第十章 圍手術期處理課件

第十章圍手術期處理

基本概念手術前準備手術后處理術后并發(fā)癥的防治第十章圍手術期處理【基本概念】

圍手術期：是指從確定手術治療時起，至與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。分手術前、手術中、手術后三個階段。圍手術期處理是指以手術為中心而進行的各項處理措施，即術前準備、術中保障、術后處理。高度重視圍術期的處理，對保證患者安全、提高治療效果有重要意義。第十章圍手術期處理圍術期處理包括以下內(nèi)容：3第十章圍手術期處理【手術前準備】

指針對患者的術前全面檢查結果及預期施行的手術方式，采取相應的措施，盡可能使患者具有良好的心理準備和機體條件，以便更安全地耐受手術。手術種類（按照其期限性，可分為三類）急癥手術限期手術擇期手術

病人耐受力的判斷

耐受力良好：一般準備即可耐受力不良：需要積極而細致的特殊準備第十章圍手術期處理

一般準備

心理準備——

外科手術都會引起患者和家屬的焦慮、恐懼等不良心理，尤其是年老和年幼患者，需進行心理疏導。并簽訂手術協(xié)議書 生理準備——

適應性鍛煉：大手術訓練床上大小便；正確的咳嗽、咳痰；戒煙2周。

輸血和補液：手術前配血、糾正水電解質酸堿平衡失調(diào)

及糾正貧血（一般應達到Hb100g／L）

皮膚準備：第十章圍手術期處理

胃腸道準備：成人術前12小時禁食，4小時禁飲；必要時胃腸減壓幽門梗阻患者術前3天每晚用NS洗胃并行胃腸減壓結腸或直腸手術患者的腸道準備：

術前2~3天進流食并口服腸道制菌藥物。術前1天服用瀉藥，術前晚清潔灌腸。

一般準備第十章圍手術期處理

預防感染：

符合以下條件時，預防性應用抗生素：

涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術胃腸道手術操作時間長、創(chuàng)面大的手術開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)者癌腫手術涉及大血管的手術需要植入人工制品的手術器官移植預防性應用抗生素的原則

用在細菌種植之前（麻醉前或術前2小時開始用）應用時間要短（術后1~2天）不能代替外科的基本原則

一般準備第十章圍手術期處理

其他手術前夜，認真檢查手術前準備，必要時應用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮，應延期手術；估計手術時間長（超過3h）或直腸、盆腔手術，需置導尿管；如患者有活動性義齒、首飾，應予取下。

一般準備第十章圍手術期處理

特殊準備

營養(yǎng)不良常伴低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少并存。術前應糾正低蛋白血癥、貧血、負氮平衡，以提高機體與組織的抗感染能力。白蛋白>30g/L

術前貧血的適度糾正

Hb<70g/L,應考慮輸血

Hb在70-100g/L之間,應根據(jù)情況決定是否輸血

Hb>100g/L可不輸血第十章圍手術期處理

特殊準備

高血壓：

血壓在160/100mmHg以下，不需做特殊準備；超過180/100mmHg，術前選用合適的降壓藥物（如鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑等）控制血壓，但并不要求血壓降至正常水平。心臟病：

心律失常：心動過速﹥100次/分；心動過緩﹤50次/分；

急性心肌梗死：6個月內(nèi)不做擇期手術；持續(xù)穩(wěn)定6個月以上，良好的監(jiān)護下手術。

心力衰竭：心衰控制3~4周后手術。第十章圍手術期處理

特殊準備

呼吸功能障礙有肺功能不全的患者，術前應作血氣分析、肺功能檢查、胸部X線片、心電圖等。吸煙者，需停止吸煙2周，練習深呼吸和咳嗽。針對肺部原發(fā)病的不同情況，采取相應措施，改善肺功能。（霧化吸入、擴張支氣管）麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手術。急性呼吸道感染者，擇期手術應推遲至治愈后1～2周；急癥手術，應用抗生素、避免吸入麻醉。第十章圍手術期處理

特殊準備

肝臟疾病：肝炎、肝硬化最常見術前給予高糖、高蛋白飲食以改善營養(yǎng)。術前可輸入葡萄糖、胰島素以增加肝糖原儲備，必要時補充白蛋白制劑（白蛋白≥35g/L）、各種維生素（尤其是維生素K）。有凝血障礙的病人補充血小板或其他凝血因子。有胸、腹水時，應限制鈉鹽，同時用利尿劑第十章圍手術期處理

特殊準備

腎臟疾病：

常規(guī)化驗了解患者的術前腎功能狀況（血鈉、鉀、鈣、磷；血尿素氮、肌酐等）。

輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當處理，一般能較好地耐受手術；

重度損害者（血BUN﹥25.3mmol/L），只要有效的透析療法保護，可相當安全地耐受手術，但手術前應最大限度地改善腎功能。第十章圍手術期處理

特殊準備

腎上腺皮質功能不足：

凡術前正在服用激素或近期使用激素超過1~2周者，腎上腺皮質功能可能會有不同程度的抑制。術前2日開始用氫化可的松，100mg/d。第3日即手術當天給予氫化可的松300mg。術中、術后根據(jù)應激反應（低血壓）情況，決定激素用量及停藥時間。第十章圍手術期處理

特殊準備

糖尿?。?/p>

糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，其并發(fā)癥和死亡率較無糖尿病者上升50%。僅以飲食控制病情者，不需特殊處理。

有污染的手術，術前使用抗生素預防感染。

大手術患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)(5.6～11.2mmol/L)

,此時尿糖+～++。

※（

7.28~8.33mmol/L

）

手術應在當日盡早施行，以縮短術前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。第十章圍手術期處理

胰島素的用法與用量：

應用長效或口服降糖藥者，術前均改為普通胰島素，每4～6小時1次。

術前先測空腹血糖，后開始靜滴5%葡萄糖，并取平時清晨胰島素用量的1/3～2/3作皮下注射。

術中按5:1比例(葡萄糖5g加胰島素1U)在葡萄糖溶液中加入胰島素。

術后據(jù)尿糖（4～6小時一次）調(diào)整胰島素用量，如尿糖為++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應增加4U。第十章圍手術期處理【手術后處理】

是指針對麻醉的殘余作用及手術創(chuàng)傷造成的影響，采取綜合治療措施，防止可能的并發(fā)癥，盡快恢復生理功能，促使病人早日康復。（一）體位：

全麻未醒：蛛網(wǎng)膜下強麻醉（腰麻）：去枕平臥或頭低臥位12小時顱腦手術：無休克及昏迷，15°~30°頭高腳低斜坡臥位頸、胸手術：高半坐臥位腹部手術：低半臥位或斜坡臥位脊柱/臀部手術：俯臥或仰臥位休克病人：肥胖病人：可取側臥位，有利于呼吸和靜脈回流。第十章圍手術期處理（二）監(jiān)護：

生命體征：

血壓、脈搏、呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測等。

中心靜脈壓：術中如有大量失血或失液,術后早期應監(jiān)測

體液平衡：

中等及較大手術，術后詳細記錄液體出入量

以評估體液平衡和指導補液。其他項目：根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術情況決定。第十章圍手術期處理（三）活動和起床：

患者術后，原則上應該早期活動

(特殊情況例外)。

活動量據(jù)患者的耐受程度，逐步增加。

患者清醒、麻醉消失,盡早鼓勵和協(xié)助患者在床上活動。

術后早期，患者活動需要醫(yī)護人員給予指導和幫助。

深呼吸、四肢主動活動及間歇翻身,有利于促進

靜脈回流。

鼓勵患者咳嗽、排痰。

手術后第1～3天，可酌情離床活動。早期活動的優(yōu)點：第十章圍手術期處理（四）飲食和輸液：非腹部手術——(視手術大小、麻醉方法和患者反應決定)局麻、體表或肢體手術,全身反應輕,術后即可進食；

蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,術后3～6小時可進食；全麻醉者，待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應消失后,方可進食。手術范圍較大，全身反應明顯者,2～4天后方可進食

第十章圍手術期處理（四）飲食和輸液：

腹部手術——

尤其是胃腸道術后，一般需禁食24～48小時。待腸道蠕動恢復、肛門排氣后，可從試飲水開始、流質飲食逐步過渡到普通飲食。攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補充水、葡萄糖、電解質、維生素等持續(xù)禁食超過7天者，需給予腸外營養(yǎng)支持第十章圍手術期處理（五）引流物的處理

常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導尿管引流等

具體選擇根據(jù)手術部位、病情及目的而定。

經(jīng)常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可采取負壓吸引。及時換藥并應觀察記錄引流量和顏色的變化。

引流物的拔除：根據(jù)具體情況決定

※

胃腸減壓管拔除指征：胃腸功能恢復、肛門排氣后。拔除前需作夾管實驗。

第十章圍手術期處理（六）縫線拆除和切口的愈合記錄

縫線的拆除時間頭、面、頸部——術后4～5天拆線下腹部、會陰部——6～7天胸部、上腹部、背部、臀部——7～9天四肢——10～12天(近關節(jié)處可適當延長)，減張縫線——14天

青少年患者時間可適當縮短

年老、營養(yǎng)不良患者時間可延遲

可先間隔拆線，1～2天后再將剩余縫線拆除。第十章圍手術期處理切口分三類

清潔切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，用“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ”表示。愈合分三級甲級愈合，愈合優(yōu)良，用“甲”表示乙級愈合，有炎癥反應，未化膿用“乙”表示丙級愈合，切口化膿，用“丙”表示

切口愈合記錄如甲狀腺大部切除術后愈合優(yōu)良，則記為“Ⅰ／甲”胃大部切除術后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術后切口愈合優(yōu)良，則記為“Ⅲ／甲第十章圍手術期處理（七）各種不適癥的處理

疼痛

24h內(nèi)最劇烈，2～3d后明顯減輕。

3d后持續(xù)疼痛,或減輕后再度加重，提示切口可能存在問題（血腫、炎癥乃至膿腫形成），應仔細檢查,及時處理。處理原則:

教患者學會咳嗽.翻身.活動肢體的正確方法（減少切口張力）。必要時口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物。

大手術后l～2天內(nèi)，可用哌替啶肌肉或皮下注射(嬰兒禁用)。必要時4～6小時可重復使用。大中手術后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵。第十章圍手術期處理（七）各種不適癥的處理

發(fā)熱

術后24小時以內(nèi)升高幅度在1.0℃左右，稱為吸收熱術后3～6天的發(fā)熱，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部）

發(fā)熱持續(xù)不退，應注意排除術后體腔內(nèi)殘余膿腫等更為嚴重的并發(fā)癥。處理原則：一般行對癥處理：應用退熱藥物或物理降溫。針對性檢查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等），明確

診斷并作相應治療。第十章圍手術期處理惡心、嘔吐

常為麻醉反應所致，反應消失后即可停止。也可見于顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。腹部手術后如出現(xiàn)反復嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻

處理原則：對癥治療：可用阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等鎮(zhèn)

靜、鎮(zhèn)吐藥物。應盡早查明原因，進行針對性處理。有胃潴留時應予胃腸減壓。（七）各種不適癥的處理第十章圍手術期處理

腹脹早期腹脹常為胃腸蠕動受抑制所致，一般可自行緩解。術后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹，應作進一步檢查和處理。嚴重腹脹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸吻合口和腹壁切口愈合影響較大，故需及時處理。處理原則：持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等。非胃腸道手術，可應用新斯的明等肌肉注射促進腸蠕動。腹腔內(nèi)感染，或機械性腸梗阻，非手術治療無效，常需再次手術。（七）各種不適癥的處理第十章圍手術期處理（七）各種不適癥的處理

呃逆多為暫時性，但有時可為頑固性?？赡苁巧窠?jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。處理原則：一般措施：壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，鎮(zhèn)靜或解痙藥物應用等。上腹部術后頑固性呃逆。應作X線攝片或超聲檢查，特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染等，明確診斷及時處理

未查明原因一般治療又無效，可行頸部膈神經(jīng)封閉。第十章圍手術期處理（七）各種不適癥的處理尿潴留常見原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痙攣，不習慣在床上排尿等。多見與老年人、盆腔手術、會陰部手術及腰麻后病人。術后6～8小時未排尿,或尿量甚少，次數(shù)頻繁，下腹部恥骨上區(qū)叩診呈濁音，提示尿潴留。應及時處理處理原則：安定患者情緒，消除患者顧慮。如無禁忌，可協(xié)助患者坐起或立起排尿。下腹部熱敷，輕柔按摩，止痛藥解除切口疼痛，氨甲酰甲膽堿等刺激膀胱收縮—促使患者自行排尿。如無效，應行導尿術。

一次導尿量超過500ml，應留置導尿管l～2天。

腹會陰手術、前列腺肥大等導尿管應至少放置4～5天。第十章圍手術期處理

【術后并發(fā)癥的防治

】（一）術后出血原因：術中止血不完善、原痙攣的小動脈斷端舒張、結扎線脫

落、凝血障礙等是常見原因。診斷：可以發(fā)生在手術切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。只有通過密切的臨床觀察，必要時進行穿刺確診。腹腔手術后24小時內(nèi)出現(xiàn)休克，應考慮由內(nèi)出血，B超及腹腔穿刺可確診。胸腔手術后從引流管內(nèi)每小時引流出血液持續(xù)超過100ml，提示有內(nèi)出血。處理原則：預防為主(術中嚴密止血，結扎血管規(guī)范牢靠，

關閉切口前仔細檢查，保證沒有出血點)。一旦確診，保守治療無效應緊急手術止血。第十章圍手術期處理（二）切口感染原因:

細菌侵入，血腫、異物、局部缺血、全身抵抗力削弱等。臨床表現(xiàn)：術后3～4天，切口疼痛加重，伴體溫升高、脈率加速和白細胞升高。切口局部紅、腫、熱和壓痛甚至波動感。

預防：術中嚴格遵守無菌技術、操作輕柔精細、嚴密止血；加強手術前、后處理，增強患者抗感染能力。治療：早期：應用抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。膿腫形成者，應切開引流，創(chuàng)面清潔時，可考慮行二期縫合。第十章圍手術期處理（三）切口裂開影響因素：很多，但不外乎兩大類－全身因素和局部因素常發(fā)生于術后l周左右，在一次突然用力時?？煞譃槿珜恿验_和部分裂開。預防：①

發(fā)生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時，加作全層腹壁減張縫線；②

應在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口；③

及時處理腹脹；④