鐵鎖鄉(xiāng)肺結(jié)核病人管理

鐵鎖鄉(xiāng)肺結(jié)核病人管理概念管理是指對結(jié)核病采取有效措施，限制其流行和發(fā)展，降低發(fā)病率，達到消除和消滅的目的。當今，化學(xué)療法已成為控制結(jié)核病流行的首要措施。在不住院條件下，要取得化療療法的成功，其關(guān)鍵在于對肺結(jié)核病人實施有效治管理。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天目的化療管理的目的是在醫(yī)務(wù)人員的督導(dǎo)下，確保肺結(jié)核病人在全療程中，規(guī)律、聯(lián)合、足量和不間斷地實施化療，最終獲得治愈。防止患者對家庭接觸者及社會人群的傳染，并及早發(fā)現(xiàn)感染者。

第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核病人的治療管理

一、

治療管理的原則

對象：涂陽肺結(jié)核病人為管理主要對象。措施：對所有涂陽肺結(jié)核病人實行醫(yī)護人員直接面視下的全程督導(dǎo)化療。責任：縣級結(jié)防人員、鄉(xiāng)級防癆醫(yī)生、村醫(yī)生分級負責。

第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天二、

管理的內(nèi)容

（一）督導(dǎo)病人服用每劑抗結(jié)核藥物，確保病人做到全療程規(guī)律服藥。（二）掌握病人用藥后有無毒副反應(yīng)，并及時采取措施最大限度地保證病人完成規(guī)定的療程。（三）督促病人定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。

（四）采取多種形式，對病人及其家屬進行結(jié)核病防治知識的健康教育，提高病人的合作性和對社會及家屬的責任心。爭取痰菌盡早轉(zhuǎn)陰，減少傳播。（五）保證充足的藥品儲備與供應(yīng)。

第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、

管理工作的分工

（一）縣（區(qū)）結(jié)核病防治所(科)：是貫徹、實施不住院化療的基層專業(yè)防治機構(gòu)。1．及時領(lǐng)取并妥善保管抗結(jié)核藥物，執(zhí)行統(tǒng)一的短程化療方案。2．建立和填寫門診初診病人登記本、結(jié)核病人登記本、實驗室登記本和肺結(jié)核病人治療記錄卡。3．對鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村衛(wèi)生所和廠礦、企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)室的醫(yī)護人員，進行關(guān)于結(jié)核病治療、管理專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，并指導(dǎo)對肺結(jié)核病人的治療管理。4．對轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村衛(wèi)生所和企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)室定期進行工作督導(dǎo)，對不住院治療的涂陽病人在強化期及繼續(xù)期內(nèi)各進行一次家庭訪視，了解病人治療情況。督促醫(yī)務(wù)人員實施直接面視下的短程化療。5．縣（區(qū)）結(jié)核病防治所(科)要掌握督導(dǎo)化療的技術(shù)并積累經(jīng)驗，以此指導(dǎo)下屬單位的治療管理工作。6．掌握本轄區(qū)病人的治管情況，對治療效果進行考核、分析和評價。第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（二）鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院：

1．設(shè)專職或兼職防癆醫(yī)師，負責指導(dǎo)村醫(yī)生對病人的治療、管理。2．接到縣結(jié)核病防治所(科)確診肺結(jié)核病人的治療管理通知后，應(yīng)立即對病人進行訪視，并落實治療管理。3．每個病人全療程至少訪視6次，了解病人治療情況，督導(dǎo)村醫(yī)生對病人實施督導(dǎo)（每周一次）。4.對沒有村醫(yī)的地區(qū)性，應(yīng)選擇志愿者或家庭成員進行培訓(xùn)，以代替醫(yī)務(wù)人員實施督導(dǎo)化療。第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（三）村醫(yī)及企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)室的醫(yī)護人員：

1.是實施督導(dǎo)化療的執(zhí)行者，每次督導(dǎo)服藥后督導(dǎo)員按要求填寫“肺結(jié)核病人治療記錄卡”。2.病人如未按時服藥，應(yīng)及時采取補救措施，防止病人中斷服藥。3.一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)毒副反應(yīng)或中斷用藥等情況，及時報告上級主管醫(yī)師并采取相應(yīng)措施。4.組織、督促病人定期復(fù)查，協(xié)助收集痰標本。5.病人完成全程治療后，應(yīng)將“治療記錄卡”，上交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)送至縣結(jié)核病防治所(科)，歸檔保存或由病人在復(fù)查時帶到縣結(jié)防所。第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一、

管理方式

為保證病人在治療過程中能堅持規(guī)律用藥，完成規(guī)定的療程，必須對治療中的病人采取有效的管理措施。對涂陽病人應(yīng)采用全程督導(dǎo)化療，涂陰病人采用全程管理治療。第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（一）全程督導(dǎo)化療

在病人治療全過程中，病人每次用藥均在督導(dǎo)人員直接面視下進行（DOT）。具體步驟為：1．化療前宣傳教育：向病人詳細說明結(jié)核病治療期間的各項要求，使病人主動配合治療。１）宣教人員：由縣（區(qū)）門診醫(yī)生或鄉(xiāng)防癆醫(yī)生負責。第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天２）宣教內(nèi)容：

（１）結(jié)核病是呼吸道傳染病，一定要注意不對人咳嗽、不隨地吐痰，以減少對家人及周圍人群的空氣傳播；（２）結(jié)核病是可以治愈的，要樹立治愈肺結(jié)核病的信心，與醫(yī)生密切配合。（３）堅持按醫(yī)生制定的化療方案規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵。（４）服藥后可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。如一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時找醫(yī)生處理，不要自行停藥。（５）原則上治療滿2個月、5個月、6個月（復(fù)治病人8個月）到結(jié)防機構(gòu)送痰（晨痰和夜間痰）檢查和取藥。第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天３）宣傳方式

首先采用口頭方式將以上宣傳內(nèi)容向病人宣傳，醫(yī)生口頭宣傳結(jié)束后，再囑病人重述一遍，確認病人是否記住、弄清楚。然后將此內(nèi)容以書面文字形式發(fā)給病人。

４）宣教要求

（１）每個病人宣教時限不少于10分鐘；

（２）宣傳內(nèi)容至少包括以上列舉內(nèi)容，語言簡明扼要，以便病人能記住易操作第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天２．確定病人服藥的督導(dǎo)員：病人服藥督導(dǎo)員由村醫(yī)生擔任３．確定病人督導(dǎo)用藥地點和時間。如病人行走方便，一般由病人到村衛(wèi)生室接受治療。如病人行走不便，由村醫(yī)生送藥至病人家里。服藥時間由村醫(yī)與病人商定。第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天４．督導(dǎo)員的培訓(xùn)與督導(dǎo)內(nèi)容所有病人服藥督導(dǎo)員都必須經(jīng)過縣級醫(yī)生或鄉(xiāng)防癆醫(yī)生培訓(xùn)后方可參與病人服藥督導(dǎo)工作。1)培訓(xùn)方法村醫(yī)生在常規(guī)的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)中統(tǒng)一進行培訓(xùn)2)培訓(xùn)內(nèi)容必須簡明扼要，交待清楚即可，切不可復(fù)雜化。統(tǒng)一培訓(xùn)內(nèi)容為：經(jīng)檢查確診某某病人是一個傳染性肺結(jié)核病人（但要注意方法或策略），現(xiàn)確定你為病人服藥的監(jiān)督員，請你按醫(yī)生規(guī)定的化療方案監(jiān)督病人進行規(guī)律治療，完成6個月或8個月的療程。你的責任是：第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天①認識藥名，熟知每次服用藥量，服用方法。②觀察病人服藥，做到送藥到手、看服到口、雙日服藥。病人誤期未服，請在24小時內(nèi)補上。③觀察病人有無毒副反應(yīng)，簡要介紹毒副反應(yīng)的表現(xiàn)，如有反應(yīng)請督促病人找醫(yī)生處理。④原則上在病人服藥滿2個月、5個月、6個月（復(fù)治8個月）時，督促病人帶當日晨痰和夜間痰到結(jié)防機構(gòu)復(fù)查并取藥。⑤做好病人每次服藥記錄。核心內(nèi)容：送藥到手，看服到口，咽下畫圈再走除以上培訓(xùn)內(nèi)容外，同時以書面文字形式“病人治療須知”發(fā)給病人。5．督導(dǎo)員按培訓(xùn)內(nèi)容對病人進行督導(dǎo)。第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天XX縣結(jié)核病控制項目免費治療協(xié)議為了確保接受免費治療肺結(jié)核病人的規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程，特制定如下協(xié)議：

縣疾控中心結(jié)防科的義務(wù)1）

免費提供項目規(guī)定的抗結(jié)核藥物，化療方案為1、初治涂陽方案，

2、復(fù)治涂陽方案2）如果使用鏈霉素，則提供強化期配套的一次性注射器和注射用水；3）

經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向病人講清病情、服藥方法、藥物毒副反應(yīng)及應(yīng)對方法；1）

按照醫(yī)生規(guī)定的日期到縣疾控中心結(jié)核病科取藥；2）

按照醫(yī)生規(guī)定的日期到縣疾控中心結(jié)核病科送痰標本進行復(fù)查；3）

接受指定的督導(dǎo)員進行督導(dǎo)服藥，第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天XX縣結(jié)核病控制項目免費治療協(xié)議

接受免費治療肺結(jié)核病人的義務(wù)4）

未經(jīng)縣疾控中心結(jié)核科醫(yī)生允許不得自行中斷治療和改變用藥方法。如果接受免費治療肺結(jié)核病人不履行上述4條義務(wù)，縣疾控中心結(jié)防科有權(quán)停止提供免費的抗結(jié)核藥物和相應(yīng)的配套注射器和注射用水。此協(xié)議由縣疾控中心結(jié)防科保存。

縣疾控中心結(jié)防科經(jīng)治醫(yī)生：（簽名）

接受免費治療肺結(jié)核病人：（簽名）（病人登記號）

200年月日第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核病人治療須知

1．黨和政府非常關(guān)心人民群眾的身體健康，對傳染性肺結(jié)核病人實行免費檢查和治療,每個病人都要珍惜這次機會。2.結(jié)核病是可以治好的，要樹立治愈信心，充分與醫(yī)生配合。3.按醫(yī)生制定的化療方案規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵。只要正規(guī)接受治療，就可很快消除傳染性。如果治治停停，很容易產(chǎn)生耐藥性，結(jié)核病就很難治好，并容易形成慢性排菌病人，對家人和周圍人群造成傳染，因此要按照醫(yī)生規(guī)定的方法進行治療。第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核病人治療須知

4.服藥后可能出現(xiàn)副反應(yīng)。如一旦出現(xiàn)副反應(yīng)，應(yīng)及時找醫(yī)生處理，不要自行停藥。5.治療滿2個月、5個月、6個月（復(fù)治病人8個月）要按期送痰到縣疾控中心復(fù)查，復(fù)查請帶好夜間痰和晨痰。醫(yī)生將根據(jù)查痰的結(jié)果調(diào)整治療方法。6.結(jié)核病是呼吸道傳染病，一定要注意不要面對身邊的人大聲說話、咳嗽，不要隨地吐痰。

XX縣疾控中心結(jié)防科第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（四）落實治療管理的程序縣級結(jié)防醫(yī)生確定化療方案后，并將強化期的抗結(jié)核藥品發(fā)給病人，同時填寫一份《村醫(yī)生病人治療管理通知單》，交給病人，并囑病人將藥品和病人治療通知一并交給醫(yī)生。村醫(yī)生接到《病人治療管理通知單》后，馬上落實督導(dǎo)（村醫(yī)生督導(dǎo)或家庭督導(dǎo)）。督導(dǎo)治療工作落實后，及時將《病人治療管理落實情況反饋單》寄到縣結(jié)防機構(gòu)?？h疾控中心同時填寫一份《病人治療管理通知單》至鄉(xiāng)防癆醫(yī)生，鄉(xiāng)防癆醫(yī)生收到《病人治療管理通知單》后，必須在三天內(nèi)訪視村醫(yī)生與病人，了解并督促落實病人的治療管理。

第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核病人治療管理通知單（村級）

茲有你村于200年月日被確診為初治/復(fù)治、涂陽/涂陰肺結(jié)核病人，確定接受項目免費治療。病人登記號為：該病人的化療方案為：1、2H3R3Z3E3/4H3R3，

2、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3請你接到通知后按照《XX縣結(jié)核病控制項目實施方案》的要求落實治療管理。并于200年月日前將隨信所附的《病人落實治療管理反饋單》寄至XX縣結(jié)防所（衛(wèi)生防疫站結(jié)防科）。

XX縣疾控中心結(jié)防科

200年月日第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病人落實治療管理反饋單

病人姓名病人登記號病人住址鄉(xiāng)（街道）村（居委會）隊病人居住地與村衛(wèi)生所的距離：公里開始治療日期：200年月日落實全程督導(dǎo)方式：1）村醫(yī)督導(dǎo)2）家庭成員督導(dǎo)3）志愿者督導(dǎo)督導(dǎo)員姓名：村醫(yī)姓名：

填報日期：200年月日第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核病人治療管理通知單（鄉(xiāng)級）

茲有你鄉(xiāng)村隊，姓名，性別，年齡歲于200年月日被確診為初治/復(fù)治、涂陽/涂陰肺結(jié)核病人，確定接受免費治療。病人登記號為：，戶主姓名，該病人的化療方案為：1、2H3R3Z3E3/4H3R3，

2、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3請你接到通知后按照《XX縣結(jié)核病控制項目實施方案》的要求，督導(dǎo)病人落實治療管理情況。

XX縣疾控中心結(jié)防科

200年月日第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天6．填寫“肺結(jié)核病人治療記錄卡”（填1張存于督導(dǎo)員處）每例接受抗結(jié)核治療的肺結(jié)核病人，必須由督導(dǎo)員填寫“肺結(jié)核病人治療記錄卡”。治療記錄卡填寫說明：正面：每次領(lǐng)取藥品后，由醫(yī)生在確定治療日期的格內(nèi)劃“×”，如2月5日領(lǐng)取藥品。方案規(guī)定為隔日服藥，領(lǐng)取了15天的藥，則在第1月序的6日起，逢雙日劃“×”，直至第2月序的第4日。每次服藥后在×的外面加圈，即×

。若2月18日未服藥，而在2月19日補服了一次，則應(yīng)在19日的空格內(nèi)只劃上○，20日又按原規(guī)定服藥，連續(xù)的記載為：16日×

、18日為×、19日為○、20日為×

，一目了然，提示18日病人漏服藥1次，19日彌補上，20日起照常服藥。第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核病人治療記錄卡

省、自治區(qū)

地（市）

縣（區(qū)）姓名

性別

出生年月

詳細住址

工作單位

登記號

病案號

診斷：III上/上痰菌：1+

初（復(fù)）治：初治管理方式：全程督導(dǎo)(醫(yī)護人員督導(dǎo)、志愿者督導(dǎo)家庭成員督導(dǎo))、全程管理、自服藥始治方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

更改方案：3H3R3Z3E3/4H3R3

服藥記錄：始治日期

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第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天月序/日期123456789101112131415161718192021222324252627282930311

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第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天月序/日期123456789101112131415161718192021222324252627282930311

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第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

1.預(yù)約查痰紀錄[本表由縣（區(qū)）結(jié)防所（科）填寫]預(yù)約日期送檢時間延遲、提前（天）痰檢結(jié)果

4月2日

4月3日

延遲1天

1+

5月2日

第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天需要說明的幾點1.有31日的月份，即30日服藥，31日和下月的1日不用藥，2日開始用藥；2.2月份是28天，因此服藥日順延一天。第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天月序/日期111123456789101112131415161718192021222324252627282930311

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第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2.用藥延誤記錄[由村醫(yī)生填寫]日期漏治次數(shù)及原因補治次數(shù)斷藥次數(shù)

4月6日-6月4日

1次（外出）

1次

06月6日-9月4日

3次（重感冒）

2次

1次

第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.訪視及副反應(yīng)記錄[由鄉(xiāng)及縣（區(qū)）醫(yī)生在督導(dǎo)時填寫]，（主要記錄是否規(guī)律用藥，有無藥物不良反應(yīng)，是否督導(dǎo)服藥）日期督導(dǎo)訪視內(nèi)容及改進意見訪視人（單位）

未作到全督，請立即改進

縣防疫站xxx

第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天管理費的發(fā)放（討論原則）督導(dǎo)管理費：金額（元）初治：100；復(fù)治：120一、督導(dǎo)員（所有費用的50%）發(fā)放條件：1）病人必須完成療程，定期查痰；

2）因特殊情況（死亡、藥物副反應(yīng)、）可以按照管理的時間發(fā)給；二、報銷病人路費（所有費用的50%）由當?shù)貨Q定報銷路費的金額，例如按照總金額、病人數(shù)和病人距縣結(jié)防所的距離確定，如果距離太遠確定最高限額。發(fā)放的手續(xù)必須齊全，定期發(fā)放，以鼓勵管理人員的積極性。第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天全程管理化療在治療全程中，通過對病人：加強宣教，定期門診取藥，家庭訪視，核查剩余藥品量，復(fù)核病人服藥情況、尿液抽檢，家庭督導(dǎo)及誤期(未復(fù)診、取藥)追回等綜合性管理方法，以保證病人規(guī)律用藥。新發(fā)涂陰病人可采用全程化療管理。具體做法為：1．做好對病人初診的宣教，內(nèi)容包括解釋病情，介紹治療方案，藥物劑量，用法和毒副反應(yīng)以及堅持規(guī)則用藥的重要性。

第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天全程管理化療2．定期門診取藥，建立統(tǒng)一的取藥記錄，強化期每2周或1個月取藥1次，繼續(xù)期每月取藥1次。凡誤期取藥者，應(yīng)及時采取措施，如通過電話，家庭訪視等方式及時追回病人。并加強教育，說服病人堅持按時治療。對誤期者城鎮(zhèn)要求在3天內(nèi)追回，農(nóng)村在5天內(nèi)追回。3．培訓(xùn)病人及家庭成員，要求達到能識別抗結(jié)核藥物，了解常用劑量和用藥方法，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，并督促病人規(guī)則用藥。

第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天全程管理化療4．全程管理也應(yīng)用“治療記錄卡”，由病人或家庭成員填記。5．家庭訪視：建立統(tǒng)一的訪視記錄，村醫(yī)生接到新的治療病人報告后應(yīng)盡早家訪，市區(qū)1周內(nèi)，郊區(qū)10天內(nèi)進行初訪，化療開始后至少每月家訪1次。內(nèi)容包括健教，核實服藥情況，核查剩余藥品量，抽查尿液，督促按期門診取藥和復(fù)查。6．做好痰結(jié)核菌的定期檢查工作，治療期間按規(guī)定時間送痰標本進行復(fù)查

第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病歷記錄每次病人來所取藥都應(yīng)作病程記錄，療程結(jié)束時進行小結(jié)，主要內(nèi)容包括：1.是否規(guī)律用藥，如不規(guī)律記錄其原因；2.病情進展情況，好轉(zhuǎn)還是惡化，并說明其具體情況；3.痰菌結(jié)果；4.有無藥物不良反應(yīng)，如有記錄其種類、程度、持續(xù)時間和進展；5.下部處理意見。第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天化療管理評價、考核指標

1．治療覆蓋率：指在一定地區(qū)、一定期間接受治療（接受一次及以上治療）的初治涂陽肺結(jié)核病人數(shù)，占涂陽登記病人數(shù)的百分比。

接受治療的涂陽病人數(shù)治療覆蓋率(%)=×100%

涂陽病人登記數(shù)根據(jù)1991～2000年國家結(jié)核病規(guī)劃的要求，治療覆蓋率應(yīng)達95%。

第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天化療管理評價、考核指標2．完成治療率：指一定地區(qū)，一定期間內(nèi)完成規(guī)定療程的病人數(shù)占涂陽病人登記數(shù)的百分比。要求應(yīng)達85%。

完成治療的(涂陽)病人數(shù)完成治療率(%)=×100

涂陽病人登記數(shù)完成規(guī)定的療程指初治病人6個月，復(fù)治病人8個月，或特殊病人增加的月份，但是中間斷治療時間應(yīng)<2個月。第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天化療管理評價、考核指標規(guī)則治療率：指一定地區(qū)，一定期間內(nèi)規(guī)則治療的病人數(shù)占涂陽病人登記數(shù)的百分比。要求應(yīng)達85%。

規(guī)則治療的(涂陽)病人數(shù)規(guī)則治療率（總體）(%)=×100

涂陽病人登記數(shù)

第40頁,共44頁，2024年2月25日，星期天化療管理評價、考核指標個體規(guī)則治療率是指實際接受治療的次數(shù)占應(yīng)接受治療次數(shù)的百分比，強化期和全療程均達90%。

累計治療的次數(shù)強化期規(guī)則治療率（個體）(%)=×100%