘔吐---是許多疾病表現(xiàn)在胃腸系統(tǒng)中的一種常見癥狀，是胃內(nèi)容物不自主地經(jīng)口噴涌而出的現(xiàn)象。嘔吐前常伴有惡心。是一種防御反射。但長期頻繁嘔吐影響進食和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。劇烈嘔吐可引起賁門撕裂若嘔吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。觀察：次數(shù)、發(fā)生時間、方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。2024/5/216第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理觀察：(1)時間：(2)方式：(3)性狀：(4)量：(5)顏色：

(6)氣味：(7)伴隨癥狀：妊娠嘔吐常發(fā)生在清晨；幽門梗阻的嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。中樞性嘔吐的特征為不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見于腦腫瘤、腦出血。消化道疾病所致的反射性嘔吐，其特點與進食時間有關，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，嘔吐后癥狀減輕。一般嘔吐物含有消化液及食物，偶爾有嘔吐寄生蟲者。幽門梗阻時，常為宿食。高位小腸梗阻者，常伴膽汁。急性大出血時，呈鮮紅色；陳舊性出血或出血相對緩慢，嘔吐物呈咖啡色；膽汁反流入胃,呈黃綠色；胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長時，呈暗灰色。普通嘔吐物呈酸味；胃內(nèi)出血者呈堿味；含有大量膽汁時呈苦味；幽門梗阻的病人，呈腐臭味；腸梗阻時呈糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒者嘔吐物常帶有大蒜味。嘔吐伴腹痛、腹瀉，常見于急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛常見于顱內(nèi)高壓等。嘔吐物超過胃容量，應考慮有幽門梗阻或其他異常情況。2024/5/217第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理9．排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，應注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等，詳見有關章節(jié)。2024/5/218第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理(二)生命體征的觀察·體溫低于35℃以下，多見于休克及極度衰竭病人；體溫持續(xù)不升，是病情兇險的征兆。體溫突然升高，多見于急性感染；體溫過高(41．0℃以上)及持續(xù)高熱，都提示病情嚴重。

·主要觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚、肢端發(fā)紺情況呼吸頻率多于40次／分或少于8次／分，出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。

血壓是危重病人重要的病情參數(shù)。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上或收縮壓持續(xù)低于９０mmHg以下，或血壓時高時低均為異常現(xiàn)象。

體溫：

呼吸：脈搏和心率：血壓：

心率大于140次／分或低于60次／分，出現(xiàn)間歇脈、絀脈，均說明病情有變化。觸不到撓動脈時，提示有效循環(huán)血量不足。監(jiān)測心率可以及時發(fā)現(xiàn)心律失常，應立即采取急救措施。2024/5/219第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理昏迷（三）意識狀態(tài)嗜睡意識模糊昏睡

意識障礙----是指個體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。2024/5/220第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理1.嗜睡

是最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。2024/5/221第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理2.意識模糊

其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。2024/5/222第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理3.昏睡

病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。2024/5/223第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理4.昏迷

是最嚴重的意識障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。（1）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無反應。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進和病理反射出現(xiàn)，機體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。2024/5/224第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理形狀、大小和對稱性對光反應（四)瞳孔2024/5/225第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理1.形狀、大小和對稱性

正常人瞳孔雙側等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2～5mm。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見于顛茄類藥物反應、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮小（直徑＜2mm），常見于有機磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側動眼神經(jīng)等。2024/5/226第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理2.對光反應

正常人瞳孔對光反應靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。2024/5/227第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理

（五）心理反應

對病人心理狀態(tài)的觀察應從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應。2024/5/228第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理

（六)治療后反應的觀察

1、特殊檢查或治療后的觀察2、藥療后的反應：2024/5/229第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理二、搶救工作的組織管理及搶救設備（1）（一）

搶救工作的組織管理

1．組成搶救小組

2．立刻制定搶救方案

3．制定搶救護理計劃。

4．配合醫(yī)生做好記錄。

5．設專人隨醫(yī)生參加會診和病例討論。

6．搶救小組要明確分工，互相配合。用品應合理放置。

7．做好交接班工作。2024/5/230第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理1.搶救室

2．搶救床以能升降的活動床為佳，另備木板一塊。3．搶救車內(nèi)置下列物品：(1)急救藥品(2)各種無菌物品及無菌急救包：(3)搶救器械：（4)一般物品二、搶救工作的組織管理及搶救設備（2）2024/5/231第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理2024/5/232第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理保持呼吸道通暢2

補充營養(yǎng)和水分3三、危重病人支持性護理

密切觀察病情變化

１加強臨床護理

4保持各類導管通暢6心理護理

7維持排泄功能

5確保安全

82024/5/233第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理1．密切觀察病情變化密切觀察危重病人的生命體征和其他變化，準確記錄各項監(jiān)測指標，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，為準確有效的處理提供重要依據(jù)。如出現(xiàn)呼吸停止、心臟驟停等異常情況，要立即通知醫(yī)生，積極配合搶救，以免貽誤搶救時機。2024/5/234第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理2．保持呼吸道通暢應鼓勵定時做深呼吸；昏述病人頭應偏向一側，及時吸痰與清理嘔吐物。預防分泌物阻塞、墜積性肺炎、肺不張等并發(fā)癥。2024/5/235第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理3．加強臨床護理

（1)眼睛護理：眼瞼不能閉合者，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林油紗布，以保護角膜。（2)口腔護理：勤做口腔護理。促進食欲，預防并發(fā)癥。（3)皮膚護理：維持舒適，預防壓瘡。（4)肢體被動運動：2～3次/d,盡早協(xié)助病人做肢體的被動運動并做按摩，以促進血液循環(huán)，增強肌肉張力，幫助恢復功能，預防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、靜脈血栓和足下垂的發(fā)生。2024/5/236第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理4．補充營養(yǎng)和水分保證有足夠的營養(yǎng)和水分，維持體液平衡。對不能進食者，可采用鼻飼或經(jīng)胃腸外靜脈高營養(yǎng)支持。對水分損失較多的病人（如大量引流液或額外體液喪失)，應補充足夠水分。2024/5/237第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理5．維持排泄功能如發(fā)生尿潴留，誘導排尿，必要時導尿。如留置導尿者，防止泌尿系統(tǒng)感染。便秘者可給予緩瀉藥物或灌腸大小便失禁者應注意預防發(fā)生壓瘡。2024/5/238第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理6．保持各類導管通暢危重病人身上有時會有多根引流管或?qū)Ч?，應注意妥善固定、安全放置，定期更換與消毒引流管及引流袋(瓶)，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應有的效能。同時應注意無菌操作，防止逆行感染。2024/5/239第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理7．確保安全對意識喪失、譫妄或昏迷的病人應加床擋,必要時可使用保護具。牙關緊閉抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下磨牙之間，也可用牙墊、開口器，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭；室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，治療、護理工作應集中進行。以免減少刺激而引起的抽搐。2024/5/240第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理8．心理護理（1)應密切觀察病人的心理變化(2)安裝人工氣道或使用呼吸機等語言溝通障礙者，應注意病人的視線和表情等，或準備紙和筆，讓病人寫出要表達的意思。（3）多采用“治療性觸摸”.2024/5/241第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理小結危重病人需要護理人員給予特別的觀察、及時的搶救與精心的護理。病情觀察是前提，搶救配合是關鍵，組織管理是必要保證。這些都對病人預后及轉(zhuǎn)歸起著決定性的作用。在危重病人護理中，應評估病人生命體征、瞳孔、意識的變化、排泄物的異常，危重病人的瀕死體驗等，列出護理診斷，采取相關的緊急措施（內(nèi)容見后）和常規(guī)的支持性護理。搶救危重病人是醫(yī)療、護理工作是一項緊急任務，必須從組織上、物質(zhì)上常備不懈。2024/5/242第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理常用急救藥品

類別藥物呼吸興奮藥尼可剎米(可拉明)、洛貝林(山梗菜堿)等抗休克藥去甲腎上腺素、鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺等降壓藥利血平、肼屈嗪、硫酸鎂注射液等強心劑毛花甙丙（西地蘭)、毒毛花甙ｋ等抗心律失常藥利多卡因、維拉帕米（異搏定)、普魯卡因酰胺等血管擴張藥酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉等平喘藥氨茶堿(有舒張冠狀動脈血管作用)等止血藥酚磺乙胺（止血敏)、卡巴克洛（安絡血)、氨甲環(huán)酸、維生素K1、垂體后葉素等抗過敏藥異丙嗪（非那根)、苯海拉明等激素類藥氫化可的松、地塞米松、可的松、胰島素等脫水利尿藥20％甘露醇、25％山梨醇、呋塞米（速尿)、利尿酸鈉等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥嗎啡、派替啶（杜冷丁)、地西泮(安定)、異戊巴比妥鈉、苯巴比妥鈉、硫噴妥鈉、氯丙嗪（冬眠靈）、硫酸鎂注射液等堿性藥5%碳酸氫鈉、11．2%乳酸鈉其它生理鹽水、各種濃度的葡萄糖、右旋糖酐40葡萄糖液；右旋糖酐70葡萄糖液、平衡鹽、10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣、代血漿等2024/5/243第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理目標檢測一、名詞解釋：

1．危重病人2．意識障礙二、填空題：

1、觀察病情應包括

、

、意識狀態(tài)、

、

、

。

2、意識障礙可分為

、

、

、

。

3、正常瞳孔在自然光線下直徑為

mm,小于

mm為瞳孔縮小，大于

mm為瞳孔擴大三、簡答題

1.

簡答瞳孔的觀察？

2.

簡答意識障礙的觀察？2024/5/244第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護理四、單項選擇題1．下列對深昏迷的描述種錯誤的是A．對任何刺激無反應B．瞳孔對光反射存在C．生命體征改變D．全身肌肉松弛E．大小便失禁2．昏迷病人眼瞼常不能閉合，預防角膜潰瘍應采取哪項護理措施A．按摩眼瞼B．無菌紗布覆蓋C．濕紗布覆蓋D．涂金霉素眼膏E．滴氯霉素眼藥水3．嘔吐物呈咖啡色提示A．胃內(nèi)陳舊性出血B．胃內(nèi)出血量較多C．胃內(nèi)容物有腐敗性改變D．有機磷中毒