胰島素治療-姚軍課件

胰島素治療

北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科姚軍歷史上第一位

接受胰島素注射的患者14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射----注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲LeonardThompsonTedRyder

--首批接受胰島素治療的兒童之一，享年76歲胰島素治療前胰島素治療后1923年諾貝爾獎授予胰島素的創(chuàng)造者上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)胰島素的結(jié)構(gòu)SSA鏈B鏈GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS動物胰島素的缺點與人體胰島素結(jié)構(gòu)不同，容易產(chǎn)生抗體純度較差，易引起過敏反響容易引起注射部位脂質(zhì)營養(yǎng)不良:萎縮或肥大規(guī)格少，不能滿足患者的需求人胰島素的優(yōu)點與人體胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，不易產(chǎn)生抗體

純度高，不易引起過敏反響規(guī)格齊全，可滿足廣闊患者的需求十幾年的臨床經(jīng)驗，平安性高常用胰島素種類

動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素

人胰島素

半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素：大腸桿菌、酵母

胰島素類似物

超短效胰島素LisproAspart慢作用長效胰島素DetemirGlargin胰島素按作用時間分類超短效：Aspart(諾和銳〕Lispro〔優(yōu)泌樂〕短效胰島素R-Insulin：動物、諾和靈R、優(yōu)泌林R中效胰島素NPH：動物、諾和靈N、優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素：諾和靈30R，諾和靈50R，優(yōu)泌林70/30長效胰島素鋅懸濁液：PZI〔動物〕長效人胰島素類似物：Detemir，Glargin胰島素劑型及保存胰島素劑型：注射用：400U/10ml/瓶40U/ml筆芯：300U/3ml/瓶100U/ml胰島素的保存：0-4C冷藏未開啟的胰島素，防止冷凍或高溫已經(jīng)翻開的胰島素可以室溫保存一個月注意核對過期時間胰島素應(yīng)用的指征治療目的改善生活質(zhì)量預(yù)防嚴(yán)重代謝紊亂預(yù)防長期的大血管和微血管并發(fā)癥緩解高血糖引起的病癥防止頻繁的低血糖發(fā)生胰島素的治療方法胰島素的補充療法胰島素的替代療法胰島素補充治療----

口服降糖藥為根底，聯(lián)合胰島素治療白天口服降糖藥+睡前NPH

：改善空腹血糖口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用胰島素的建議繼續(xù)使用口服降糖藥晚10點后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2單位/Kg體重監(jiān)測血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整劑量在2~4單位空腹血糖控制在6~8mmol/L睡前聯(lián)合應(yīng)用中效胰島素的優(yōu)點能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生、降低空腹血糖中效胰島素的最大活性在用藥后的8小時，正好抵消次日清晨出現(xiàn)的“黎明現(xiàn)象〞最低的血糖水平在病人醒來時〔7AM〕，易于自我監(jiān)測血糖，防止出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、快速胰島素替代治療適應(yīng)癥-----內(nèi)生胰島功能極差-----口服藥治療無效/禁忌癥要求-----符合生理模式40單位/日根底+餐前大劑量根底：1單位/小時，約24單位/日〔無胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)〕餐前大劑量：6~8單位/餐前〔進(jìn)餐合理及胰島素敏感性好〕替代治療的方法----每日2次注射每天兩次注射兩次預(yù)混〔70/30、50/50〕或自己混合短效+中長效早餐前：用總量的2/3晚餐前：用總量的1/3替代治療的方法---每日3次注射方法：早餐前R午餐前R晚餐前R+NPH接近生理狀態(tài)缺點

NPH量大時：0Am~3Am低血糖

NPH量小時：空腹血糖控制不好替代治療的方法----每日4次注射方法：早餐前R午餐前R晚餐前R睡前NPH為目前臨床上常使用的方案，符合大局部替代治療缺乏：根底胰島素缺乏者〔NPH14~16單位〕替代治療的方法----

每日5次或更屢次注射五次注射早餐前R+NPH午餐前R晚餐前R睡前NPH兩次NPH占30~50%日劑量，三次R占其余局部是皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式胰島素泵治療〔CSII〕40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%，中餐前和晚餐前各15%胰島素初始劑量確實定按病情輕重估計全胰切除病人日需要40~50單位多數(shù)病人可從每日18~24單位開始

1型病人按0.5~0.8U/Kg體重，不超過1.0U/Kg體重2型初始劑量按0.3~0.8U/Kg體重0.4U/Kg體重60Kg=24U早餐多，中餐少，晚餐中量，睡前小R25~30%R25~20%R20~25%NPH20%

8U6U6U4U非常好

未變

非常不好02468100123456總體的健康感(與6個月前相比)患者的數(shù)量(n=21)轉(zhuǎn)換為胰島素治療后患者健康感的變化

TaylorRetal.:DiabetMed,1994胰島素領(lǐng)域新進(jìn)展常規(guī)人胰島素胰島素的解離時間胰島素類似物

Aspart，Lispro峰值時間=80–120分峰值時間=40–50分毛細(xì)血管壁皮下組織速效胰島素類似物Aspart－單個氨基酸替代AspB28A21B1ProTyrTyrTyrThrThrLysGlyIIeValGluGinCysCysThrSerIIeCysSerLeuPhePheGlyArgGlyGluAsnCysAsnGluLeuGinCysLeuTyrLeuAlaValGluValLeuSerGlyHisCysLeuHisGinValAsnPheB20B30A1胰島素類似物的特性速效胰島素類似物的優(yōu)點更好的降低餐后1小時和2小時的血糖較少發(fā)生低血糖更靈活的生活方式在胰島素泵中使用，較普通胰島素對血糖的控制更有效慢作用長效胰島素類似物Detemir，Glargin可與血循環(huán)中的白蛋白結(jié)合，Detemir也可與靶組織中的白蛋白結(jié)合。Detemir-白蛋白復(fù)合物延長了其半衰期臨床多用于睡前注射，控制根底血糖，而不易引起低血糖。慢作用長效胰島素類似物-InsulinDetemir

ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14脂肪酸鏈(Myristicacid)ThrInsulinDetemir作用機理HSA:人血清百蛋白擴散吸收受體作用給藥系統(tǒng)的進(jìn)展筆型注射系統(tǒng)逐步取代傳統(tǒng)注射器電子筆型注射器將血糖監(jiān)測和胰島素注射一起進(jìn)行的裝置更加方便、價格廉價的胰島素泵系統(tǒng)吸入式胰島素人工胰腺胰島素泵持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)可根據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設(shè)定一個持續(xù)的根底輸注量和餐前大劑量人工胰腺一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置.通過植入的葡萄糖感受器隨時監(jiān)測血糖變化,再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素胰島素泵治療中的護(hù)理問題

評價病人的認(rèn)知和接受能力裝藥:溫度給藥過程:管路堵塞血糖檢測:空腹、三餐前、三餐后2H、睡前、夜間藥物剩余量、電池消耗量胰島素的種類注射部位-皮下1.腹部-吸收最快2.上臂3.大腿4.臀部-吸收最慢*注意經(jīng)常更換注射部位注射部位輪流間距2.5cm,(約兩個手指的寬度)不要在距臍部5cm的范圍內(nèi)注射胰島素12345678~12345

1.選擇部位2.消毒:等酒精完全揮發(fā)3.使注射部位皮膚拉緊4.插入針頭(保持垂直)5.快速注射6.數(shù)到5并拔出針頭8.壓迫注射部位(不要按摩)胰島素注射

清潔包裝首先確定兩種胰島素的總劑量首先在中/長效胰島素〔混濁〕瓶內(nèi)注入氣體，隨后在短效胰島素〔澄清〕瓶內(nèi)注入氣體抽出短效胰島素〔澄清〕抽出中/長效胰島素〔混濁〕如果混合錯誤那么應(yīng)丟棄，并重新配制排出氣泡混合2種胰島素：短效+中/長效

胰島素治療的不良反響常見 低血糖反響 胰島素性水腫〔4～6周〕 眼屈光不正 體重增加罕見 皮下脂肪萎縮或肥大 胰島素過敏 胰島素耐藥胰島素治療致低血糖的原因1型糖尿病病程長缺乏拮抗調(diào)節(jié)反響嚴(yán)格的治療2型糖尿病腎功能異常高齡/喪失自理能力未按時就餐,藥物過量運動近期體重下降酗酒(抑制拮抗激素反響)肝腎功能異常藥物作用改換注射部位低血糖顫抖出汗饑餓頭疼視力改變心率加快麻木/口周麻刺感疲勞暴躁煩惱世健會中國糖尿病教育工程

低血糖處理半杯果汁半聽汽水1杯牛奶6或7塊糖果3湯匙糖2湯匙葡萄干3湯匙蜂蜜世健會中國糖尿病教育工程

注射部位的反響胰島素治療與體重改變胰島素治療期間體重增加的30%是由于非脂肪組織體重指數(shù)(LeanBodyMass)增加所造成的胰島素治療引起的體重增加不是持續(xù)的，在開始的體重增加后，就會進(jìn)入一個體重恒定期胰島素治療引起的體重增加有可能反映了在胰島素治療開始之前，代謝失衡期間的體重喪失得到了恢復(fù)非肥胖患者中，胰島素治療期間的體重增加水平與血糖控制改善程度之間存在著顯著的相關(guān)關(guān)系患者對于注射胰島素的心理障礙障礙 解決方法對注射的恐懼注射器,筆,針頭大有改進(jìn)對低血糖的恐懼2型糖尿病患者低血糖出現(xiàn)率低對體重增加的恐懼與體重的輕-重度增加相比，