第3節(jié) 貧血課件

第三節(jié)貧血anemia第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護理第3節(jié)貧血第3節(jié)貧血一、概述

貧血是指單位容積外周血液中血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）和血細(xì)胞比容（HCT）低于相同年齡、性別和地區(qū)正常值低限的一種常見的臨床癥狀。貧血定義第3節(jié)貧血判斷貧血標(biāo)準(zhǔn)：我國成人Hb：男性低于120g/L

女性低于110g／L

孕婦低于100g/L第3節(jié)貧血血紅蛋白

一組紅色含鐵的攜氧蛋白質(zhì)

血紅蛋白是使血液呈紅色的蛋白，它由四條鏈組成，兩條α鏈和兩條β鏈。每一條鏈有一個包含一個鐵原子的環(huán)狀血紅素。氧氣結(jié)合在鐵原子上，在血液運輸。

第3節(jié)貧血血紅蛋白還可以與二氧化碳、一氧化碳、氰離子結(jié)合，結(jié)合的方式也與氧完全一樣。一氧化碳、氰離子一旦和血紅蛋白結(jié)合就很難離開，這就是煤氣中毒和氰化物中毒的原理。遇到這種情況可以使用比這些物質(zhì)結(jié)合能力更強的物質(zhì)來解毒，比如一氧化碳中毒可以用靜脈注射亞甲基藍(lán)的方法來救治。第3節(jié)貧血分類基于臨床的不同特點，貧血有不同的分類：2血紅蛋白濃度1細(xì)胞學(xué)分類病因?qū)W3第3節(jié)貧血按紅細(xì)胞形態(tài)特點分類MCV（紅細(xì)胞平均體積）：正常：80~100MCHC（紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度）：正常：32~35第3節(jié)貧血按紅細(xì)胞形態(tài)特點分類

MCV（紅細(xì)胞平均體積）MCHC（紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度）常見疾病大細(xì)胞貧血>10032~35巨幼貧血、MDS—骨髓異常增生綜合癥正細(xì)胞貧血80~10032~35再生功能障礙、急性失血性貧血、溶血性貧血小細(xì)胞低色素貧血<80<32缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血大的幼兒沒事干,坐小的喜洋洋地鐵跌倒，正在急性失血大（大細(xì)胞）的幼（巨幼貧血）兒沒事干（MDS—骨髓異常增生綜合癥），坐?。ㄐ〖?xì)胞貧血）的喜洋洋（海洋貧血）地鐵（缺鐵貧血）跌（鐵粒幼細(xì)胞性貧血）倒

正（正細(xì)胞）在（再生障礙性貧血）急性失血（急性失血）第3節(jié)貧血按血紅蛋白濃度分類貧血程度血紅蛋白濃度臨床表現(xiàn)輕度>90g/L癥狀輕微中度60~90g/L活動后氣促、心悸重度30~59g/L休息時仍氣促、心悸極重度<30g/L常并發(fā)貧血性心臟病第3節(jié)貧血按病因?qū)W分類1.紅細(xì)胞生成減少性貧血造血干細(xì)胞異常：再障、白血病造血調(diào)節(jié)異常：骨髓纖維化、骨髓炎造血原料不足或利用障礙：巨幼細(xì)胞、缺鐵性貧血2.紅細(xì)胞破壞過多性貧血：紅細(xì)胞自身缺陷紅細(xì)胞周圍環(huán)境第3節(jié)貧血3.失血性貧血出血性疾?。?/p>

ITP、血友病、嚴(yán)重肝病非出血性疾?。?/p>

外傷、支擴、潰瘍病、痔瘡急性失血：大血管破壞等慢性失血：月經(jīng)過多、痔瘡出血等按病因?qū)W分類第3節(jié)貧血

影響貧血的臨床表現(xiàn)的因素：病因：不同病因的貧血除具有貧血的共同表現(xiàn)外還有一些特殊表現(xiàn)，如溶貧有黃疸。程度：一般來講貧血越重，臨床表現(xiàn)也越多、越重。速度：貧血發(fā)生的速度越快，癥狀越重。呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的代償能力：代償能力越強癥狀越輕，是否合并心腦血管疾病等有關(guān)。臨床表現(xiàn)

第3節(jié)貧血臨床表現(xiàn)

1、一般表現(xiàn)：最常見和最早出現(xiàn)的癥狀：疲乏、困倦、軟弱無力最突出的體征：皮膚粘膜蒼白體檢結(jié)果：瞼結(jié)膜、口唇與口腔黏膜、指甲、手掌等部位Hb↓，血液攜氧能力↓，組織缺氧導(dǎo)致功能障礙第3節(jié)貧血臨床表現(xiàn)

2、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：腦組織缺氧導(dǎo)致頭昏、耳鳴、失眠、記憶力下降等。肢端麻木：可由貧血并發(fā)的末梢神經(jīng)炎所致，多見于維生素B12缺乏性巨幼細(xì)胞貧血第3節(jié)貧血臨床表現(xiàn)

3、呼吸系統(tǒng)：多見于中度以上貧血表現(xiàn)為呼吸加快以及不同程度的呼吸困難

4、循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促，活動后明顯加重長期貧血，心臟超負(fù)荷工作且供血不足，會導(dǎo)致貧血性心臟病，此時不僅有心率變化，還可有心律失常、心臟結(jié)構(gòu)異常，甚至心功能不全。第3節(jié)貧血臨床表現(xiàn)

5、消化系統(tǒng)：胃黏膜因缺氧引起消化液分泌減少和胃腸功能紊亂表現(xiàn)為食欲下降、厭食、惡心、腹脹、腹瀉、口腔炎癥第3節(jié)貧血臨床表現(xiàn)

6、泌尿生殖系統(tǒng)：腎臟和生殖系統(tǒng)缺氧多尿、尿比重低、輕度蛋白尿和腎功能障礙男性性功能減退、女性月經(jīng)失調(diào)第3節(jié)貧血

臨床表現(xiàn)

7、內(nèi)分泌系統(tǒng)：孕婦分娩時，因大出血，貧血可導(dǎo)致垂體缺血功能減退長期貧血會影響甲狀腺、性腺、腎上腺、胰腺的功能，改變紅細(xì)胞生成素和胃腸激素的分泌治療貧血的某些藥物本身就是外源性激素，若長期應(yīng)用，引起內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂第3節(jié)貧血實驗室檢查

1、血常規(guī)：確定有無貧血，貧血是否伴白細(xì)胞或血小板數(shù)量的變化。血紅蛋白測定為貧血嚴(yán)重程度的判定提供依據(jù)，MCV、MCHC。2、血涂片：觀察血細(xì)胞的數(shù)量及形態(tài)3、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)：間接反映骨髓紅系增生（或?qū)ω氀拇鷥?情況第3節(jié)貧血4、骨髓檢查：包括骨髓細(xì)胞涂片分類和骨髓活檢反映骨髓細(xì)胞的增生程度、細(xì)胞成分和形態(tài)變化，骨髓造血組織結(jié)構(gòu)、增生程度。造血功能高低及造血組織是否出現(xiàn)腫瘤性改變，是否有壞死、纖維化，髓外腫瘤浸潤等。5、其他病因檢查：消化道內(nèi)鏡、婦科檢查、染色體、免疫分型實驗室檢查

第3節(jié)貧血治療要點1、對癥治療：重度貧血患者、老年的貧血患者應(yīng)輸紅細(xì)胞；急性大量失血患者應(yīng)及時輸血，迅速恢復(fù)血容量；對貧血合并感染者，應(yīng)酌情予抗感染治療。第3節(jié)貧血治療要點1、對癥治療：根據(jù)出血機制的不同采取不同的止血治療重度血小板減少應(yīng)輸血小板肝功能異常應(yīng)補充肝源性凝血因子消化性潰瘍應(yīng)予制酸、抗菌和保護胃粘膜治療彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)糾正凝血機制障礙第3節(jié)貧血2、對因治療

溶血性貧血采用糖皮質(zhì)激素或脾切除術(shù)；遺傳性球形細(xì)胞增多癥脾切除有肯定療效；造血干細(xì)胞質(zhì)異常性貧血采用干細(xì)胞移植；再生障礙性貧血采用抗淋巴（胸腺）細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢素及造血正調(diào)控因子；免疫相關(guān)性貧血采用免疫抑制劑第3節(jié)貧血護理診斷1、活動無耐力：與貧血導(dǎo)致機體組織缺氧有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與各種原因?qū)е略煅镔|(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)。第3節(jié)貧血護理措施

1、活動無耐力（1）休息和活動：減少機體耗氧量（2）給氧：改善組織缺氧癥狀2、營養(yǎng)失調(diào)（1）飲食護理：加強營養(yǎng)以改善全身狀況（2）輸血或成分輸血的護理：遵醫(yī)囑輸血或濃縮紅細(xì)胞，減少貧血和緩解機體癥狀3、預(yù)防感染

第3節(jié)貧血IrondeficiencyanemiaIDA二、缺鐵性貧血第3節(jié)貧血定義發(fā)病率鐵代謝缺鐵性貧血（IDA）一、疾病概述第3節(jié)貧血疾病概述男性10%40%孕婦兒童60%女性20%一、發(fā)病率第3節(jié)貧血疾病概述育齡婦女和生長發(fā)育期的兒童發(fā)病率較高

上海地區(qū)IDA發(fā)生率：

6月－2歲75%－82%

孕婦66.7%

育齡婦女43.3%第3節(jié)貧血疾病概述

二、定義

IDA是體內(nèi)用來制造血紅蛋白的貯存鐵缺乏，使血紅蛋白合成量減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。

第3節(jié)貧血疾病概述？1、IDA屬于什么類型的貧血？因為造血原料不足或利用障礙而導(dǎo)致的缺血第3節(jié)貧血疾病概述

一、定義

貯存鐵↓Hb↓第3節(jié)貧血疾病概述？2、為什么貯存鐵的缺乏會導(dǎo)致Hb下降？因為鐵是合成Hb的重要原料第3節(jié)貧血疾病概述

一、定義

貯存鐵↓Hb↓小細(xì)胞低色素性貧血第3節(jié)貧血疾病概述？3、為什么是小細(xì)胞低色素性貧血？因為缺鐵性貧血，MCV（紅細(xì)胞平均體積）<80，MCHC（紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度）<32第3節(jié)貧血血紅蛋白是紅細(xì)胞內(nèi)的主要蛋白質(zhì)血紅蛋白減少紅細(xì)胞胞漿減少顏色變淡小細(xì)胞低色素性貧血3、為什么是小細(xì)胞低色素性貧血？第3節(jié)貧血疾病概述？4、什么叫做貯存鐵呢？第3節(jié)貧血1.鐵分布

男性50－55mg/kg

女性35－40mg/kg

功能狀態(tài)鐵：①血紅蛋白鐵（占67%）②肌紅蛋白鐵（占15%）③酶中的鐵

貯存鐵：①鐵蛋白②含鐵血黃素

第3節(jié)貧血

鐵的來源內(nèi)源性鐵：主要來源，體內(nèi)衰老紅細(xì)胞被破壞后釋放的鐵外源性鐵：食物平均每天攝入鐵1－2mg

肝臟、動物血、紫菜等食物含鐵量較豐富谷類、蔬果中含鐵較低乳類如牛奶等含鐵最低第3節(jié)貧血補鐵第3節(jié)貧血

鐵的吸收

二價鐵容易被吸收吸收部位：十二指腸及空腸上端影響鐵吸收因素：①Fe3+需還原成Fe2+才易被吸收②胃酸、VitC利于鐵的吸收（使Fe3+還原成Fe2+

）③腸黏膜：體內(nèi)鐵貯存量少則吸收↑

第3節(jié)貧血Fe2+

血液

Fe3+

轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合體（血清鐵）

（胞飲）

Fe2+鐵的代謝HB銅藍(lán)蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白第3節(jié)貧血鐵儲存、排泄多余的鐵主要以鐵蛋白和含鐵血黃素形式儲存在肝、脾、骨髓、腸黏膜中鐵排泄：平均每天排鐵不超過1mg，與吸收量保持平衡主要由膽汁或經(jīng)糞便排出，育齡婦女主要經(jīng)過月經(jīng)、妊娠、哺乳而丟失第3節(jié)貧血IDA病因需鐵量↑而鐵攝入不足嬰幼兒、青少年、孕婦、哺乳期鐵吸收障礙

1、胃次全切除（胃酸少）

2、慢性腹瀉：胃蠕動快→食物在十二指腸、空腸停留時間短鐵丟失過多：慢性失血

第3節(jié)貧血發(fā)病機制缺鐵→Hb合成↓→小細(xì)胞低色素性貧血缺鐵→含鐵酶的活性↓→精神異常、免疫、智力↓缺鐵→粘膜病變、外胚葉組織營養(yǎng)障礙第3節(jié)貧血臨床表現(xiàn)

一、原發(fā)病表現(xiàn)婦女月經(jīng)過多消化性潰瘍及痔瘡導(dǎo)致的黑便、血便腸道寄生蟲感染導(dǎo)致的腹痛或大便性狀的改變腫瘤性疾病導(dǎo)致的消瘦第3節(jié)貧血

一般貧血表現(xiàn)面色蒼白乏力、頭暈心悸、耳鳴臨床表現(xiàn)第3節(jié)貧血臨床表現(xiàn)三、神經(jīng)、精神系統(tǒng)：異食癖：生米、泥土、石子過度興奮、好動、難以集中注意力，兒童多見。小兒嚴(yán)重者出現(xiàn)智能發(fā)育障礙1/3末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)痛

第3節(jié)貧血????????第3節(jié)貧血臨床表現(xiàn)

四、組織缺鐵表現(xiàn)：皮膚：干燥、萎縮、無光澤黏膜：口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮，嚴(yán)重者吞咽困難（又稱“P-V綜合癥”）毛發(fā)：干枯易脫落指甲：扁平、不光整、輕薄易裂，甚至反甲第3節(jié)貧血口角炎舌炎第3節(jié)貧血反甲第3節(jié)貧血1、血象：小細(xì)胞低色素貧血—→中央淡染區(qū)擴大2、鐵代謝檢查：血清鐵蛋白<12ug/L（首選，早期診斷儲存鐵缺乏的指標(biāo)），血清鐵減少、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，總鐵結(jié)力升高3、骨髓像：增生活躍，以紅系增生為主，呈“核老質(zhì)幼”4、游離原卟啉升高—→可直接診斷實驗室檢查第3節(jié)貧血三、治療要點病因治療：積極治療原發(fā)病補鐵治療：口服補鐵（首選）、注射補鐵中醫(yī)治療：輔助性治療陳皮、黃芪、茯苓、大棗等，益氣補血第3節(jié)貧血遵醫(yī)囑給予鐵劑鐵劑是治療本病的特效藥二價鐵鐵劑治療中有這么幾個問題：①補鐵途徑：口服、注射②療效觀察：有效：1周左右網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，2周內(nèi)Hb↑，約1~2個月恢復(fù)正常，恢復(fù)正常之后，仍然服用鐵劑3~6個月。第3節(jié)貧血鐵劑無機鐵—硫酸亞鐵0.3g，tid有機鐵—①右旋糖酐鐵50mg，tid

②葡萄糖酸亞鐵③山梨醇鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵

第3節(jié)貧血

病人，女，36歲。痔瘡多年。頭暈、乏力多年。檢查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，皮膚、粘膜蒼白，發(fā)毛稀疏無光。指端蒼白，指甲脆裂呈反甲狀。實驗室檢查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性。血清鐵6.5μmol/L，骨髓檢查：紅系增生活躍，骨髓鐵染色陰性。

病例分析第3節(jié)貧血思考：

1.該病人是哪種貧血？

2.該如何護理？病例分析第3節(jié)貧血

病人，女，36歲。痔瘡多年。頭暈、乏力多年。檢查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，皮膚、粘膜蒼白，發(fā)毛稀疏無光。指端蒼白，指甲脆裂呈反甲狀。實驗室檢查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性。血清鐵6.5μmol/L，骨髓檢查：紅系增生活躍，骨髓鐵染色陰性。

病例分析第3節(jié)貧血護理評估實施評價診斷計劃第3節(jié)貧血（一）護理評估病史身體狀況心理狀態(tài)實驗室檢查第3節(jié)貧血（一）護理評估

鐵丟失過多鐵吸收不良需鐵量增加而攝入不足病史第3節(jié)貧血病史1、鐵丟失過多慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見和

最重要的病因月經(jīng)過多、鉤蟲病、痔出血、慢性腫瘤、消化道潰瘍出血第3節(jié)貧血病史2、需鐵量增加而攝入不足兒童、妊娠和哺乳期的婦女鐵需求增多育齡期婦女、兒童患缺鐵性貧血的主要原因鐵攝入不足：食物缺鐵、嬰幼兒輔食添加不足、青少年偏食第3節(jié)貧血病史3、鐵吸收不良搭配不合主要在十二指腸及空場上段吸收小腸粘膜病變、腸道功能紊亂胃酸缺乏：胃大部切除術(shù)、萎縮性胃炎第3節(jié)貧血（一）護理評估原發(fā)病表現(xiàn)身體狀況一般貧血表現(xiàn)非造血系統(tǒng)表現(xiàn)第3節(jié)貧血IDA:RBC呈小細(xì)胞低色素RBCs：體積減小，中央淡染區(qū)擴大第3節(jié)貧血實驗室檢查3.鐵代謝檢查：血清鐵蛋白血清鐵血清總鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度第3節(jié)貧血（二）護理診斷2活動無耐力：與全身組織缺血、缺氧有關(guān)3潛在并發(fā)癥：鐵劑治療的不良反應(yīng)4知識缺乏：缺乏有關(guān)人體營養(yǎng)需要的知識1營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與鐵缺乏有關(guān)第3節(jié)貧血

（三）護理計劃護理目標(biāo)病人能敘述發(fā)病原因，糾正不良的飲食習(xí)慣能選擇含鐵豐富的食物，合理搭配飲食倦怠無力減輕，活動耐力增強遵醫(yī)囑正確補鐵，不發(fā)生鐵劑治療的不良反應(yīng)第3節(jié)貧血（四）護理實施護理措施飲食護理休息及觀察健康教育用藥護理第3節(jié)貧血飲食護理糾正不良的飲食習(xí)慣，不挑食、偏食多進食含鐵豐富的食物,如注意飲食的合理搭配，促進鐵的吸收肝臟、動物血、紫菜、蛋黃、海帶、香菇、木耳口腔炎、舌炎患者避免刺激性食物第3節(jié)貧血飲食護理促進鐵的吸收：維生素C影響鐵的吸收：牛奶、咖啡、茶第3節(jié)貧血休息及病情觀察（補充）注意休息，適量活動給氧：貧血伴心悸氣促時應(yīng)給予吸氧觀察病情：面色、皮膚、粘膜自覺癥狀有無減輕實驗室檢查

判斷治療效果第3節(jié)貧血用藥護理口服鐵劑的護理注射鐵劑的護理鐵中毒的預(yù)防及護理第3節(jié)貧血口服鐵劑的護理

口服：首選注意事項：刺激胃腸道：餐中餐后服藥、小劑量開始加強鐵吸收的因素，影響和抑制鐵吸收的因素液體鐵劑染黑牙齒，用吸管或者注射器服藥后大便會變黑，告知病人消除顧慮遵醫(yī)囑按劑量、按療程服藥，定期復(fù)查第3節(jié)貧血口服鐵劑P449療效觀察:①口服鐵劑一周后，網(wǎng)織紅↑，10天左右達(dá)到高峰②Hb：2周左右↑二個月左右可達(dá)正常

③Hb達(dá)正常后再服鐵劑1個月，維持3~6個月第3節(jié)貧血注射鐵劑的護理適應(yīng)癥：不能耐受口服鐵劑失血過快胃腸道不能吸收第3節(jié)貧血注射鐵劑的護理

注意事項：防止過敏反應(yīng)：首次注射0.5ml，1h后若無異常，給予足量治療，備好腎上腺素。防止硬結(jié)形成：注射深部肌肉、經(jīng)常更換注射部位，注射速度要慢，必要時局部于熱敷。避免皮膚染色：不在皮膚暴露部位注射；采用“Z”型注射法或者空氣注射法；抽取藥液入空針后，更換另一針頭注射。第3節(jié)貧血“Z”型注射法(補充)注射前以左手食指、中指和無名指使待注射部位皮肌及皮下組織朝同一方向側(cè)移(皮膚側(cè)移1-2cm左右)繃緊固定局部皮膚，維持到拔針后迅速松開，此時側(cè)移的皮膚和皮組織位置復(fù)原，原先垂直的針刺通道即變成Z型。常規(guī)注射法在注射后留下垂直針道，若患者注射部位局部組織疏松，容易發(fā)生藥液外溢。

第3節(jié)貧血空氣注射法（補充）方法是用注射器抽吸適量的藥液后，再吸入

0.2-0.3ML的空氣。注射時，氣泡在上，當(dāng)全部藥液注入后，再注入空氣。該方法可使針頭部位的藥液全部進入肌肉組織內(nèi)，并可防止拔除針頭時，藥液滲入皮下組織。

第3節(jié)貧血

鐵中毒的預(yù)防及護理（補充）

急性鐵中毒：多發(fā)生在兒童常因誤服或者超量服用鐵劑引起表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血、休克等，嚴(yán)重者可至昏迷、驚厥等，甚至死亡第3節(jié)貧血

鐵中毒的預(yù)防及護理

慢性鐵中毒：多發(fā)生在45歲以上的中老年人群慢性中毒癥狀：肝硬化、骨質(zhì)疏松、皮膚呈棕黑色或者灰暗、胰島素分泌減少而導(dǎo)致糖尿病注意事項：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥注射鐵劑時注意用鐵總量第3節(jié)貧血注射鐵劑藥物：右旋糖酐鐵方法：0.5ml試驗，50mg，第1天；之后100mg

補鐵總量=（150-患者Hb量）×0.33×患者體重（kg）第3節(jié)貧血86缺鐵性貧血主要是貯存鐵缺乏，以小細(xì)胞低色素性貧血為特點。是貧血中最常見的一種。慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見和最重要的病因。臨床表現(xiàn)有貧血的共有表現(xiàn)、本病特征性表現(xiàn)、精神行為表現(xiàn)等。骨髓鐵染色陰性，鐵代謝生化檢查異常。病因治療是根治缺鐵性貧血的關(guān)鍵。補充鐵劑主要通過飲食、口服鐵劑、注射鐵劑進行。護理特色是飲食護理、用藥護理。課堂小結(jié)第3節(jié)貧血三、巨幼細(xì)胞貧血MegaloblasticanemiaMA第3節(jié)貧血巨幼紅細(xì)胞貧血病因：缺乏Vb12和葉酸（我國主要的貧血原因）臨床表現(xiàn)：1、面色發(fā)黃(小兒)；2、口角炎、舌炎；3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體麻木實驗室檢查：1.血象：MCV>100；2.骨髓：核幼質(zhì)老治療：補充葉酸、V12第3節(jié)貧血三、再生障礙性貧血aplasticanemiaAA第3節(jié)貧血第3節(jié)貧血概念簡稱再障，縮寫為AA由多種原因?qū)е略煅杉?xì)胞的數(shù)量減少、功能障礙所引起的一類貧血可發(fā)生于各個年齡段，以老年人發(fā)病率較高

第3節(jié)貧血

造血干細(xì)胞

原始白細(xì)胞原始紅細(xì)胞原始巨核細(xì)胞

早幼白細(xì)胞中幼白細(xì)胞晚幼白細(xì)胞

成熟白細(xì)胞成熟紅細(xì)胞成熟血小板第3節(jié)貧血概念主要表現(xiàn)：

全血細(xì)胞減少進行性貧血出血感染第3節(jié)貧血病因

（1）化學(xué)因素：藥物：氯霉素、保泰松最常見的發(fā)病因素化學(xué)毒物：苯及其衍化物（2）物理因素：各種電離輻射（3）生物因素：風(fēng)疹病毒、流感病毒

肝炎病毒病毒性肝炎相關(guān)性再障（4）其他因素：長期的貧血、慢性腎衰竭第3節(jié)貧血發(fā)病機制1．造血干細(xì)胞缺乏（“種子”學(xué)說）2．造血微環(huán)境受損（“土壤”學(xué)說）3．免疫異常損傷造血干細(xì)胞（“蟲子”學(xué)說）

第3節(jié)貧血發(fā)病機制造血干細(xì)胞（種子）缺陷造血干細(xì)胞質(zhì)和量的異常。各種致病因素導(dǎo)致造血干細(xì)胞破壞。再障病人的造血干細(xì)胞在正常的骨髓基質(zhì)上無法正常增殖或增殖能力明顯降低。需通過造血干細(xì)胞移植來恢復(fù)其功能。第3節(jié)貧血發(fā)病機制造血微環(huán)境（土壤）異常造血微環(huán)境主要指造血組織中支持造血的結(jié)構(gòu)成分，主要有基質(zhì)細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子組成。部分再障病人的基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)均生長不良，其所分泌的細(xì)胞因子與正常人有差異。骨髓活檢顯示有出血、毛細(xì)血管壞死、靜脈竇水腫、骨髓脂肪化。第3節(jié)貧血發(fā)病機制免疫（蟲子）異常外周血及骨髓的淋巴細(xì)胞比例高異常的T細(xì)胞通過免疫介導(dǎo)反應(yīng)直接抑制骨髓細(xì)胞的生長異常的T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子明顯增多，抑制造血干細(xì)胞的造血多數(shù)AA用免疫治療有效第3節(jié)貧血臨床表現(xiàn)

（一）重型（SAA）起病急，發(fā)展快，病情重早期表現(xiàn)：出血與感染，進行性貧血常見嚴(yán)重的皮膚、粘膜出血，內(nèi)臟出血常見，多數(shù)病例有眼底出血，約1/2可發(fā)生顱內(nèi)出血多種病原菌可導(dǎo)致感染，感染不易控制。第3節(jié)貧血臨床表現(xiàn)

（二）非重型（NSAA）起病緩慢，病程長，病情較輕以貧血為主要表現(xiàn)，感染、出血較輕以皮膚出血點多見，常伴上呼吸道感染病情可緩解或治愈，預(yù)后相對較好出血+貧血+感染+無肝、脾、淋巴結(jié)腫大第3節(jié)貧血項目SAANSAA起病

急、重

緩出血、感染

嚴(yán)重

輕體表出血

多

少中性粒細(xì)胞

<0.5×109/L

>0.5×109/L血小板

<20×109/L

>20×109/L

網(wǎng)織紅細(xì)胞

<15×109/L

>15×109/L骨髓象

增生極度減低增生減低/局部增生病程、預(yù)后

病程短預(yù)后差

病程長、預(yù)后較好區(qū)別第3節(jié)貧血實驗室及其他檢查1、血象全血細(xì)胞減少，正細(xì)胞正色素性貧血2、骨髓象—確診的主要依據(jù)

重性型：骨髓增生低下或極度低下粒、紅兩系及巨核細(xì)胞減少

第3節(jié)貧血（一）支持治療1、預(yù)防和控制感染：飲食和環(huán)境衛(wèi)生，注意消毒隔離重型再障保護性隔離杜絕各類危險因素（損傷骨髓及血小板功能藥物）抗生素：①感染菌不明者，選用廣譜抗菌素②細(xì)菌明確者選用敏感的抗菌素③發(fā)生霉菌感染者用抗霉菌治療治療要點

第3節(jié)貧血（一）支持治療2、糾正貧血：重型再障或重度貧血（Hb<60g/L）可輸血(濃縮RBC)3、避免出血：防止外傷及劇烈活動用藥：①促凝血藥，如止血敏②子宮出血可肌注丙酸睪酮③嚴(yán)重出血者可輸濃縮血小板治療要點

第3節(jié)貧血治療要點

（二）針對發(fā)病機制：1、免疫抑制劑馬抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）環(huán)孢素—全部再障

副作用：超敏反應(yīng)、血清病、出血加重重型再障重型再障標(biāo)準(zhǔn)療法之一第3節(jié)貧血治療要點2、促進造血治療①雄激素-非重型再障常用藥司坦唑醇（康力龍），口服丙酸睪酮，肌內(nèi)注射副作用：男性化作用，長期用肝功能損害、膽紅素增多、轉(zhuǎn)氨酶增加，水鈉潴留第3節(jié)貧血治療要點2、促進造血的治療②造血細(xì)胞因子-重型再障粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）紅細(xì)胞生成素（EPO）（三）造血干細(xì)胞移植

適應(yīng)癥:<40歲，無感染及其他并發(fā)癥，有合適供體的SAA第3節(jié)貧血護理評估實施

評價

診斷計劃

第3節(jié)貧血護理評估病史身體評估實驗室及其他檢查第3節(jié)貧血護理評估1、病史評估2、身體評估

評估貧血程度；體檢有無發(fā)熱牙齦、鼻、粘膜、皮膚出血血尿，血便，陰道出血有無出現(xiàn)藥物副作用等第3節(jié)貧血護理評估3、實驗室檢查

全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值降低

急性型：骨髓增生低下或極度低下造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增多

慢性型：骨髓增生不良巨核細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增多4、心理社會評估第3節(jié)貧血護理診斷

1、活動無耐力

與貧血有關(guān)2、有感染的危險

與粒細(xì)胞減少有關(guān)3、有損傷的危險：出血與血小板減少有關(guān)第3節(jié)貧血護理診斷

4、自我形象紊亂

與雄激素引起的不良反應(yīng)有關(guān)5、預(yù)感性悲哀

與治療效果差、反復(fù)住院有關(guān)6、知識缺乏

缺乏再障治療及預(yù)防感染和出血的知識第3節(jié)貧血護理目標(biāo)1、病人能耐受一般活動，生活自理2、能說出預(yù)防感染的重要性，積極配合治療和護理，不發(fā)生感染3、能采取正確、有效的預(yù)防措施，減少或避免加重出血，無顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。第3節(jié)貧血護理措施

1、活動無耐力（1）注意觀察病情變化（2）指導(dǎo)休息與營養(yǎng)：根據(jù)病情制定活動計劃，臥床休息，高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食（3）吸氧（4）遵醫(yī)囑輸血

第3節(jié)貧血護理措施2.有感染的危險（1）病情監(jiān)測：密切觀察病人體溫（2）預(yù)防感染(補充)（3）加強營養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量、富含維生素的清淡食物（4）治療配合：遵醫(yī)囑用藥第3節(jié)貧血護理措施預(yù)防感染呼吸道口腔肛周皮膚第3節(jié)貧血護理措施呼吸道保持室內(nèi)空氣清新、物品清潔秋冬季節(jié)要注意保暖，防止受涼限制探視人數(shù)及次數(shù)，避免到人群聚集的地方或與上呼吸道感染的病人接觸嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作粒細(xì)胞絕對值≦0.5ml×109ml/L，應(yīng)給予保護性隔離第3節(jié)貧血護理措施加強口腔護理督促病人養(yǎng)成進餐前后、睡前、晨起用生理鹽水、氯己定、口靈或朵貝液交替漱口的習(xí)慣若已發(fā)生口腔潰瘍，可增加漱口次數(shù)，局部使用

維生素E或潰瘍膜等涂敷若并發(fā)真菌感染，宜加用碳酸氫鈉含漱口腔第3節(jié)貧血護理措施皮膚保持皮膚清潔、干燥，勤沐浴、更衣和更換床上用品勤剪指甲，避免抓傷皮膚肌內(nèi)、靜脈內(nèi)等各種損傷性穿刺時，局部要嚴(yán)格消毒女病人尤其要注意會陰部的清潔衛(wèi)生，適當(dāng)增加局部皮膚的清洗第3節(jié)貧血護理措施睡前、便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15～20min標(biāo)準(zhǔn)療法之一保持大便通暢，避免用力排便而誘發(fā)肛裂，增加局部感染的幾率肛周第3節(jié)貧血護理措施3、出血（復(fù)習(xí)）（1）病情觀察（2）臥床休息，防止身體受傷（3）皮膚出血預(yù)防：避免皮膚摩擦受壓（4）預(yù)防口腔、牙齦、鼻腔出血：保持口腔清潔、濕潤，禁止使用牙簽、牙刷保持鼻濕潤第3節(jié)貧血護理措施（5）關(guān)節(jié)腔、深部組織出血的預(yù)防護理減少活動，避免負(fù)重、創(chuàng)傷性運動一旦出血立即制動，臥床抬高患肢（6）內(nèi)臟出血：小量出血可進溫涼食物大量出血禁食建立靜脈輸液通道，做好輸血準(zhǔn)備第3節(jié)貧血護理措施（7）眼底及顱內(nèi)出血

眼底出血：盡量少活動，勿揉眼睛

顱內(nèi)出血：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧，靜滴甘露醇，觀察生命體征。（8）輸血和成分輸血的護理遵醫(yī)囑輸新鮮全血、濃縮血小板懸液、新鮮血漿等，觀察有無輸血反應(yīng)。第3節(jié)貧血護理措施4、用藥護理（補充）：免疫抑制劑（1）應(yīng)用ATG和ALG治療前需做過敏試驗；用藥過程、中用糖皮質(zhì)激素防治過敏反應(yīng)（2）用環(huán)孢素時定期檢查肝、腎功能，觀察有無牙齦增生及消化道反應(yīng)（3）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時，密切觀察有無誘發(fā)或加重感染，有無血壓上升，有無上腹痛及黑便等第3節(jié)貧血護理措施4、用藥護理：雄激素（1）不良反應(yīng)有男性化作用，如痤瘡、毛發(fā)增多，女病人停經(jīng)或男性化等，用藥前向病人說明以消除顧慮（2）丙酸睪酮為油劑，不易吸收，注射部位?？尚纬捎矇K，故需深部緩慢分層肌內(nèi)注射，并注意輪換注射部位第3節(jié)貧血護理措施4、用藥護理：雄激素（3）定期檢測血紅蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)，通常藥物治療1個月左右網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，接著血紅蛋白升高，經(jīng)3個月后紅細(xì)胞開始上升，而血小板上升需要較長時間。第3節(jié)貧血護理措施4、用藥護理：造血生長因子（1）用藥前應(yīng)做過敏試驗（2）用藥期