護(hù)理不良事件分析防范學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

護(hù)理不良事件分析與防范本院不良事件通報(bào)事件1，患者手術(shù)后，下午16：:00交班時(shí)間，接班護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)患者保留導(dǎo)尿量少，再查發(fā)現(xiàn)小便浸濕床單，導(dǎo)尿管接口已脫落，及時(shí)的給予更換引流袋，更換患者衣褲，床單。事件2：患者，女，92歲，腦梗死后遺癥，下午14:30，發(fā)生墜床，后腦勺可見2*3cm的血腫，外科會(huì)診后查CT未見異常，繼續(xù)觀察病情，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。原因分析：對于無家屬陪護(hù)患者，跌倒墜床高危患者護(hù)工護(hù)士警惕性不夠，事故發(fā)生時(shí)護(hù)工不在崗。護(hù)士巡視不及時(shí)。本院不良事件通報(bào)原因分析：護(hù)士工作中疏忽大意，兒科輸液老病人家屬要求鹽水自己更換，護(hù)士三查七對不嚴(yán)格，劉飛要換水誤將劉云的給家屬，堅(jiān)決杜絕家屬換鹽水現(xiàn)象。事件4：類似前例，患者季炎，患者季妹鹽水換錯(cuò)事件5：患者呼吸道感染留觀輸液，訴有藥物過敏史，予頭孢皮試陰性，醫(yī)囑又予青霉素800萬加入補(bǔ)液中靜脈滴注，護(hù)士查對不嚴(yán)格予輸液約1分鐘后病人詢問遂發(fā)現(xiàn)，立即停止青霉素靜滴,未發(fā)生嚴(yán)重后果。本院不良事件通報(bào)事件6：患者入院后6小時(shí)，醫(yī)生下口頭醫(yī)囑25床生理鹽水加縮宮素2.5單位靜滴，護(hù)士錯(cuò)給20床輸上，5分鐘后發(fā)現(xiàn)，即換下，未造成不良后果。原因分析：除搶救病人外一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤方可執(zhí)行。當(dāng)班護(hù)士未復(fù)述即執(zhí)行不是搶救病人的口頭醫(yī)囑，導(dǎo)致輸錯(cuò)鹽水。事件7：患者119床，有糖尿病史，醫(yī)囑予生理鹽水250ml靜脈滴注，護(hù)士誤將5%GS250給患者輸上，約5分鐘后病人表示懷疑才發(fā)現(xiàn)，馬上換下，測血糖7.5mmol,觀察至輸液結(jié)束，無特殊不適。本院不良事件通報(bào)事件8:患者309床，輸液未結(jié)束護(hù)士即給患者拔針，拔針后才發(fā)現(xiàn)還有患者的鹽水GS加強(qiáng)力寧在操作臺(tái)上而未在輸液格子里，護(hù)士未采取任何補(bǔ)救措施而導(dǎo)致護(hù)患糾紛。原因分析：1、輸液制度執(zhí)行不嚴(yán)，未填寫輸液執(zhí)行單。未按規(guī)范記錄瓶號(hào)4-1,4-2之類。

2、病人表示懷疑時(shí)未及時(shí)核對醫(yī)囑。3、發(fā)生了差錯(cuò)未及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救。事件9：兒科輸液，誤將05床的琥珀酸氫化可的松注射給15床。本院不良事件通報(bào)原因分析：兒科大批輸液時(shí)核對不嚴(yán)格，未做到三查七對，環(huán)境嘈雜造成護(hù)理人員集中注意力退化。事件10；患者，老年病人靜脈輸液，予足部靜脈穿刺，穿刺畢未松止血帶，直至4小時(shí)后遂發(fā)現(xiàn)，予相應(yīng)對癥處理，未發(fā)生嚴(yán)重不良后果。事件11：患者，靜脈腎盂造影，靜脈穿刺后注射泛影葡胺40ml，穿刺后未松止血帶，予注射30ml發(fā)現(xiàn)，局部腫脹明顯，腎盂未顯影，穿刺局部黑色顯影明顯，后予吸收貼膜敷貼，熱敷，兩天后完全消退，引起護(hù)患糾紛。原因分析：護(hù)士操作中欠認(rèn)真細(xì)心，工作中責(zé)任心不強(qiáng)?；颊甙踩珖鴥?nèi)外現(xiàn)狀近年來關(guān)于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn)，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個(gè)國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應(yīng)該可以預(yù)防的?；颊甙踩珖鴥?nèi)外現(xiàn)狀隨著我國社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件、患者不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會(huì)的普遍關(guān)注。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡，構(gòu)成嚴(yán)重的不良反應(yīng)者占13%。在醫(yī)療不安全問題上，護(hù)理不良事件占40%，可見，護(hù)理工作與病人安全息息相關(guān)。護(hù)理不良事件的分析與防范

2005年1月衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院管理評價(jià)指南》，持續(xù)深入開展的醫(yī)院管理年活動(dòng)，首項(xiàng)任務(wù)就是要提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。條例內(nèi)容第十六條護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。第十七條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧?yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。條例內(nèi)容第十八條護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私。第十九條護(hù)士有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，護(hù)士應(yīng)當(dāng)服從縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門或者所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的安排，參加醫(yī)療救護(hù)。與

“護(hù)理安全管理”相關(guān)的文獻(xiàn)總量年度變化規(guī)律圖由此可見，護(hù)理安全管理日益受到管理者的重視。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，保障病人安全刻不容緩！護(hù)理安全管理的認(rèn)識(shí)安全：是指沒有危險(xiǎn)、不受威脅、不出事故。護(hù)理安全：是指盡一切力量運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預(yù)防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個(gè)安全、健康、高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。包含兩層含義:一、護(hù)理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作避免來自于藥劑、器械、病菌對人體的傷害身體安全;二、護(hù)理人員在護(hù)理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范,做好各種護(hù)理記錄,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。護(hù)理工作與病人安全關(guān)系密切有研究表明，臨床護(hù)理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo)，如：病人搶救成功率、病人的并發(fā)癥(臥床病人的壓瘡)、給藥錯(cuò)誤；等等有密切關(guān)系。（JackNeedleman,2003;InternationalJournalforQualityinHealthCare)3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件：

發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的類別:(一)給藥錯(cuò)誤（包括種類錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤）；(二)操作失誤；(三)發(fā)生壓瘡；(四)管路脫出；(五)病人跌倒墜床；(六)服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。序號(hào)事件例數(shù)1病人自殺4642手術(shù)部位錯(cuò)誤4553手術(shù)或者手術(shù)后并發(fā)癥4444給藥錯(cuò)誤3585由于治療延誤導(dǎo)致死亡2696病人跌倒致傷1897病人約束中發(fā)生死亡1388病人被強(qiáng)暴1219輸血問題9410失火6511麻醉問題58護(hù)理不良事件分級（香港醫(yī)管局）

0級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。常見護(hù)理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯(cuò)誤墜床分娩意外是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。何謂護(hù)理不良事件？案例案例1：

2000年2月16日13點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃?7日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。(簡化流程)案例案例2：

2000年3月2日20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點(diǎn)，一位20多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換?？伤e(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時(shí)，一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時(shí)，時(shí)間已過了53h，錯(cuò)誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。(工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn))案例案例3：2000年4月9日8點(diǎn)45分東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時(shí)（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點(diǎn)29分死亡。(工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，給藥途徑錯(cuò)誤)案例4：2000年5月10日，在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。4月24日17點(diǎn)15分，護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來是“B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。（執(zhí)行查對制度不嚴(yán)）管理工作不重視，這樣的事還會(huì)出現(xiàn)！無菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用，管理混亂手術(shù)器械存在混用情況，沒有做到一人一用一滅菌連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間短，不能保證滅菌時(shí)間，采用浸泡法消毒，導(dǎo)致手術(shù)器械污染操作過程中污染使用的醫(yī)療器材被污染輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑→主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護(hù)士查對醫(yī)囑→護(hù)士抄寫巡視卡和輸液貼→治療班護(hù)士查對姓名、藥物，配制藥液→責(zé)任護(hù)士再次查對姓名、床號(hào)，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時(shí)間→護(hù)士更換液體，每瓶要簽名注明時(shí)間→液體滴完，查看巡視卡，拔針。發(fā)生在我們身邊的事輸液過快：10：５５開始輸液，１１：５０輸入約３5０ml液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，靜推速尿針２０mg等處理，約半小時(shí)后癥狀緩解。配伍禁忌：１７：００患者靜滴加替沙星后，護(hù)士直接接上丹參酮，導(dǎo)致輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀。誤用外用制劑護(hù)士誤將７５％酒精當(dāng)作純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時(shí)后患者出現(xiàn)面色潮紅如醉酒貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報(bào)告醫(yī)生，靜滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。護(hù)理不良事件原因分析1.查對制度不嚴(yán)因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。2.執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

護(hù)理不良事件原因分析

3.藥品管理混亂表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。4.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。護(hù)理不良事件原因分析5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)為不及時(shí)巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。預(yù)防護(hù)理不良事件措施1.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度。(三查八對)2.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。3.加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。4.定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。預(yù)防護(hù)理不良事件措施7.定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“四防”字樣，保證病人安全。8.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。9.提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。10.學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。11.護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？發(fā)生護(hù)理不良事件積極采取補(bǔ)救或搶救措施妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、及相關(guān)的藥品、器械當(dāng)事人立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長、主任當(dāng)事人填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單，記錄不良事件經(jīng)過、原因、后果及本人對不良事件的認(rèn)識(shí)和建議護(hù)士長及時(shí)對事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的原因，提出改進(jìn)措施，并將討論結(jié)果交護(hù)理部護(hù)理部要提出建設(shè)性看法，并定期跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí)護(hù)理部組織護(hù)理管理委員會(huì)成員對事件進(jìn)行討論，主動(dòng)上報(bào)有何意義？鼓勵(lì)上報(bào)不良事件，積極上報(bào)者不懲罰，對隱瞞不報(bào)者在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給予懲罰。1、當(dāng)事人積極主動(dòng)上報(bào)，事件起因、經(jīng)過、結(jié)果比較熟悉，能比較真實(shí)的記錄事件過程，找到事件發(fā)生的根本原因。2、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時(shí)有效的處理。3、通過及時(shí)的與大家分享錯(cuò)誤，避免了同行發(fā)生類似錯(cuò)誤。4、為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實(shí)依據(jù)。給藥差錯(cuò)的現(xiàn)狀在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78％。給藥差錯(cuò)中有27.3％未及時(shí)上報(bào)。有的護(hù)士認(rèn)為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，沒有嚴(yán)重到需要去報(bào)告。例如，護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認(rèn)為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，不是差錯(cuò)了，靜脈給藥速度過快、過慢，護(hù)士認(rèn)為不值得報(bào)告。海恩法則是德國飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者帕布斯·海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。鼓勵(lì)上報(bào)鼓勵(lì)上報(bào)是為了避免類似錯(cuò)誤的重現(xiàn)，是為了減少不良事件的發(fā)生率。發(fā)生了嚴(yán)重不良事件不僅是一個(gè)人的事，與病人性命、醫(yī)院發(fā)展息息相關(guān)。增加病人痛苦，增加病人費(fèi)用，影響醫(yī)院效率，影響醫(yī)院信譽(yù)護(hù)理安全人人有責(zé)！護(hù)士要有一雙愿意工作的手和一顆善良的心

——南丁格爾感謝聆聽護(hù)理不良事件防范1.護(hù)理不良事件的定義和分類2.護(hù)理不良事件的分級3.護(hù)理不良事件的案例4.護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因和人員特點(diǎn)5.護(hù)理不良事件發(fā)生的影響和防范措施6.護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程7.減少護(hù)理不良事件發(fā)生的對策content目錄1護(hù)理不良事件的定義和分類一、護(hù)理不良事件定義是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件。包括：患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件是護(hù)理管理的重要組成部分，是護(hù)理防范措施的重要環(huán)節(jié)。2護(hù)理不良事件的分級分類護(hù)理不良事件一可預(yù)防不良事件護(hù)理過程中由于未能防范差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷二不可預(yù)防不良事件正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的損傷。如：不可預(yù)防難免性壓瘡。常見護(hù)理不良事件的分類跌倒/墜床抽取血標(biāo)本錯(cuò)誤輸液相關(guān)事件給藥錯(cuò)誤管路滑脫識(shí)別錯(cuò)誤燙傷壓瘡患者自殺針刺傷護(hù)理投訴據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在護(hù)理不良事件中：在醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中，醫(yī)生占38%、的其他人員差錯(cuò)、事故中,2%源于護(hù)士。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在護(hù)理不良事件中：用錯(cuò)藥（包括靜脈注射、肌肉注射）占50%;違反操作規(guī)程占12%;嬰兒護(hù)理事故占12%;灌腸操作占8%;輸血事故占6%;其他因素占12%;

一、護(hù)理不良事件定義護(hù)理不良事件分級下列情況屬于護(hù)理不良事件么？死亡永久性功能喪失重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害事件在執(zhí)行前被制止1口服藥錯(cuò)發(fā)但及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成后果。2靜脈注射或輸液，藥液滲漏面積大于5平方厘米小于10平方厘米。3造成藥液浪費(fèi)但及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成后果。4留取標(biāo)本時(shí)間延誤但沒有影響檢驗(yàn)結(jié)果。5病人發(fā)生Ⅱ度壓瘡。6執(zhí)行醫(yī)囑沒有及時(shí)執(zhí)行但是及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成后果。3護(hù)理不良事件的案例護(hù)理不良事件案例案例1：藥名查對錯(cuò)誤有一名產(chǎn)婦住院分娩，醫(yī)囑是50％葡萄糖40毫升靜脈注射，值班護(hù)士以為5毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，沒有查對藥名，就將兩支藥液吸進(jìn)針管給產(chǎn)婦靜脈注射，當(dāng)注射到8毫升時(shí)，產(chǎn)婦出現(xiàn)躁動(dòng)、四肢抽搐等癥狀。護(hù)士此時(shí)仍末停止注射查找原因，而是讓家屬將產(chǎn)婦按住，直至把藥液推完。產(chǎn)婦當(dāng)即死亡。產(chǎn)婦死后，醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)護(hù)士給產(chǎn)婦注射的藥是利多卡因。案例2：藥物劑量查對失誤一名1歲的患兒因呼吸道感染在一家醫(yī)院治療，醫(yī)生的醫(yī)囑是慶大霉素一支，1/4肌注，護(hù)士邊打針邊同熟人說話，把一支全部注射了，撥針時(shí)才記起出問題，立即采取補(bǔ)救措施，到北京同仁醫(yī)院去治療，好在患兒沒有留下后遺癥。這名護(hù)士被醫(yī)院除名了。案例3：

病人姓名、床號(hào)查對失誤

1、某護(hù)理人員將本該給甲產(chǎn)婦用的催產(chǎn)素注射到同病房的乙產(chǎn)婦身上，結(jié)果造成了乙產(chǎn)婦子宮強(qiáng)直性收縮，使胎兒窒息死亡。

2、還有一護(hù)士將本該給肺內(nèi)感染患者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過敏性休克死亡。

案例4：發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事上午11時(shí)左右44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了”，實(shí)習(xí)生拿了42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家屬含糊答應(yīng)是，接液體時(shí)家屬問什么作用?回答：“護(hù)胃的”家屬表示疑問:“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時(shí)加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)液體。護(hù)理不良事件的發(fā)生原因責(zé)任心不強(qiáng)，對病人關(guān)愛不夠。違反護(hù)理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。其他因素。護(hù)理不良事件的發(fā)生原因

1、某護(hù)理人員將本該給甲產(chǎn)婦用的催產(chǎn)素注射到同病房的乙產(chǎn)婦身上，結(jié)果造成了乙產(chǎn)婦子宮強(qiáng)直性收縮，使胎兒窒息死亡。

2、還有一護(hù)士將本該給肺內(nèi)感染患者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過敏性休克死亡。

4.護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因和人員特點(diǎn)Preventionofadverseeventsinnursing4護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因和人員特點(diǎn)護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析1、不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護(hù)士）護(hù)士的評估和溝通能力會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。2、在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。3、溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。4、帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時(shí)對實(shí)習(xí)生考核不夠。5、實(shí)習(xí)生工作被動(dòng)性太強(qiáng)，缺乏主動(dòng)意識(shí)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和三查九對制度。6、大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查九對制度。。引發(fā)護(hù)理不良事件的四個(gè)基本要素違反操作規(guī)程責(zé)任心不強(qiáng)不遵守規(guī)章制度技術(shù)水平低5護(hù)理不良事件發(fā)生的影響發(fā)生護(hù)理不良事件的影響6護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程護(hù)理不良事件報(bào)告制度1）在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律行規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。2）各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3）各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。4）發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。護(hù)理不良事件報(bào)告制度5）發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6）發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報(bào)科護(hù)士長，科護(hù)士長報(bào)護(hù)理部，并交書面報(bào)表。7）各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)土長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在1周內(nèi)連報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫《壓瘡報(bào)告單》。護(hù)理不良事件報(bào)告制度8）對發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。9）發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。10）發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。11）護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。7減少護(hù)理不良事件發(fā)生的對策減少護(hù)理不良反應(yīng)的對策一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度嚴(yán)格執(zhí)行查對制度是預(yù)防護(hù)理不良事件的有效措施。在護(hù)理工作中，一方面護(hù)士自身要有安全意識(shí)，有一定的責(zé)任心，各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查八對原則，實(shí)行雙核對，反問式核對，采取兩種以上方式核對患者的身份，創(chuàng)傷操作要和患者雙向確認(rèn)無誤后才能執(zhí)行；另一方面，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，在繁忙的工作中互相提醒，喚起有意注意，對護(hù)理人員來說，執(zhí)行任何一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)，必須在有意注意的狀態(tài)下才能保質(zhì)保量完成護(hù)理任務(wù)。減少護(hù)理不良反應(yīng)的對策四、加強(qiáng)教育培訓(xùn)護(hù)士的素質(zhì)和能力與護(hù)理不良事件的發(fā)生具有直接聯(lián)系，各科護(hù)士長要做好新護(hù)士、低年資護(hù)士基本的及?？频睦碚撝R(shí)、技能的教育培訓(xùn)。護(hù)理部可以循序漸進(jìn)地安排相應(yīng)的講座，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，定期進(jìn)行技能培訓(xùn)并不定期進(jìn)行抽查，讓每位護(hù)士真正掌握相應(yīng)的知識(shí)和技能。護(hù)士長可根據(jù)護(hù)理部教育培訓(xùn)的內(nèi)容在科室進(jìn)行強(qiáng)化或補(bǔ)充，加強(qiáng)護(hù)士行為規(guī)范和自律性的監(jiān)督，同時(shí)對發(fā)生的不良事件典型案例，組織全科護(hù)士進(jìn)行分析討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)讓大家引以為戒，對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行主動(dòng)管理，只有這樣，才能把護(hù)理不良事件降到最低，以確保全院的護(hù)理安全。減少護(hù)理不良反應(yīng)的對策五、護(hù)士長加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識(shí)，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。六、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。減少護(hù)理不良反應(yīng)的對策七、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對。

八、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度：鼓勵(lì)科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報(bào)，如文字上報(bào)、電話上報(bào)、郵箱上報(bào)。護(hù)理部定期召開護(hù)理不良事件分析會(huì)，對階段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行全員共享，達(dá)到安全警示作用。減少護(hù)理不良反應(yīng)的對策四、加強(qiáng)教育培訓(xùn)護(hù)士的素質(zhì)和能力與護(hù)理不良事件的發(fā)生具有直接聯(lián)系，各科護(hù)士長要做好新護(hù)士、低年資護(hù)士基本的及?？频睦碚撝R(shí)、技能的教育培訓(xùn)。護(hù)理部可以循序漸進(jìn)地安排相應(yīng)的講座，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，定期進(jìn)行技能培訓(xùn)并不定期進(jìn)行抽查，讓每位護(hù)士真正掌握相應(yīng)的知識(shí)和技能。護(hù)士長可根據(jù)護(hù)理部教育培訓(xùn)的內(nèi)容在科室進(jìn)行強(qiáng)化或補(bǔ)充，加強(qiáng)護(hù)士行為規(guī)范和自律性的監(jiān)督，同時(shí)對發(fā)生的不良事件典型案例，組織全科護(hù)士進(jìn)行分析討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)讓大家引以為戒，對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行主動(dòng)管理，只有這樣，才能把護(hù)理不良事件降到最低，以確保全院的護(hù)理安全。減少護(hù)理不良反應(yīng)的對策二、加強(qiáng)工作中評估和溝通工作的及時(shí)性、有效性。善用各種告知書和評估量表。(入院病人告知書、住院病人跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估表、住院病人管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估表、Braden評分表以及住院患者健康教育評價(jià)表等)三、加強(qiáng)帶教老師的工作責(zé)任心。帶教老師要加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)與學(xué)習(xí)，包括帶教的方式、方法。帶教老師要做到放手不放眼。告知護(hù)生如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn)別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是最小的教訓(xùn)自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是最大的教訓(xùn)自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。發(fā)生不良事件后——————按照不良事件上報(bào)制度進(jìn)行相關(guān)工作相信您一定能做到??！善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn)根本問題分析法：問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問幾個(gè)為什么。措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件?護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)！任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！任何不良事件都是可以預(yù)防的!營造“非懲罰性”工作氛圍建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)“懲罰性通報(bào)”事實(shí)上壓制了溝通和不鼓勵(lì)討論的錯(cuò)誤懲罰性管理易造成隱瞞護(hù)理問題不重罰！不責(zé)怪！目的：取得科室護(hù)士信任！有問題敢于上報(bào)！鼓勵(lì)教育優(yōu)于懲罰！一、強(qiáng)化法律意識(shí)護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)內(nèi)容，清楚了解護(hù)士的權(quán)利和義務(wù)、護(hù)患之間的法律責(zé)任、護(hù)患糾紛的處理程序，應(yīng)積極主動(dòng)地運(yùn)用法律手段去維護(hù)護(hù)患雙方的合法利益和依法維護(hù)醫(yī)院的正當(dāng)權(quán)利。《護(hù)士條例》第十七條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危