第7章 護(hù)理程序課件

第7章護(hù)理程序第7章護(hù)理程序(2)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握護(hù)理程序的概念、步驟、患者資料的收集與整理掌握護(hù)理診斷的概念、組成熟悉護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)了解護(hù)理程序的發(fā)展史第7章護(hù)理程序(2)第1節(jié)護(hù)理程序的概述（一）護(hù)理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)2、護(hù)理程序第7章護(hù)理程序(2)護(hù)理程序(nursingprocess)：是以促進(jìn)和恢復(fù)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理步驟或行動(dòng)，是一種系統(tǒng)地解決問(wèn)題的方法。護(hù)理程序包括五個(gè)步驟：評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。第7章護(hù)理程序(2)

圖7-1護(hù)理程序各步驟關(guān)系圖評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)第7章護(hù)理程序(2)1955年（LydiaHall):首先提出“護(hù)理是按程序進(jìn)行的工作”；1960年前后(Johnson和Orlando):三步驟護(hù)理程序；1967年（Yura和Walsh)：四步驟護(hù)理程序；1973年（NANDA):五步驟護(hù)理程序

（二）護(hù)理程序的發(fā)展歷史（了解）評(píng)估—計(jì)劃—評(píng)價(jià)評(píng)估—計(jì)劃—實(shí)施—評(píng)價(jià)評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)第7章護(hù)理程序(2)三、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)一般系統(tǒng)論人類基本需要層次論壓力與適應(yīng)理論溝通理論第7章護(hù)理程序(2)一般系統(tǒng)理論是護(hù)理程序的基本結(jié)構(gòu)框架圖7-2護(hù)理程序系統(tǒng)示意圖經(jīng)護(hù)理后病人的健康狀態(tài)

反饋

評(píng)估

評(píng)價(jià)

輸入

護(hù)理系統(tǒng)

輸出病人健康狀態(tài)、護(hù)理人員狀況、醫(yī)療設(shè)施條件等

反饋病人已達(dá)健康目標(biāo)，停止護(hù)理程序病人未達(dá)到健康目標(biāo)，修訂計(jì)劃，繼續(xù)護(hù)理程序診斷、計(jì)劃、實(shí)施第7章護(hù)理程序(2)第2節(jié)護(hù)理程序的步驟李某，80歲，患肺源性心臟病13年，此次因受涼引發(fā)肺炎而住院接受治療。護(hù)理體檢：體溫39.6℃，脈搏108次/分，呼吸26次/分，血壓148/102mmHg；病人面色潮紅，觸摸發(fā)熱，神志清楚，主訴疲乏、無(wú)力、頭痛、頭暈，病人極度煩躁，痰液粘稠不易咳出，口腔內(nèi)有一0.5cm大小潰瘍，生活不能自理。問(wèn)題思考：

1．根據(jù)上述資料，針對(duì)病人存在的健康問(wèn)題列出4～5個(gè)護(hù)理診斷，并排列優(yōu)先順序。

2．就其中一項(xiàng)護(hù)理診斷制定護(hù)理措施，并以PIO格式記錄。

案例7-1：第7章護(hù)理程序(2)

護(hù)理程序由護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施和護(hù)理評(píng)價(jià)五個(gè)基本步驟組成（圖7-3）。它是一個(gè)持續(xù)循環(huán)的過(guò)程，各步驟之間相互關(guān)聯(lián)，具有交叉運(yùn)用的特性。第7章護(hù)理程序(2)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理程序

1.收集資料1.確定護(hù)理診斷1.排列護(hù)理診斷的順序1.實(shí)施方法1.收集資料

2.整理分析資料2.制定護(hù)理目標(biāo)2.實(shí)施步驟2.與護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行

3.記錄資料3.制定護(hù)理措施比較并做出判斷

4.書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃3.修訂護(hù)理計(jì)劃圖7-3護(hù)理程序的基本步驟第7章護(hù)理程序(2)定義:指有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、分析和記錄護(hù)理對(duì)象有關(guān)健康資料的過(guò)程。此步驟是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，在護(hù)理程序中很關(guān)鍵。一、護(hù)理評(píng)估第7章護(hù)理程序(2)

（一）收集資料

1．收集資料的目的（1）為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)。（2）為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。（3）為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。（4）為護(hù)理教學(xué)、科研積累資料。第7章護(hù)理程序(2)護(hù)理體檢一般資料心理社會(huì)方面資料的內(nèi)容Thisisaplaceholdertext.生活狀況及自理能力2．資料的內(nèi)容第7章護(hù)理程序(2)2．資料的內(nèi)容

（1）一般資料（2）生活狀況及自理程度（3）護(hù)理體檢（體格檢查）（4）心理社會(huì)方面

第7章護(hù)理程序(2)3．資料的來(lái)源（1）護(hù)理對(duì)象本人（主要來(lái)源）（2）與護(hù)理對(duì)象有關(guān)的人員（3）其他健康保健人員（4）病案記錄及各種檢查報(bào)告（5）有關(guān)文獻(xiàn)資料

第7章護(hù)理程序(2)服務(wù)對(duì)象家屬及重要影響人其他醫(yī)務(wù)人員病歷和記錄醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)資料的來(lái)源（一）收集資料第7章護(hù)理程序(2)4.資料的種類（1）主觀資料：多為護(hù)理對(duì)象的主觀感覺(jué)。（2）客觀資料：指通過(guò)觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查而獲得的資料。

第7章護(hù)理程序(2)

我胸口悶?！^暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋(píng)果味。解稀便每日2次，伴下腹脹痛?！獕?20/80mmhg我擔(dān)心病治不好舉例：

下列哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？

第7章護(hù)理程序(2)

腹脹、面色蒼白、

T：39℃、睡不好覺(jué)、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶第7章護(hù)理程序(2)5．收集資料的方法

（1）交談（2）觀察（3）護(hù)理體檢

（4）查閱

第7章護(hù)理程序(2)（二）整理分析資料

是指將所收集到的資料進(jìn)行分類、核實(shí)、篩選和分析的過(guò)程。

1、分類

2、核實(shí)

3、篩選

4、分析第7章護(hù)理程序(2)1．分類

（1）按馬斯洛（Maslow）的基本需要層次論分類（2）按戈登（GordonM）的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類（3）按北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）的護(hù)理診斷分類法Ⅱ分類：分為13個(gè)領(lǐng)域第7章護(hù)理程序(2)馬斯洛的基本需要層次示意圖愛(ài)與歸屬的需要自尊和被尊重的需要第7章護(hù)理程序(2)請(qǐng)判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對(duì)環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見(jiàn)人;擔(dān)心住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí);便秘;思念家人第7章護(hù)理程序(2)按Gordond11個(gè)功能性健康形態(tài)分：健康感知---健康管理形態(tài)營(yíng)養(yǎng)----代謝形態(tài)排泄形態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)形態(tài)睡眠---休息形態(tài)認(rèn)知---感知形態(tài)自我認(rèn)識(shí)—自我概念形態(tài)角色—關(guān)系形態(tài)性—生殖形態(tài)壓力—應(yīng)激耐受形態(tài)價(jià)值——信念形態(tài)第7章護(hù)理程序(2)2．核實(shí)對(duì)所收集資料中不清楚、有疑問(wèn)、不確定的資料進(jìn)行復(fù)查和確認(rèn)，補(bǔ)充新資料，以保證所收集資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，

3．篩選將所收集的全部資料進(jìn)行選擇，剔除對(duì)護(hù)理對(duì)象健康無(wú)意義或無(wú)關(guān)的部分，以便于將注意力集中到要解決的問(wèn)題。

4．分析通過(guò)分析資料可發(fā)現(xiàn)護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題，作出護(hù)理診斷。常用的分析方法如：與護(hù)理對(duì)象健康時(shí)狀態(tài)作比較；與正常值作比較；注意并預(yù)測(cè)潛在性問(wèn)題。第7章護(hù)理程序(2)記錄資料時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題：

1．及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀、全面、避免錯(cuò)別字。

2．主觀資料應(yīng)記錄病人的原話，并加上引號(hào)，如“我頭痛厲害，從沒(méi)像這么痛過(guò)”。

3．客觀資料應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，描述應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔、具體、確切。

4．盡量避免使用無(wú)法衡量的詞語(yǔ)，如：佳、尚可、增加、減少、正常、嚴(yán)重等。（三）記錄資料第7章護(hù)理程序(2)病人疼痛嚴(yán)重病人訴“我從沒(méi)有象現(xiàn)在這么疼過(guò)”大便正常大便每日一次，黃軟便，無(wú)需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩第7章護(hù)理程序(2)二、護(hù)理診斷護(hù)理診斷的概念護(hù)理診斷的分類護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷的陳述合作性問(wèn)題——潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

列出護(hù)理診斷是護(hù)理程序的第二步。是根據(jù)收集到的資料確定護(hù)理對(duì)象健康問(wèn)題的過(guò)程。第7章護(hù)理程序(2)（一）護(hù)理診斷的概念

北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）在1990年第9次會(huì)議上提出并通過(guò)的定義為：

護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題以及生命過(guò)程問(wèn)題的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。第7章護(hù)理程序(2)1．按字母順序排列法分類

2．按戈登（GordonM）的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類

3．按北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）的護(hù)理診斷分類法Ⅱ分類

（二）護(hù)理診斷的分類第7章護(hù)理程序(2)（三）護(hù)理診斷的組成1、名稱2、定義3、診斷依據(jù)4、相關(guān)因素第7章護(hù)理程序(2)1．名稱

是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康問(wèn)題的概括性描述。從對(duì)護(hù)理診斷名稱的判斷上，可以將護(hù)理診斷分為三類。（1）現(xiàn)存的護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象目前已經(jīng)出現(xiàn)的健康問(wèn)題的描述。（2）潛在的護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象可能出現(xiàn)的健康問(wèn)題的描述。此類護(hù)理診斷雖然目前尚未出現(xiàn)，但有發(fā)生的危險(xiǎn)因素存在。NANDA用“有……的危險(xiǎn)進(jìn)行描述。（3）健康的護(hù)理診斷：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有保持或進(jìn)一步加強(qiáng)健康水平潛能的描述。第7章護(hù)理程序(2)2、定義：

是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。如：名稱——口腔粘膜受損定義是口腔組織層的破壞狀態(tài)。第7章護(hù)理程序(2)3．診斷依據(jù)

是作出該護(hù)理診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，常常是病人所具有的一組癥狀、體征、危險(xiǎn)因素以及有關(guān)病史資料。（1）主要依據(jù)：指確立某一護(hù)理診斷時(shí)必須具備的依據(jù)。（2）次要依據(jù)：指確立某一護(hù)理診斷時(shí)可能具備的依據(jù)。第7章護(hù)理程序(2)4．相關(guān)因素是指影響個(gè)體健康狀況、致使出現(xiàn)健康問(wèn)題的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素。相關(guān)因素：

1、病理生理因素

2、治療因素

3、情境因素

4、年齡因素第7章護(hù)理程序(2)【護(hù)理診斷舉例】體溫過(guò)高：T39.8℃、P110次/分、R28次/分，皮膚潮紅、觸摸發(fā)熱，疲乏、無(wú)力、頭痛、頭暈：與肺部感染有關(guān)第7章護(hù)理程序(2)1．護(hù)理診斷的陳述方式（1）三部分陳述：即PSE公式

P—問(wèn)題（problem），即護(hù)理診斷的名稱

S—癥狀和體征（symptomsandsigns）

E—原因（etiology），即相關(guān)因素例如：口腔黏膜受損（P）：口腔黏膜破潰、疼痛（S）：與手術(shù)后禁食有關(guān)（E）。三部分陳述多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷

（四）護(hù)理診斷的陳述第7章護(hù)理程序(2)（1）問(wèn)題（P）這部分應(yīng)使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，所列診斷應(yīng)簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、規(guī)范。（2）相關(guān)因素的陳述，應(yīng)用“與……有關(guān)”來(lái)連接。但“知識(shí)缺乏”這個(gè)護(hù)理診斷例外，其陳述方式應(yīng)為“知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)”，如“知識(shí)缺乏：缺乏胰島素自我注射的知識(shí)”。

2．書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)第7章護(hù)理程序(2)（3）以收集的主、客觀資料為依據(jù)，一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)問(wèn)題。（4）所列護(hù)理診斷應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范疇內(nèi)能夠予以解決或部分解決的。（5）應(yīng)貫徹整體護(hù)理的原則，所列護(hù)理診斷應(yīng)包含護(hù)理對(duì)象生理、心理、社會(huì)等方面現(xiàn)存的和潛在的健康問(wèn)題。（6）在書(shū)寫(xiě)原因時(shí)，應(yīng)避免容易引起法律糾紛的陳述。（考點(diǎn)提示：護(hù)理診斷的概念、組成、陳述方式。）第7章護(hù)理程序(2)1．合作性問(wèn)題的概念

合作性問(wèn)題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是需要護(hù)士與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同處理才能解決的問(wèn)題。（五）合作性問(wèn)題──潛在并發(fā)癥第7章護(hù)理程序(2)2．合作性問(wèn)題的陳述方式合作性問(wèn)題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥（potentialcomplication）：××××”或簡(jiǎn)寫(xiě)為“PC：××××”。（五）合作性問(wèn)題──潛在并發(fā)癥第7章護(hù)理程序(2)3．與潛在的護(hù)理診斷的區(qū)別臨床上出現(xiàn)的并發(fā)癥很多，但并非所有的潛在并發(fā)癥都屬于合作性問(wèn)題，有些可以通過(guò)護(hù)理措施得以預(yù)防或處理的，則屬于護(hù)理診斷，只有那些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥才是合作性問(wèn)題。如因肌肉骨骼不能活動(dòng)可能導(dǎo)致的“有廢用綜合征的危險(xiǎn)”，可通過(guò)護(hù)理措施來(lái)預(yù)防或處理，屬于護(hù)理診斷；而對(duì)于術(shù)后患者切口可能出現(xiàn)的出血，僅通過(guò)護(hù)理措施是無(wú)法預(yù)防的，則屬于合作性問(wèn)題。

第7章護(hù)理程序(2)

（六）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別（見(jiàn)表7-1）第7章護(hù)理程序(2)比較項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)療診斷適用對(duì)象個(gè)人、家庭、社區(qū)個(gè)人診斷核心對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康對(duì)現(xiàn)存的病理生問(wèn)題以及生命過(guò)程問(wèn)題理變化的一種臨床的反應(yīng)的一種臨床判斷判斷側(cè)重點(diǎn)疾病的反應(yīng)疾病的本質(zhì)決策者護(hù)理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)數(shù)目可存在多個(gè)一種疾病只有一個(gè)變化情況隨護(hù)理對(duì)象反應(yīng)的變化而改變相對(duì)穩(wěn)定第7章護(hù)理程序(2)三、護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃（nursingplanning）是護(hù)理程序的第三步，是一個(gè)系統(tǒng)地?cái)M定護(hù)理方法的過(guò)程，即對(duì)解決護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題作出決策的過(guò)程。

第7章護(hù)理程序(2)計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的順序制定護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃第7章護(hù)理程序(2)（一）排列護(hù)理診斷的順序1．排序方法（1）按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問(wèn)題排序首優(yōu)問(wèn)題：威脅病人生命、需要立即去解決的問(wèn)題。中優(yōu)問(wèn)題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人身心極大的痛苦次優(yōu)問(wèn)題：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問(wèn)題第7章護(hù)理程序(2)

先將所確定的護(hù)理診斷（包括合作性問(wèn)題）分別歸入馬斯洛的五個(gè)需要層次中，然后根據(jù)層次由低到高列出護(hù)理診斷的先后順序。（2）按馬斯洛需要層次論排序第7章護(hù)理程序(2)（1）優(yōu)先解決危及護(hù)理對(duì)象生命的問(wèn)題。（2）按馬斯洛的需要層次理論，先解決低層次需要問(wèn)題，后解決高層次需要問(wèn)題，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整。（3）在與治療、護(hù)理原則無(wú)沖突的情況下，排序時(shí)應(yīng)考慮護(hù)理對(duì)象的需求，將其希望立即解決的問(wèn)題予以優(yōu)先考慮。（4）在排列首優(yōu)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)考慮潛在的護(hù)理診斷和合作性問(wèn)題。

2．排序原則第7章護(hù)理程序(2)

（二）制定護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理目標(biāo)是指護(hù)理人員期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后，功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺(jué)）的變化。是護(hù)理工作的方向，也是評(píng)價(jià)護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)。第7章護(hù)理程序(2)

（二）制定護(hù)理目標(biāo)1．護(hù)理目標(biāo)的陳述方式

主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語(yǔ)及時(shí)間狀語(yǔ)（評(píng)價(jià)時(shí)間）。第7章護(hù)理程序(2)第7章護(hù)理程序(2)例1：5天內(nèi)

患者

借助雙拐

行走

100米評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例2：2小時(shí)內(nèi)

患者

主訴

疼痛緩解評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)

第7章護(hù)理程序(2)（1）短期目標(biāo)：指在較短的時(shí)間內(nèi)（一般少于7天）能夠?qū)崿F(xiàn)的目標(biāo)。（2）長(zhǎng)期目標(biāo)：指在相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)（一般超過(guò)7天）才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。長(zhǎng)期目標(biāo)常需通過(guò)若干個(gè)短期目標(biāo)才能逐步實(shí)現(xiàn)。2．護(hù)理目標(biāo)的分類

第7章護(hù)理程序(2)（1）護(hù)理目標(biāo)應(yīng)針對(duì)護(hù)理診斷制定。但一個(gè)護(hù)理診斷可同時(shí)存在包括功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺(jué)）方面的多個(gè)目標(biāo)。（2）護(hù)理目標(biāo)的主語(yǔ)一定是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的一部分，而不能是護(hù)士。（3）護(hù)理目標(biāo)應(yīng)在護(hù)理范疇內(nèi)，通過(guò)護(hù)理措施可以達(dá)到。（4）護(hù)理目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，在病人能力可及的范圍內(nèi)。

3．制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng)第7章護(hù)理程序(2)如：護(hù)理診斷“便秘：與痔瘡導(dǎo)致排便疼痛有關(guān)”的目標(biāo)為：①2天內(nèi)患者能夠說(shuō)出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素；②3天內(nèi)患者學(xué)會(huì)排便時(shí)減輕疼痛的方法；③4天內(nèi)患者主訴排便時(shí)疼痛減輕；④6天內(nèi)患者能每1～2天排便1次。

3．制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng)第7章護(hù)理程序(2)（5）一個(gè)護(hù)理目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞，否則難以評(píng)價(jià)。（6）護(hù)理目標(biāo)所描述的行為標(biāo)準(zhǔn)必須具體，可觀察、可測(cè)量，避免使用含糊、不明確的詞句。（7）為了保證目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，應(yīng)讓護(hù)理對(duì)象參與目標(biāo)的制定，尤其是一些與自尊、家庭和溝通有關(guān)的問(wèn)題（8）關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)，可以這樣敘述：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理。第7章護(hù)理程序(2)

（三）制定護(hù)理措施

1．護(hù)理措施的類型目前常用的是按措施的性質(zhì)分類，即分為3類。（1）獨(dú)立性護(hù)理措施：指護(hù)士能夠獨(dú)立提出和完成的護(hù)理活動(dòng)。（2）依賴性護(hù)理措施：指護(hù)士遵照醫(yī)囑實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)。（3）合作性護(hù)理措施：指護(hù)士與其他健康保健人員商議制定和完成的護(hù)理活動(dòng)。

第7章護(hù)理程序(2)

主要包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情的監(jiān)測(cè)和觀察、檢查及手術(shù)前后護(hù)理、執(zhí)行醫(yī)囑、癥狀護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育等。2．護(hù)理措施的內(nèi)容

第7章護(hù)理程序(2)3．制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)（1）護(hù)理措施應(yīng)針對(duì)護(hù)理目標(biāo)制定。（2）護(hù)理措施應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相一致。（3）護(hù)理措施應(yīng)切實(shí)可行。（4）護(hù)理措施應(yīng)明確、具體、全面，有指導(dǎo)性和可操作性。（5）應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與護(hù)理措施的制定，有助于理解護(hù)理措施的意義及功能，主動(dòng)地配合護(hù)理活動(dòng)的實(shí)施。（6）護(hù)理措施應(yīng)以科學(xué)的理論為依據(jù)。第7章護(hù)理程序(2)

（四）書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃

書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃即護(hù)理計(jì)劃成文，是指將護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等以表格的形式記錄下來(lái)。護(hù)理計(jì)劃在病人入院時(shí)開(kāi)始書(shū)寫(xiě)，并隨著病人健康問(wèn)題的改變而不斷修定，其記錄格式各醫(yī)院不盡相同

（考點(diǎn)提示：排列護(hù)理診斷的順序、制定護(hù)理目標(biāo)、制定護(hù)理措施。）第7章護(hù)理程序(2)四、護(hù)理實(shí)施

護(hù)理實(shí)施（nursingimplementation）是護(hù)理程序的第四步，是落實(shí)護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過(guò)程。第7章護(hù)理程序(2)四、護(hù)理實(shí)施（一）實(shí)施方法

1．分管護(hù)士直接提供護(hù)理

2．與其他醫(yī)護(hù)人員合作

3．教育護(hù)理對(duì)象及家屬共同參與護(hù)理活動(dòng)第7章護(hù)理程序(2)1．準(zhǔn)備

2．執(zhí)行

3．記錄記錄的表格有多種，比較常用的是PIO記錄格式（見(jiàn)本章第三節(jié)護(hù)理病案，表7-6）。（二）實(shí)施步驟第7章護(hù)理程序(2)五、護(hù)理評(píng)價(jià)

護(hù)理評(píng)價(jià)（nursingevaluation）是將實(shí)施護(hù)理計(jì)劃后所得到的護(hù)理對(duì)象目前的健康狀態(tài)與護(hù)理計(jì)劃中預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較，以判斷護(hù)理效果的過(guò)程。第7章護(hù)理程序(2)五、護(hù)理評(píng)價(jià)包括以下幾個(gè)步驟：

1.收集資料

2.與護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較并做出判斷衡量目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度的標(biāo)準(zhǔn)有三種：①目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)；②目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)；③目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)。（考點(diǎn)提示：資料的比較與判斷。）

3.修訂護(hù)理計(jì)劃（1）根據(jù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度修訂護(hù)理計(jì)劃（2）根據(jù)新出現(xiàn)的護(hù)理診斷增加護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容第7章護(hù)理程序(2)護(hù)理程序五步之間的關(guān)系

評(píng)估收集資料分析整理資料

診斷提出護(hù)理診斷

計(jì)