冠心病合并糖尿病的降糖藥物治療

糖尿病合并冠心病的降糖藥物治療2021/3/29星期一12021/3/29星期一2糖尿病合并冠心病2021/3/29星期一3BalkauB&Eschw?geE.Diabetes,ObesityandMetabolism1999;1:S23–S31.2型DM患者

死于心臟病的危險(xiǎn)增加2－3倍WhitehallStudy

(10,086men)HelsinkiStudy

(655men)無糖尿病者

糖尿病患者死于冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)度ParisStudy

(6,908men)43.532.521.510.502021/3/29星期一42型糖尿病和冠心病：致死性/非致死性心梗發(fā)生率DM -diabetesmellitus

MI -myocardialinfarction7年心肌梗死亡發(fā)生率3.5%18.8%20.2%45.0%P<0.001P<0.001Non-DiabeticDiabeticNEJM339:229-234,1998n=1304n=69n=890n=1692021/3/29星期一5ATPIII(2001)

將糖尿病視為CHD等危癥.

2021/3/29星期一6“將糖尿病視為心血管病等危病”的新觀點(diǎn)

心血管疾病是人類死亡的最大殺手，據(jù)天津市不完全統(tǒng)計(jì),近幾年來每100例死亡患者中大約有40余人死于心血管病。而心血管病的重要危險(xiǎn)因素目前已確認(rèn)應(yīng)首選糖尿病。因此提出“將糖尿病視為心血管病等危病”的新觀點(diǎn)，糖尿病已向心血管病的防治提出了重大挑戰(zhàn)。2021/3/29星期一7在世界范圍內(nèi),人群大約50%的死亡是由大血管疾病導(dǎo)致的，而2型糖尿病是大血管疾病進(jìn)展獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且，與非糖尿病人群相比，2型糖尿病似乎還與加速動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。2021/3/29星期一8糖尿病是一種心血管疾病A.H.A.的科學(xué)論斷(Circulation1999;100:1134-1146)2021/3/29星期一9糖尿病與冠心病

與非糖尿病患者比較,2型糖尿病患者多支血管疾病的患者率較高,病變血管支端的數(shù)目也明顯大于前者.

進(jìn)而言之,沒有心肌梗死(MI)的糖尿病患者死亡率的風(fēng)險(xiǎn)與MI病史的非糖尿病患者相當(dāng)。目前認(rèn)為糖尿病應(yīng)該與已經(jīng)確診的CVD高危因素并列考慮

2021/3/29星期一10糖尿病與冠心病

在糖尿病患者中心血管疾病（CVD）似乎在很早期就出現(xiàn)，在糖尿病診斷之前就已經(jīng)在50%的患者中發(fā)現(xiàn)大血管疾病的癥狀。另外患者CVD的糖尿病患者的預(yù)后要明顯差于那些非糖尿病患者。2021/3/29星期一11胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素IGT

4—7年“診斷糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000顯性糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管2021/3/29星期一122型糖尿病的發(fā)展2型糖尿病IGT糖代謝受損正常血糖代謝胰島素敏感性胰島素分泌大血管疾病30%50-100%50%

50%70-100%40%

70%150%10%

100%100%Adaptedfrom:Groop.Etiologyofnon-insulin-dependentdiabetesmellitus.HormoneRes.1997;22:131-1562021/3/29星期一13胰島素抵抗:

2型糖尿病與CVD

之間的鏈接75%的2型糖尿病患者死于CVD胰島素抵抗是CVD獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子胰島素抵抗與眾多CVD

風(fēng)險(xiǎn)因素密切相關(guān)–代謝綜合征胰島素抵抗可能在2型糖尿病發(fā)生20-30年前就存在,約50%新診斷為糖尿病的患者存在

CVD的癥狀1GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.

2BonoraE,etal.Diabetes2000;49(Suppl1):A21.3BonoraE,etal.Diabetes1998;47:1643–1649.

4Beck-NielsenH&theEGIR.Drugs1999;58(Suppl1):7–10.5LaaksoM.IntJClinPractSuppl2001;121:8–12.2021/3/29星期一142型糖尿病與嚴(yán)重的微血管和

大血管并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)視網(wǎng)膜病,青光眼或白內(nèi)障腎病神經(jīng)病變微血管病變大血管病變腦血管疾病冠狀動(dòng)脈疾病外周血管疾病WorldHealthOrganization/InternationalDiabetesFederation,1999.DiabetesCare2001;24(Suppl1):S5–S20.2021/3/29星期一15糖尿病合并冠心病

何時(shí)開始口服降糖藥治療2021/3/29星期一162型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病,B細(xì)胞功能最終會(huì)走向衰竭。在2型糖尿病，雖然一些控制血糖的治療可使B細(xì)胞潛能得到發(fā)揮，但B細(xì)胞的功能仍在進(jìn)行性減退。糖尿病合并冠心病

何時(shí)開始口服降糖藥治療2021/3/29星期一17UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究）顯示，接受飲食治療以及接受磺脲類或雙胍類藥物強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者，B細(xì)胞功能在逐漸減退，血糖控制越來越差。因此，疾病的進(jìn)展要求醫(yī)生正確調(diào)整治療方案，當(dāng)B細(xì)胞功能減退至藥物不能有效刺激其分泌正常量的胰島素時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用胰島素治療，以保證其糖代謝狀態(tài)正常，對(duì)冠心病患者更是如此。糖尿病合并冠心病

何時(shí)開始口服降糖藥治療2021/3/29星期一18口服降糖藥根據(jù)2型糖尿病病理生理特點(diǎn)，要合理選擇用藥，目前應(yīng)用較多的治療糖尿病的藥物（口服降糖藥）共有五大類。一磺酰脲類（SU）二雙胍類（MET）三a-糖苷酶抑制劑四非磺脲類促胰島素分泌劑五噻唑烷二酮類（TZD）2021/3/29星期一19口服降糖藥的作用部位磺脲類氯茴苯酸增加胰島素分泌二甲雙胍

抑制過度產(chǎn)生葡萄糖IIIIGGGIGGG阿卡波糖

延緩碳水化合物的消化和吸收2021/3/29星期一20一磺酰脲類（SU）主要作用是刺激B細(xì)胞分泌胰島素，改善胰島素相對(duì)不足狀態(tài)。它還有胰外作用，可提高胰島素的敏感性。包括第一代的甲磺丁脲（D860），第二代的格列苯脲（優(yōu)降糖），格列比嗪（美吡達(dá)），格列齊特（達(dá)美康），格列喹酮（糖適平），第三代的格列美脲（亞莫利）等。2021/3/29星期一21二雙胍類（MET）主要作用是抑制肝輸出葡萄糖,也可提高胰島素敏感性。同時(shí)抑制腸葡萄糖吸收，他不刺激B細(xì)胞分泌胰島素。常用的有苯乙雙胍（降糖靈）和二甲雙胍（格華止，迪化糖錠）等。2021/3/29星期一22三a-糖苷酶抑制劑

主要作用不是刺激胰島素分泌，也不是增加胰島素的敏感性，而是抑制小腸a-糖苷酶的活性，延緩葡萄糖的吸收，降低餐后血糖，在一定程度上可提高胰島素敏感性。估計(jì)與降低血糖作用有關(guān)。常用的有：阿卡波糖（拜唐蘋），伏格列波糖（倍欣）等。2021/3/29星期一23作用機(jī)理2021/3/29星期一242021/3/29星期一25適應(yīng)癥1、適于2型糖尿病2、可與諾和龍、磺脲類、雙胍類、文迪雅合用3、適應(yīng)于餐后高血糖4、與胰島素聯(lián)合使用2021/3/29星期一26IGT是心血管疾病死亡的危險(xiǎn)因素，而IFG不是

~TheFunagataDiabetesStudy~觀察時(shí)間（年）觀察時(shí)間（年）對(duì)象為40歲以上的居民2651名

TominagaM.etal:DiabetesCare,22,920,1999累積生存率2021/3/29星期一270.000.501.001.502.002.50<6.16.1–6.97.0–7.7≥7.8≥11.17.8–11.0<7.8空腹血糖(mmol/l)2-小時(shí)血糖(mmol/l)AdaptedfromDECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617-21.空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖與死亡危險(xiǎn)性的關(guān)系經(jīng)過年齡、研究中心和性別調(diào)整危險(xiǎn)比值2021/3/29星期一28DECODE:降低餐后血糖的益處降低餐后2小時(shí)血糖2mmol/l可有效預(yù)防無癥狀患者的早期死亡：-－

在餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/l的患者中，28.8%的死亡可以得到預(yù)防－

在餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/l的患者中，20.5%的死亡可以得到預(yù)防2021/3/29星期一29四非磺脲類促胰島素分泌劑

又稱苯酸衍生物（快速胰島素促泌劑）主要作用是刺激餐后胰島素分泌，不刺激餐前胰島素分泌，對(duì)肝糖輸出沒有影響，能有效模擬自然，恢復(fù)生理性胰島素分泌。早期（第一）相胰島素釋放的重建是控制餐后高血糖的有效手段。常用的有瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈（唐力）。2021/3/29星期一30五噻唑烷二酮類（TZD）是有效和理想的胰島素增敏劑，是一類特定作用于胰島素抵抗的抗糖尿病藥。與傳統(tǒng)藥物相比，其優(yōu)勢(shì)在于它能夠全面糾正代謝綜合癥的各種異常狀態(tài)，有效控制2型糖尿病及其心血管并發(fā)癥。常用的有馬來酸羅格列酮（文迪雅）及吡格列酮（艾?。?021/3/29星期一31噻唑烷二酮類

噻唑烷二酮類藥物是一類特定作用于胰島素抵抗的抗糖尿病藥物。2型糖尿病主要是由胰島素抵抗和胰島素β細(xì)胞功能受損所致，其合并癥心腦血管疾病是該病致死的主要原因。因此，在2型糖尿病及其并發(fā)癥患者中，降低胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，是針對(duì)糖尿病“病因”的治療，同時(shí)也是預(yù)防和延緩并發(fā)癥進(jìn)程的關(guān)鍵。2021/3/29星期一32糖尿病合并冠心病

何時(shí)開始胰島素治療2021/3/29星期一33胰島素治療糖尿病合并冠心病應(yīng)用口服降糖藥（以上五大類）效果不佳時(shí)，可考慮胰島素治療。目前已注意到早期使用胰島素治療2型糖尿病的重要性。2021/3/29星期一34胰島素治療胰島素治療易于個(gè)體化，可選擇的胰島素有三種類型，短效胰島素，中效胰島素和長效胰島素。每種胰島素開始降低血糖的時(shí)間不同，藥效持續(xù)的時(shí)間不同，因此，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)每天檢測(cè)血糖的依從程度，對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)程度，以及每天血糖的穩(wěn)定性，來確定選擇哪一種胰島素。2021/3/29星期一35胰島素治療替代治療對(duì)2型糖尿病患者的胰島素治療有兩種方法，一是替代治療，即停止口服藥物治療，開始使用人胰島素，有三種治療方案：方案一預(yù)混胰島素，每日注射兩次方案二NPH（中效胰島素）,每日一次或兩次方案三基礎(chǔ)-餐前加強(qiáng)療法，每日注射四次2021/3/29星期一36胰島素治療補(bǔ)充治療2型糖尿病患者的另一種胰島素治療是補(bǔ)充治療，即繼續(xù)口服降糖藥物治療，加用人胰島素。從早餐前或睡前0.1~0。2單位/公斤體重中效胰島素或預(yù)混胰島素開始。2021/3/29星期一372021/3/29星期一382021/3/29星期一39在糖尿病合并冠心病患者使用降糖藥的治療過程中，還應(yīng)考慮到綜合治療，強(qiáng)化治療，聯(lián)合治療和個(gè)體化治療的問題，以期達(dá)到最佳的降糖效果。2021/3/29星期一402型糖尿病中二種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇磺酰脲類瑞格列奈二甲雙胍噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑胰島素2021/3/29星期一41胰島素抵抗和冠狀動(dòng)脈疾病

嚴(yán)重度的相關(guān)性AdaptedfromBressleretal.Insulinresistancea