高頻振蕩通氣操作指南

高頻振蕩通氣操作指南呼吸機型號：3100B

3100B高頻振蕩呼吸機主要應用于體重在35kg

以上的急性呼吸衰竭或持續(xù)低氧血癥患者的機械通氣第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天高頻振蕩通氣的適應癥*存在ALI或者ARDS的病人，體重在35kg以上，常規(guī)通氣方式失敗且又需要肺保護通氣策略的，高頻振蕩通氣將是他們的最佳選擇。以下的指標常被認定是是否使用高頻振蕩通氣的標準。FiO2≥60%,PEEP≥10同時PaO2/FiO2<200平臺壓>30cmH2OARDS患者影像學檢查顯示雙肺侵潤影OI>24，OI=（FIO2×100×mPaw）/PaO2其他原因造成的難治性缺氧

注意:多中心研究和臨床隨機對照試驗已證明，ALI/ARDS的患者早期應用預后較好第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥重度氣道阻塞或狹窄。（嚴重COPD或哮喘）

一項多中心的3100B呼吸機的隨機對照試驗中，關于ARDS的通氣實驗（MOAT2）表明嚴重的COPD和哮喘患者不適合使用高頻振蕩通氣.

高頻振蕩通氣尚缺乏有效改善高氣道阻力疾病的病情進展，這種情況下高頻振蕩通氣可能導致氣體陷閉和肺過度膨脹

第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天上機之前的準備事宜

血流動力學狀態(tài)：患者血流動力學應維持穩(wěn)定，平均動脈壓應該至少要達到75mmHg。

如果平均動脈壓小于75mmHg可能需要考慮改善體液平衡或使用血管活性藥物關于血氣結果：理想狀態(tài)下PH值應＞7.2

如果PH＜7.2可能需要考慮糾正酸堿平衡病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài)：

在通氣過度期使用適當的鎮(zhèn)靜和肌松藥物。由于有固定的偏流裝置，病人即使缺乏自主呼吸的能力，但仍可保持一定穩(wěn)定的氣道壓力和肺容積。一旦發(fā)生人機對抗只能依靠鎮(zhèn)靜來維持病人的呼吸穩(wěn)態(tài)。

確保病人有最近的肺部影像學檢查結果?？紤]患者床墊的類型，如果可能，需要適當加固患者的床墊。第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天上機之前的準備事宜確認患者是否需要像CT、MRI之類的非常規(guī)檢查項目。如果需要的話，那么應該在給患者進行高頻通氣之前完成這些檢查。如果使用封閉式吸痰裝置，應確保與管路連接正確，在給患者上機之前應做好氣道清理。在給患者上機之前與家屬做好良好的溝通和解釋工作，比如在上機過程中會出現的噪音以及胸部振動的情況。實施肺開房策略可以借助振蕩器或者使用肺復張手法第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天使用前檢查事項連接系統(tǒng)氣源連接電源檢查患者的管路與呼吸機的連接連接患者管路和濕化裝置連接振蕩器和壓力傳感器打開電源檢查氣源檢查振蕩器關閉確保報警功能開啟患者管路校準呼吸機性能校準報警檢查設置的基礎流量，振蕩頻率，吸氣時間百分比，振幅和平均氣道壓設置最大和最小壓力限制設置空氧混合器和濕化器連接患者氣管插管

第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病人管路校準

(校準管路的工作必須在實施通氣之前完成。校準的目的在于即使是管路存在漏氣也能保證壓力。在將患者連接到呼吸機之前就應該完成校準。)1.在患者管路Y管處插入阻塞器并且打開基礎流量2.旋轉ADJUST旋鈕到最大3.設置氣道高壓報警到59cmH2O4.設置偏流到20LPM（球形刻度在中間線，需彎腰觀察）5.按住RESET按鈕（此時振蕩器應處于關閉狀態(tài)）6.觀察氣道平均壓，調整患者管路或校準螺絲使壓力維持在39—43cmH2O

在調節(jié)校準螺絲之前，確保管路沒有漏氣，基礎流量維持在20LPM且管路連接正確。調整校準螺絲時請小心，不要過分旋緊，以免損壞。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天呼吸機性能校準

(呼吸機性能檢測能夠保證其正常工作運行。在給患者連接高頻通氣呼吸機之前就要完成校準。)在患者管路Y型管處插入阻塞器并打開基礎流量。轉動ADJUST旋鈕到12點鐘的位置設置基礎流量到30LPM按住Reset并保持，調節(jié)氣道平均壓至29-31H2O設置頻率為6Hz,吸氣時間百分比33%，按壓START/STOP鍵開啟振蕩器設置振幅為6.0

第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天觀察下列參數是否在下表范圍內

海拔（米）mPaw(cmH2O)△P(cmH2O)0-60026-34113-135600-120026-34104-1251200-180026-3499-1151800-240026-3486-105第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

初步設置和調節(jié)

1.設置基礎流速在25–40LPM

患者如果有重度漏氣綜合征或者氣囊漏氣的話，可能需要設置更高的流量來達到目標壓力2.設置平均氣道壓(mPaw)比常規(guī)機械通氣平均氣道壓高出5cmH2O

如果病人存在進行性或頑固性缺氧的話可以考慮實施肺復張，用40cmH20的壓力持續(xù)40-60秒；如果氧合情況還在繼續(xù)惡化，那么每30分鐘可以增加氣道壓力3-5cmH2O直至達到最大設置值注意：對于嚴重的ARDS患者前30分鐘通常會出現氧合一過性下降的情況。在實施高頻振蕩通氣的1-4小時內需要及時復查胸片來評估肺部容積復張情況。第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天初步設置和調節(jié)3.初始設置振幅4.0，調節(jié)振幅直至肺部振動（可以觀察到從鎖骨下到骨盆上的體表振動并可觸及）

可以考慮使用經皮CO2監(jiān)測：如果持續(xù)性升高可以考慮通過增加振幅，每30分鐘可以上升10cmH2O直至達到最大設置值如果短時間持續(xù)性升高，無論是哪種類型病人首先考慮氣管導管阻塞的原因一些研究表明較高的頻率設定和相應的高振幅可能會具有更好的肺保護效果4.初始設置振蕩頻率在5-6Hz

如果存在持續(xù)性高PaCO2，如接近90cmH2O可以降低振蕩頻率。每30分鐘降低1Hz直至達到最低設置值第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天初步設置和調節(jié)5.設置吸氣時間百分比為33%

如果通過增加振幅和降低振蕩頻率都無法降低PaCO2的話，可以考慮調節(jié)至50%注意：基礎流速超過40LPM時將會降低CO2排除率

6.對于pH<7.2的嚴重高碳酸血癥，可考慮抽吸氣管導管的氣囊以造成一部分的漏氣。

漏氣操作時應逐漸降低氣囊壓力，直至觀察到平均氣道壓有明顯的約為5cmH2O的下降。再調節(jié)基礎流量來維持平均氣道壓。可以使用纖維支氣管鏡檢查來排除氣道阻塞因素第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天初步設置和調節(jié)7.在高頻振蕩通氣的初期建議設置FiO2為100%或比常頻通氣時增加10%8.當氧合改善之后應逐漸降低FiO2直至60%以下，之后每6小時降低mPaw2-3cmH2O，直至mPaw處于22-24cmH2O9,當上述目標都實現的時候可以考慮撤離高頻通氣以常頻通氣PCV/Biphasic通氣第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天HFOV參數監(jiān)測與記錄確認并記錄呼吸機設置（吸氧濃度，頻率，基礎流量，吸氣時間百分比，振幅，報警，平均氣道壓）。注意：如果平均氣道壓或振幅在通氣過程中發(fā)生變化，需要評估其臨床變化、管路及氣道的狀況。請務必記錄氣囊漏氣的狀況第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

HFOV的撤機

當滿足以下目標時可以考慮轉換到常頻通氣PCV模式FiO2設置在0.4左右平均氣道壓在22–24cmH2OSPO2>88%

患者應該在以上設置的情況下處于穩(wěn)定狀態(tài)，并能夠在短時間吸痰操作后氧飽和度不出現明顯下降。肺部影像學檢查結果改善

第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常頻通氣初始設置調節(jié)吸氣峰壓使潮氣量達到6–8mL/kg平臺壓<35cmH2O吸呼比的設定為1:1-1:2頻率20–25bpm平均氣道壓可以考慮維持在20cmH2O(±2cmH2O)

第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天有關HFOV臨床應用的一些經驗常頻通氣時間越長，HFOV的成功幾率就越小ARDS病人常頻通氣時間超過72小時后，發(fā)展為慢性病的幾率隨著通氣時間延長而增加。ARDS病人常頻通氣時間超過10天后，死亡率明顯升高。使用HFOV超過48小時的病人如果氧合指數大于42，死亡率明顯升高并具有統(tǒng)計學意義，此時應考慮其他治療策略第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

附：HFOV的管理第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

氧合與通氣管理

如果氧分壓改善

在撤機時FiO2需要慢慢降低(每次5%)，直到60%以下，重新復查胸片用來評估肺容積。如果肺部復張情況良好，則可以將FiO2繼續(xù)降低到40%。如果此時肺部處于過度膨脹狀態(tài)，則可以考慮降低氣道壓力1-2cmH2O，然后繼續(xù)降低FiO2直至40%。FiO2一旦降低到40%或以下，則可以將平均氣道壓在每4-6小時降低1–2cmH2O，以確保維持足夠的氧合和肺容積。如果氧分壓下降

如果需要可適當增加FiO2直至達到100%每20-30分鐘增加氣道壓力3–5cmH2O，確保足夠的肺部膨脹和氧合。及時復查胸片以確保適當的肺部容積檢查血流動力學指標以確保足夠的組織灌注

第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天氧合與通氣管理PH如果升高（逐漸偏堿）降低振幅

--維持適當的胸部振動提高振蕩頻率降低吸氣時間百分比至33%（如果之前設置為50%）PH如果降低（逐漸偏酸）

增加振幅--增加或維持適當的胸部振動降低振蕩頻率--最小為3.0Hz

第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天氧合與通氣管理氣囊漏氣操作提高吸氣時間百分比至50%PaCO2升高或者降低如果PH允許可以接受短期的高碳酸血癥

PH值過高或過低時考慮進行糾正

第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天高頻振蕩通氣時病人的評估血氣分析一般通氣后一個小時行血氣分析檢查血氣分析的頻率應根據臨床情況決定改變通氣參數或者臨床情況出現突然變化時都應該在一小時內復查血氣

胸片

一般通氣后1-4小時復查胸片無論肺過度膨脹或者尚未復張都應該是判斷通氣效果的依第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天患者評估病人的評估工作每兩小時進行一次，并應包括以下內容：胸部振動(CWF):可以觀察到或觸及從鎖骨下到骨盆上的體表振動。這樣評估目的在于確定氣流可以通過大氣道直達肺內。注意觀察振動的幅度和對稱度常見的影響肺部振動的因素：肺順應性改變氣道內分泌物的阻塞注意觀察是否有氣管導管下滑到一側支氣管或出現氣胸的狀況肺部聽診時，呼吸音不易被聽到，但可以通過活塞聲音變化的強度來評估。心臟和胃腸道聽診時：暫停振蕩，此時呼吸機可以維持肺膨脹。生命體征：心率，血壓，平均動脈壓，尿量。

第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天患者評估PAWP，PAP和中心靜脈壓監(jiān)測并不是必須的，但是確保足夠血流灌注監(jiān)測的有效方法。氧飽和度可維持88至93％之間通常FiO2的改變目的在于改善氧飽和度如果有經皮二氧化碳監(jiān)測，大多用于監(jiān)測二氧化碳水平趨勢和通氣狀況的變化情況。監(jiān)測充足的組織灌注情況可以通過監(jiān)測評估毛細血管回充，皮膚飽滿度和顏色，觀察尿量的變化評估是否存在持續(xù)的代謝性酸中毒。分泌物的吸引同通氣一樣都是時時存在的問題。通常分泌物阻塞的情況常會導致二氧化碳分壓的急速增高、氧合下降和胸部振動的減少。如果應用了氣囊漏氣，要密切觀察氣管導管的位置變化。注意振幅和平均氣道壓的變化情況。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

常見報警問題--管路校準失敗

在回路的連接點中，肉眼觀察是否存在泄漏，裂縫。檢查閥門薄膜，檢查積水杯閥門（可開啟或關閉）確保管路裝配正確確保流量設置在20LPM（球的中央線在20LPM的刻度處，需彎腰直視才能保證精確）檢查測壓管是否有裂縫檢查校準螺絲確定壓力傳感器歸零，如果插入Y型管阻塞器而呼吸機沒有加壓時，此時氣道壓力應該顯示為0cmH2O(±0.5cmH2O)第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常見報警問題-呼吸機性能校準失敗振幅過低

脫開濕化器管路重新校正檢查振幅旋鈕是否正常(0.0-10.0)

平均氣道壓過低（伴或不伴低振幅）測壓管是否彎折或阻塞（此時平均氣道壓可能顯示為130到140cmH2O）檢查基礎流量第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常見報警問題-呼吸機性能校準失敗呼吸機無法振蕩

檢查振幅旋鈕檢查平均氣道壓檢查濕化器是否存在漏氣脫開濕化器管路重新校正

平均氣道壓波動

檢查是否開啟自動限制功能檢查高壓報警設置檢查自主呼吸狀況第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常見報警問題-氣源壓力不足報警燈亮

這種情況表示輸入壓力無論是混氧器還是冷卻氣處都小于30psi。檢查氣體輸送管道。檢查氣源是否正確連接。檢查空氧混合器是否正確連接。更換氣源濾水杯濾芯。檢查是否存在內部泄漏（可能需要CareFusion售后支持）。

第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常見報警問題-高壓報警

自主呼吸：考慮患者的臨床狀況，評估鎮(zhèn)靜水平，基礎流量不足，使用較高流量等都應該重新調整平均氣道壓呼氣閥門阻塞或者測壓管扭折檢查報警設置患者回路溫度升高：檢查和校準加溫濕化器溫度無線電傳感干擾：移除干擾因素第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常見報警問題-低壓報警

自主呼吸：考慮患者的臨床狀況，評估鎮(zhèn)靜水平，基礎流量不足，使用較高流量等都應該重新調整平均氣道壓不當的報警設置：調整報警設置不當的平均氣道壓或者流量設置：調整設置病人回路溫度降低：檢查和校準加溫器溫度第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常見報警問題濕化器管路泄漏：修理或更換濕化器管路。振蕩膜破損：更換振蕩膜。氣源濾水器漏氣：檢查或跟換氣源濾水器無線電干擾：移除干擾因素振蕩器停止振蕩并沒有引發(fā)報警：振幅≤7cmH2O，調整并設置理想的振幅振蕩器故障：呼叫CareFusion售后支持第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常見報警問題振幅改變：振幅增加：氣道阻力增加和肺順應性下降振幅降低：氣道阻力降低和肺順應性升高如果病人肺部的狀況變化同振幅的變化一致；評估患者狀態(tài)，必要時調整通氣設置。

呼吸管路是非重復使用。清洗和消毒會降低他們的整體性能，增加故障的風險。使用時應小心保護呼吸機管路。在呼氣閥門處有水滴溢出是正?，F象。

第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天HFOV通氣中成人的肺復張手法肺復張手法是一項通過維持40cmH2O平均氣道壓40s,以此來開放肺泡和維持肺容積的一項技術，對改善氧合和增加肺容積有很大作用操作：設置FiO2到100%

氣囊充氣到不漏氣暫定振蕩器（start/stop鍵）增加mPaw到40并維持40秒返回之前的通氣參數A降低mPawB重新開始振蕩實施適當的氣囊漏氣C第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天肺復張手法指南

呼吸機斷開連接之后都該常規(guī)實施肺復張在實施肺復張手法之前適當增加平均氣道壓

肺復張手法短時間內最多實施三次，看是否起到改善氧合達到降低FiO2的作用。第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天注意以下情況不宜實施肺復張

氣胸患者血流動力學不穩(wěn)定，比如：平均動脈壓<60mmHg或者在實施過程中血壓下降超過20mmHg心率>140或者<60有心律失常的危險血氧飽和度<85%第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天氣囊漏氣技術

氣囊漏氣技術是一項HFOV通氣過程中輔助清除氣管內死腔氣體的技術，可幫助移除二氧化碳和維持適當的PH。降低氣囊壓力可以允許氣體通過氣管套管的邊緣呼出，并通過口腔排除。一般情況下，二氧化碳分壓可以降低30–40mmHg。但由于存在氣體泄漏，可能會降低氣道壓力和振蕩幅度。第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天氣囊漏氣技術

適應癥：振幅以及平均氣道壓都進行了調整而并未能改善PaCO2頻率已經降低到3Hz而并