CPR05年指南教學(xué)版課件

心肺復(fù)蘇

〔Cardio-pulmonaryResuscitation，CPR)北京朝陽醫(yī)院急診科梅雪CPR的概念心臟(泵)血液循環(huán)氧

CPR的概念呼吸,心跳驟停組織缺氧通氣人工呼吸O2?循環(huán)

心外按壓

各臟器對(duì)無氧缺血的耐受能力大腦4-6分鐘小腦10-15分鐘延髓20-25分鐘心肌和腎小管細(xì)胞30分鐘肝細(xì)胞1-2小時(shí)肺組織大于2小時(shí)無氧缺血時(shí)腦細(xì)胞損傷的進(jìn)程10秒腦氧儲(chǔ)藏耗盡20-30秒腦電活動(dòng)消失4分鐘腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6小時(shí)腦組織均勻性溶解CPR的概念針對(duì)心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫抖,促使心臟恢復(fù)自主搏動(dòng)采用人工呼吸,并恢復(fù)自主呼吸最終實(shí)現(xiàn)腦復(fù)蘇CPR的實(shí)施內(nèi)容根本生命支持〔BLS，basiclifesupport)Airway開放氣道Breathing人工呼吸Circulation胸外按壓Defibrillation〔自動(dòng)〕電除顫〔AED〕可在院外由非專業(yè)人員實(shí)施高級(jí)生命支持〔ALS，advancedlifesupport)Airway高級(jí)氣道管理Breathing充分的氧供及通氣Circulation開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心率〔律〕，予以相應(yīng)處理DifferentialDiagnosis尋找并糾正可逆因素在院內(nèi)由專業(yè)人員實(shí)施沒有意識(shí)或反響呼救啟動(dòng)EMS每5-6秒人工呼吸2分鐘檢查脈搏沒有呼吸，進(jìn)行人工呼吸開放氣道、檢查呼吸沒有反響，檢查脈搏，10秒鐘完成立即行5周期CPR直到醫(yī)務(wù)人員到或成功AED或除顫器到達(dá)除顫一次CPR5周期胸外按壓檢查心律根本生命支持程序有搏動(dòng)可以除顫不可除顫BLS〔1〕：

對(duì)意識(shí)狀態(tài)的判斷注意周圍環(huán)境有無危險(xiǎn)〔排除危險(xiǎn)因素〕如有意識(shí)擺放平安體位于平安環(huán)境呼救假設(shè)患者完全無反響，進(jìn)入下一步您怎么了BLS〔2〕：

患者體位仰臥位如要將患者翻轉(zhuǎn),應(yīng)注意頭、肩、軀干同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)報(bào)警！BLS〔3〕：

開放氣道仰頭抬頦法推薦方法托頜法醫(yī)務(wù)人員采用方法BLS〔4〕：

檢查呼吸看、聽、感覺＜10秒BLS〔5〕：

患者存在自主呼吸-恢復(fù)體位防止患者嘔吐造成窒息BLS〔5〕：

患者無呼吸或呼吸極弱-人工呼吸人工呼吸每次吹氣持續(xù)1ｓ以上預(yù)防胃脹氣及返流確保患者胸廓起伏有效人工呼吸的判斷標(biāo)準(zhǔn)頻率徒手復(fù)蘇〔無人工氣道〕10-12次/分有人工氣道8-10次/分初始2次有效呼吸后檢查患者循環(huán)人工呼吸潮氣量不宜過高保持適宜血流、通氣比潮氣量大約500-600ml〔6-7ml/kg〕應(yīng)該是足夠的BLS〔5〕：

口對(duì)口〔鼻〕人工呼吸不愿意做口對(duì)口〔鼻〕呼吸立刻開始胸外心臟按壓〔及早進(jìn)行〕現(xiàn)有資料證明，即使單做胸外心臟按壓，其預(yù)后要比完全沒有CPR好得多BLS〔5〕：

口對(duì)面罩人工呼吸面罩設(shè)有單向閥門面罩貼緊患者面部BLS〔6〕：

檢查患者循環(huán)檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)由專業(yè)人員檢查＜10秒假設(shè)無循環(huán)征象開始胸外按壓BLS(7)：胸外按壓

尋找胸廓下緣BLS(7)：胸外按壓

尋找胸骨與肋骨連接處BLS(7)：胸外按壓

確認(rèn)胸外按壓位置將直接實(shí)施按壓的手掌置于患者胸骨的下半部胸骨下1/3處BLS(7)：

開始胸外按壓另一手掌重疊放在這只手背上手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致保證手掌全力壓在胸骨上不要按壓劍突無論手指是伸直,還是交叉在一起,都應(yīng)離開胸壁BLS(7)：

確保有效按壓的要求肘關(guān)節(jié)伸直,上肢呈一直線,雙肩正對(duì)雙手保證每次按壓的方向與胸骨垂直按壓幅度到達(dá)4～5cm按壓頻率為100次/分按壓與放松時(shí)間相等每次按壓后，放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，放松時(shí)雙手不要離開胸壁在30次按壓周期內(nèi)，保持雙手位置固定BLS(7)：

按壓/通氣比例按壓/通氣比例=30:2單人或雙人CPR均如此人工呼吸時(shí)暫停胸外按壓〔單人院外，徒手復(fù)蘇〕人工呼吸時(shí)不暫停胸外按壓〔有人工氣道〕小兒或嬰兒復(fù)蘇按壓/通氣比例:單人=30:2,雙人=15:2BLS〔8〕：

再評(píng)價(jià)行5個(gè)按壓/通氣周期后評(píng)價(jià)BLS〔9〕：

單人CPRBLS〔10〕：

雙人CPRBLS〔10〕：

及早除顫在發(fā)生心臟驟停的患者中,80%左右為室顫行一次除顫后立即行CPR〔盡早行CPR〕BLS〔10〕：

自動(dòng)體外除顫〔AED〕AED〔AutomatedExternalDefibrillation)自動(dòng)心臟節(jié)律分析和電擊咨詢系統(tǒng)院前即可實(shí)施如果急救人員到達(dá)后不是目擊者應(yīng)先行CPR五個(gè)周期后行一次除顫各種急癥處理出血觸電凍傷燙傷氣道梗阻溺水BLS〔11〕：

氣道異物梗阻(ＦＢＡＯ)的處理患者有意識(shí)：Heimlich法患者失去意識(shí)：CPRALS

進(jìn)一步生命支持

—高級(jí)氣道管理及通氣氣管插管的臨時(shí)替代方式口咽通氣道〔Oropharyngealairways)鼻咽通氣道(Nasopharyngealairways)氣管插管〔1〕保證通氣，準(zhǔn)確控制潮氣量保證吸入高濃度氧便于吸痰防止誤吸提供一種給藥途徑要求很高的技能與經(jīng)驗(yàn)可能會(huì)產(chǎn)生致命的并發(fā)癥在CPR中，氣管插管的失敗率高達(dá)50%氣管插管〔2〕氣管插管的指征非侵入性措施無法保證昏迷病人的通氣病人缺少保護(hù)性反射〔如昏迷、心臟驟停等〕操作要求預(yù)充氧3分鐘插管操作時(shí)人工呼吸停止時(shí)間＜30秒插入后確認(rèn)導(dǎo)管位置氣管插管〔3〕氣管內(nèi)導(dǎo)管位置確實(shí)認(rèn)插管后勿直接連接呼吸機(jī)首先連接簡易呼吸器行人工通氣，第一次送氣量不超過500ml，持續(xù)2秒，將聽診器置于劍突下，假設(shè)聽到氣過水聲，那么導(dǎo)管位于食道內(nèi)，立即拔出氣管導(dǎo)管假設(shè)未聞氣過水聲，且可見胸廓擴(kuò)張，那么繼續(xù)簡易呼吸器人工通氣，將聽診器分別置于雙肺上區(qū)、雙肺中區(qū)、肺下區(qū)確認(rèn)有無呼吸音如果對(duì)導(dǎo)管位置仍有疑問，通過喉鏡觀察導(dǎo)管是否通過聲門氣管插管〔4〕食道探測(cè)呼出氣CO2氣管內(nèi)導(dǎo)管位置確實(shí)認(rèn)其他侵入性人工氣道喉罩(Laryngealmaskairway)食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管(Esophageal-trachealcombitube)簡易呼吸器通氣：

未行氣管插管面罩緊貼患者面部潮氣量8-10ml/Kg送氣時(shí)間不少于2秒呼吸頻率=10-12次/分按壓/通氣比例=30:2人工呼吸時(shí)停止胸外按壓氧流量10L/min簡易呼吸器通氣：

環(huán)狀軟骨壓迫法使氣管后墜向后壓住食道開口減輕胃脹氣，胃內(nèi)容物返流的危險(xiǎn)在患者意識(shí)喪失時(shí)應(yīng)用只有雙人或三人CPR時(shí)才能用簡易呼吸器通氣：

氣管插管、喉罩、聯(lián)合導(dǎo)氣管潮氣量8-10ml/Kg通氣頻率8-10次/分每次通氣持續(xù)2秒〔吸氣持續(xù)1秒以上〕人工呼吸時(shí)無須停止胸外按壓胸外按壓仍為100次/分氧流量10L/minALS

—循環(huán)支持關(guān)于除顫〔Defibrillation〕和

同步電復(fù)律〔SynchronizedCardioversion〕機(jī)制通過心臟的瞬間電流使心肌除極自律性最高的起搏點(diǎn)〔如竇房結(jié)〕重新主導(dǎo)心臟節(jié)律同步電復(fù)律與非同步電除顫放電是否與R波同步同步放電可避開心室的易損期關(guān)于單相波和雙相波雙相波優(yōu)于單相波？效果相同副作用較小除顫能量選擇雙相波—120-200J單相波—360J電極板的位置心底胸骨右緣第2肋間〔右鎖骨下〕心尖左鎖中線第5肋間除顫和同步電復(fù)律的本卷須知確認(rèn)環(huán)境平安遠(yuǎn)離積水病人及實(shí)施電擊者未處于金屬外表放電時(shí)所有人員與患者無直接接觸使用導(dǎo)電糊放電時(shí)使電極板用力壓住患者關(guān)于給藥途徑外周靜脈注射藥物后用20ml鹽水沖管抬高肢體1-2分鐘中心靜脈〔無禁忌癥〕氣管藥量需比靜脈用量大2-3倍以至少10ml鹽水稀釋僅能給予非離子型藥物腎上腺素、阿托品、利多卡因、納洛酮等不能給予鈣劑和NaHCO3不推薦心內(nèi)注射識(shí)別兩類心臟停搏性心律失常有除顫指征心室顫抖〔VF〕無脈搏性室速〔pulselessVT)無除顫指征心室靜止〔asystole)無脈性電活動(dòng)〔電-機(jī)械別離〕〔pulselesselectricalactivity)VF/pulselessVT的處理〔1〕BLS除顫單相波360J雙相波120J－200J１次除顫后立即胸外按壓〔5個(gè)循環(huán)〕VF/pulselessVT的處理〔2〕PEA〔pulselesselectricalactivity〕的處理確認(rèn)PEA可見監(jiān)測(cè)心律，無脈搏BLS〔做胸外按壓〕ALS尋找可逆因素低血容量最常見推薦補(bǔ)充高張鹽水藥物腎上腺素1mg靜推，每3-5min重復(fù)阿托品PEA頻率慢1mg靜推如需要，每3-5min重復(fù)最大量0.04mg/kgAsystole的處理確認(rèn)AsystoleBLSALS經(jīng)皮臨時(shí)起搏〔TCP〕藥物腎上腺素1mg靜推，每3-5min重復(fù)阿托品1mg靜推每3-5min重復(fù)最大量0.04mg/kg復(fù)蘇藥物：血管加壓藥增加冠狀動(dòng)脈和腦血液供給腎上腺素半衰期3-5min-沖動(dòng)作用收縮血管重復(fù)應(yīng)用，不推薦增加劑量副作用：使心臟缺血加重、不穩(wěn)定垂體后葉素半衰期10-20min收縮血管，無腎上腺素的心臟副作用單次用藥10-20min后可再用腎上腺素復(fù)蘇藥物：抗心律失常藥復(fù)蘇藥物：抗心律失常藥利多卡因VF/pulselessVT1-1.5mg/kg靜推可重復(fù)靜推，累計(jì)量3mg/kg維持量1-4mg/min鎂劑VF/pulselessVT血鎂低時(shí)用1-2g，1-2min靜推普魯卡因VF/pulselessVT50mg/min，或20mg/min，至VF/VT被抑制血壓下降QRS延長50%最大量17mg/kg維持量1-4mg/min復(fù)蘇藥物：NaHCO3高碳酸血癥時(shí)不用應(yīng)用指征高血鉀代謝性酸中毒三環(huán)類抗抑郁病藥過量阿司匹林或其他藥物過量時(shí)用來堿化尿液心臟停搏時(shí)間較長，已經(jīng)氣管插管通氣心臟停搏時(shí)間較長，循環(huán)已恢復(fù)復(fù)蘇藥物：鈣劑指征低血鈣高血鉀鈣拮抗劑過量10%CaCl22-4mg/kg靜推10min后可重復(fù)可能對(duì)缺血的心肌、腦細(xì)胞造成損傷可逆因素低血容量低氧血癥酸中毒高/低血鉀低體溫藥物過量、意外心包填塞張力性氣胸急性冠脈綜合征肺栓塞ICU心肺復(fù)蘇要求ICU內(nèi)實(shí)施ALS位置圖復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)

-對(duì)BLS、ALS進(jìn)行檢查Airway確認(rèn)插管位置及固定Breathing給予100%氧氣觀察雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)SpO2，做血?dú)夥治鰴z查復(fù)蘇相關(guān)并發(fā)癥氣胸、肋骨骨折、胸骨骨折Circulation檢查生命體征確認(rèn)靜脈通路心電、血壓監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖考慮應(yīng)用β-阻滯劑考慮應(yīng)用維持量抗心律失常藥復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)

-其他常規(guī)操作胃管導(dǎo)尿，記錄尿量床旁胸片血電解質(zhì)回憶病史全面物理檢查尋找并糾正可逆因素復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)

-幾個(gè)特殊問題腦保護(hù)充分氧合的血液充分的灌注保持體溫正常無須糾正輕中度低體溫狀態(tài)無須使體溫降低控制癲癇將患者頭抬高30度糾正低血壓維持血壓正?；蚱咴u(píng)估循環(huán)血容量和心功能有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)權(quán)衡容量、泵功能、心率〔律〕間的關(guān)系補(bǔ)液正性肌力藥，血管加壓藥復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)

-幾個(gè)特殊問題復(fù)蘇后VF/pulselessVT考慮應(yīng)用β-阻滯劑考慮應(yīng)用抗心律失常藥考慮用鎂劑重復(fù)ALS的除顫程序復(fù)蘇后心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速可不干預(yù)伴血壓下降時(shí)需處理檢查ALS操作ROSC后處理——

Postresuscitationcare決定最終結(jié)果的重要步驟迄今無指南資料太少多種多樣主要專家共識(shí)通氣治療：5個(gè)人類研究〔LOE2,3,5,7〕大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：低Pco2加重腦缺血性損害建議：由腦損傷后患者治療后果推論——常規(guī)通氣，正常Pco2為適宜防止高通氣造成低Pco2體溫控制治療性低體溫：低體溫改善了某些患者的臨床后果高體溫有害，致缺血性腦損傷惡化體溫每超過37?C1?不利神經(jīng)后果即增加〔LOE4〕兩個(gè)實(shí)驗(yàn)〔LOE:1，2,〕證明：院外VF-CA復(fù)蘇后仍昏迷者數(shù)分至數(shù)小時(shí)低體溫和體溫持續(xù)檢測(cè)改善了患者臨床后果另一項(xiàng)研究證實(shí)〔LOE:2〕：PEAorAsystole患者復(fù)蘇后昏迷經(jīng)降溫治療改善了代謝終點(diǎn)——乳酸和氧攝取建議1、院外VF所致CA應(yīng)予32?C~34?C12~24h院內(nèi)CA、院外任何其他心律所致CA考慮32?C~34?C12~24h2、4?CNS30ml/kg可降體溫1.5?C〔LOE5〕3、對(duì)復(fù)蘇后血液動(dòng)力學(xué)正常，但低體溫者不必行升溫治療控制癲癇和鎮(zhèn)靜癲癇和肌陣攣在ROSC后常見共識(shí)：癲癇和肌陣攣可致再次CA除外顱內(nèi)出血、電解質(zhì)紊亂后即可：改善通氣、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑治療〔時(shí)間?肺炎增多〕為防止影響對(duì)預(yù)后判斷,上述藥物均應(yīng)予以最低有效劑量控制血糖ROSC后高血