胰腺術后并發(fā)癥預防與診治共識解讀

胰腺術后并發(fā)癥預防與診治共識解讀美國1998-2003年統(tǒng)計資料279,445例

入院診斷胰腺癌39,463(14%)手術切除平均圍手術期死亡率5.9%1998年：7.8%2003年：4.6%(P=0.0001)Jamesetal,

AnnSurg

2007;Aug,246:246–253第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天德國1454例胰腺手術并發(fā)癥報道JGASTROINTESTSURG2005;9:1080–1087第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天我國2340

例胰腺手術并發(fā)癥主要并發(fā)癥307例（17%）感染9.4%上消化道出血(4.1%)

腎功能衰竭(2.5%)胰瘺(2.1%)

腸梗阻(2.1%)肝功能衰竭(1.6%)

膽瘺(1.2%)

其他：切口裂開,胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下積液、腹腔積液、腸瘺、肺梗塞、腹水等

張群華等，中華醫(yī)學雜志，2004,84（3）:214

第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天國際上2005前無一致定義和分級JAmCollSurg2007;204:356–364.第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天發(fā)布《專家共識》的背景—

國際上術后并發(fā)癥定義和分級趨于一致第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胰腺術后并發(fā)癥的定義和分級先后發(fā)布第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天國內文獻并發(fā)癥報道情況（05-10年）并發(fā)癥發(fā)生率膽瘺0%-10.6%胰瘺0%-21.8%出血0.8%-13%胃排空延遲1.3%-21%腹腔感染2%-12%總并發(fā)癥13.6%-49.6%并發(fā)癥報道的文獻數(shù)有并發(fā)癥定義的文獻數(shù)膽瘺255胰瘺3315出血245胃排空延遲249腹腔感染227以“胰十二指腸切除術”和“并發(fā)癥”為關鍵詞，檢索2005年1月-2010年1月間“萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)”，獲得外科相關文獻71篇，剔除綜述、護理、和例數(shù)少于20例的文章23篇，可供分析的48篇第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天國內文獻上各類胰瘺定義引流液淀粉酶含量>1000U／L引流液淀粉酶高于正常3倍，>50ml/d，連續(xù)3d以上、或經(jīng)放射學方法確診引流液淀粉酶>300U／L(比色法)，>50ml/d，持續(xù)5d以上引流液淀粉酶大于血淀粉酶3倍，>30ml/d、持續(xù)4d以上，并結合影像學手段引流液淀粉酶至少為血淀粉酶的3倍、>10ml/d、持續(xù)>4d第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天為了促進國內和國際間學術交流客觀評價各醫(yī)院間術后并發(fā)癥的現(xiàn)狀客觀評價術后并發(fā)癥的防治措施提高我國胰腺切除術后圍手術期外科常見并發(fā)癥的防治水平編寫《胰腺術后外科常見并發(fā)癥預防及治療的專家共識》第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天《專家共識》涵蓋的范疇胰腺手術：以胰十二指腸切除術為代表的各類胰腺手術常見并發(fā)癥：胰瘺、術后出血、腹腔內感染、胃排空延遲、膽瘺圍手術期：術后30天以內《專家共識》的形成，最大限度地利用了現(xiàn)有的循證醫(yī)學資料第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胰瘺的定義術后3d每日吻合口或胰腺殘端液體引流量超過10ml，引流液中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上，并連續(xù)3d以上或存在臨床癥狀（如發(fā)熱等），超聲或CT等影像學檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍液體積聚，穿刺證實液體中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胰瘺的分級分級依據(jù)A級B級C級臨床表現(xiàn)良好較好較差針對性治療無可能需要需要經(jīng)超聲或CT治療無可能需要需要術后3周持續(xù)引流否可能是是再次手術否否是與術后胰瘺相關死亡無無可能有感染征象無有有敗血癥無無有再次入院否是/否是/否注：適用于術中放置引流的患者分級是動態(tài)變化的，最終分級可能要患者出院后才能最終確定

第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胰瘺分級的合理性—證據(jù)之一123名Whipple手術患者，A級胰瘺15%，B級胰瘺12%，C級胰瘺3%AnnSurg2007;245:443–451第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胰瘺分級的合理性—證據(jù)之二第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胰瘺的預防術前預防改善營養(yǎng)不良、糾正肝損術中預防重視消化道重建的質量術后預防維持足量的有效循環(huán)血量，正常的血紅蛋白濃度（≥9g/L）和血清白蛋白濃度（≥30g/L）給予腸外營養(yǎng)，糾正負氮平衡使用生長抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胰瘺的治療非手術治療：絕大多數(shù)患者(A、B級)可治愈引流通暢、必要時CT或超聲引導下重置引流管控制感染飲食控制和營養(yǎng)支持維持水電解質平衡生長抑素減少胰腺外分泌手術治療：引流不暢或伴有嚴重腹腔內感染的患者重置引流、控制感染根據(jù)具體情況：殘胰切除、空腸造口等手術第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天生長抑素在防治胰瘺中的價值-

循證醫(yī)學資料5項RCT比較了術后應用生長抑素類制劑預防腹腔并發(fā)癥的結果3項研究發(fā)現(xiàn)生長抑素類制劑未能降低術后胰瘺和總的并發(fā)癥發(fā)生率2項研究認為在高危病人中，生長抑素可有效降低胰腺殘端相關并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度。第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天生長抑素對高危患者胰漏的預防作用

-衛(wèi)生經(jīng)濟學分析JAmCollSurg.2007Oct;205(4):546-57危險因素：胰腺質地軟、胰管細乳頭、十二指腸、囊性腫瘤失血量大227例Whipple，55%有至少一項危險因素危險組（預防-不預防）；無危險組（預防-不預防）總胰瘺發(fā)生率26.4%無危險因素：胰瘺率17%（14%-21%，P=0.3），術后應用7天生長抑素浪費了781美元高危病組：胰瘺率34%，（20%vs35%，P=0.062)，人均節(jié)約11849美元第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天術后出血的定義部位：腹腔內出血：來自于腹腔內動靜脈斷端、手術創(chuàng)面、假性動脈瘤等部位消化道內出血：來自胰腸（或胰胃）、膽腸、胃腸吻合口或應激性潰瘍時間：早期出血：手術結束后24h時以內發(fā)生的出血遲發(fā)性出血：手術結束24h以后發(fā)生的出血嚴重程度：輕度出血：臨床癥狀輕，血紅蛋白濃度降幅<30g/L，術后輸入濃縮紅細胞≤3個單位；非侵入性治療為主，必要時對吻合口處出血行內鏡治療重度出血：大量失血，血紅蛋白水平降幅≥30g/L，臨床癥狀明顯（心動過速、低血壓、少尿、低血容量性休克），輸血>3個單位濃縮紅細胞，需要侵入性治療（介入或手術）第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天術后出血的分級和治療分級出血時間出血部位嚴重程度臨床表現(xiàn)A早期多見腸內/腹腔內輕度良好B早期/遲發(fā)性腸內/腹腔內輕度/重度較好/極少進展迅速C遲發(fā)性多見腸內/腹腔內重度危重、危及生命分級診斷策略治療策略A觀察、復查血常規(guī)、超聲或CT不需要B觀察、復查血常規(guī)、超聲、CT或內鏡輸血（液）、內鏡治療、血管栓塞、早期出血可再次手術、ICU觀察C血管造影術、CT、內鏡檢查確定出血位置、血管造影栓塞，內鏡/再次手術，ICU觀察第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天早期和遲發(fā)性出血的治療策略早期出血：術中確切止血，關腹前仔細檢查輕度早期出血--非手術治療中重度早期出血或非手術治療后出血加重--手術胃腸道出血--首選內鏡治療，失敗則手術止血遲發(fā)性出血：防治吻合口瘺和感染是關鍵在穩(wěn)定血流動力學的情況下，可行血管造影（栓塞）、內鏡檢查（治療）懷疑嚴重腹腔內感染、吻合口瘺腐蝕血管造成的出血，在積極的非手術或介入治療手段不能控制的情況下，應手術探查第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1669例胰腺手術術后出血分析

EmreF.Yekebas,

AnnSurg2007,August;246:269–280術后出血發(fā)生率5.7%(n=87)腫瘤（n=40）和慢性胰腺炎（n=47）各占一半死亡14例（16%）,與死亡密切相關的因素胰瘺，13/14例血管腐蝕或假性動脈瘤，12/14例遲發(fā)性出血，14/14例胰腺質地軟（慢性胰腺炎組無出血死亡?。┲委熛莱鲅獌如R治療成功率20（3/15例）血管介入治療成功率80%（20/25例）60例手術治療，33例直接探查，27例其他治療失敗中轉第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天術后出血時間與治療選擇第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天中山胰腺腫瘤專業(yè)組的資料2001年1月到2007年12月：508例胰十二指腸切除術11例術后出血（2.2%）、死亡5例（45.5%）5例術后早期出血：死亡1例（20%）6例是遲發(fā)性出血：死亡4例（67.7%）早期出血2例內窺鏡治療，2例手術治療成功遲發(fā)性出血5例手術，一例未手術兩組病人的死亡率有顯著差異樓文暉等，中華普通外科雜志，2008，23（11）817-818第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天6例遲發(fā)性出血，4例有“哨兵出血”，平均出血時間早于大出血3.5天遲發(fā)性出血均合并有吻合口瘺或感染術后出血是胰十二指腸切除術術后致死的主要原因。“哨兵出血”對遲發(fā)性出血有很好的預測價值。積極手術探查是治療術后出血的主要手段。第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天腹腔感染的定義手術3d后患者出現(xiàn)畏寒、高熱、腹脹、腸麻痹等，持續(xù)24~48h以上，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)白細胞升高、低蛋白血癥和貧血，影像學檢查見腹腔液體積聚，可基本診斷腹腔內感染穿刺抽出膿液或液體中查出細菌可確診感染局限且形成包裹，影像學可見邊緣清晰、含/不含氣體的積液灶，則為膿腫。第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天腹腔感染的治療和預防預防并積極治療吻合口瘺和殘端瘺是預防腹腔感染的關鍵治療的關鍵是引流通暢根據(jù)藥敏檢測選擇敏感抗生素營養(yǎng)支持第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胃排空延遲定義：術后需置胃管時間超過3d、或拔管后因嘔吐等原因再次置管、或術后7d仍不能進食固體食物（排除腸梗阻、吻合口狹窄等機械性因素）國內此前的定義：①無胃流出道機械性梗阻

、②停止胃腸減壓或改為半流質后出現(xiàn)上腹飽脹、膨隆、惡心嘔吐等癥狀，或胃引流量>800ml／d，持續(xù)超過10d、③無明顯水電解質平衡失調、④未應用影響平滑肌收縮的藥物第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胃排空延遲的分級分級表現(xiàn)A術后置胃管4~7d、術后3d拔管后需再次置管，術后7d不能進食固體食物，可伴嘔吐，可能需應用促胃腸動力藥物B術后置胃管8~14d、術后7d拔管后需再次置管，術后14d不能進食固體食物，伴嘔吐，需應用促胃腸動力藥物C術后置胃管>14d、術后14d拔管后需再次置管，術后21d不能進食固體食物，伴嘔吐，需應用促胃腸動力藥物第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胃排空延遲的治療無成熟的治療模式和方法維持水電解質平衡、營養(yǎng)支持應用促胃腸動力藥物疏導患者情緒、鼓勵早期下床活動等第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天紅霉素對防止DGE的價值小劑量紅霉素應用可防治胰十二指腸術后胃癱JohnsHopkins:紅霉素200mgIV,Q6h,2到10天。

CharlesJ.Yeo,AnnSurg,1999,Vol.229:613–624日本學者報道紅霉素

(1mg/kg)in50mL生理鹽水,15分鐘滴注，Q8h,1到14天

MasajiTani,AnnSurg2006;243:316–320第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天膽瘺的定義和診斷膽瘺可能：術后出現(xiàn)高熱、腹痛、腹脹、黃疸和腹膜刺激癥狀，B超或CT發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口周圍或腹腔內積液確診膽瘺：診斷性腹腔