腦血管病一二級預(yù)防

腦血管病一二級預(yù)防第一章

腦血管病的一級預(yù)防第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天什么是一級預(yù)防？

指發(fā)病前的預(yù)防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)控制各種危險(xiǎn)因素，總而達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或者推遲發(fā)生的目的。

3第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦血管病危險(xiǎn)因素有哪些？4第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天5腦卒中的危險(xiǎn)因素（1）?年齡

?

吸煙?性別?

酗酒?

高血壓?血脂異常?

心臟病?頸動(dòng)脈狹窄?糖尿病?

TIA第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天6腦卒中的危險(xiǎn)因素（2）?

肥胖

?

缺乏合理運(yùn)動(dòng)?

高半胱氨酸血癥?食鹽攝入量高?血小板聚集性高?口服避孕藥?

遺傳因素?季節(jié)與氣候?膳食營養(yǎng)素缺乏?藥物濫用?促凝危險(xiǎn)因素?

其它疾病第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天7

高血壓與腦卒中?美國一項(xiàng)分析(9組前瞻)：樣本42萬平均隨訪10年(6～25年)?

人群平均舒張壓每升高7.5mmHg

腦卒中發(fā)病率增加46%…第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天8

20021991知曉率：

30.2％26.6％治療率：

24.7％

12.2％控制率：

6.1％2.9％我國人群高血壓的“三率”變化第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天9

血壓水平的定義和分類

（中國高血壓防治指南—2004）

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓

1級高血壓（“輕度”）

2級高血壓（“中度”）

3級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天10高血壓建議：1、進(jìn)一步強(qiáng)化健康教育，使居民普遍提高KAP（知識、態(tài)度、行為）水平；2、各級醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測量血壓制度；3、積極創(chuàng)建示范社區(qū)，篩查、建檔、隨診高血壓患者；4、成年人應(yīng)經(jīng)常測量血壓，一般至少每年需測量一次，高血壓患者每2～3個(gè)月至少測量一次；5、對早期或輕癥患者首先選用非藥物治療。第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天11降壓目標(biāo)一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿?。?30/85mmHg伴有腎臟疾?。?25/75mmHg*原則：應(yīng)注意降壓不要過急過快第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天12

防治高血壓的非藥物措施

措施

目標(biāo)減重膳食限鹽減少膳食脂肪增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)保持樂觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力戒煙、限酒減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持在20～24。北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400～500g，水果100g，肉類50～100g，魚蝦類50g，蛋類每周3～4個(gè)，奶類每日250g，每日食油20～25g，少吃糖類和甜食。如運(yùn)動(dòng)后感覺自我良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。通過宣傳和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育、繪畫等文化活動(dòng)，增加老年人社交能力，提高生活質(zhì)量。不吸煙，限酒，嗜酒者男性每日飲酒精<20～30g，女性<15～20g，孕婦不飲酒。第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天13高血壓患者的隨訪中危及低?；颊撸褐辽倜?個(gè)月隨訪一次藥物治療3個(gè)月后為達(dá)到降壓目標(biāo)時(shí)，若無明顯高危及很高危患者：至少每3個(gè)月隨訪一次不良反應(yīng)，可加用另一類藥物合并治療如有明顯不良反應(yīng)，改用另一類藥物或加用其他類藥物合并治療各類患者都應(yīng)強(qiáng)化改善生活方式第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天14心臟病與腦卒中心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險(xiǎn)增加5倍?冠心病發(fā)生卒中的相對危險(xiǎn)性為2.2?高血壓性心臟病的相對危險(xiǎn)性為2.2?先天性心臟病的相對危險(xiǎn)性為1.7?

風(fēng)濕性心臟病容易直接導(dǎo)致腦栓塞第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天15心臟病

心房纖顫是導(dǎo)致腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。非瓣膜性房顫患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)為

3%～5%，約占血栓栓塞性卒中的50%；口服華法令預(yù)防可使血栓栓塞性卒中的相對危險(xiǎn)度減少68%。第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天16非瓣膜性房顫危險(xiǎn)分層與腦卒中發(fā)生率

高危因素危險(xiǎn)分層腦卒中發(fā)生率（％/年）曾患TIA或卒中＜65歲，無其他危險(xiǎn)因素1.0高血壓＜65歲，≥1個(gè)其他危險(xiǎn)因素4.9糖尿病65～75歲，無其他危險(xiǎn)因素4.365～75歲，≥1個(gè)其他危險(xiǎn)因素5.7高齡＞75歲，無其他危險(xiǎn)因素3.5

＞75歲，≥1個(gè)其他危險(xiǎn)因素8.1第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

（心臟病）建議1、成年人（≥40歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病2、確診為非瓣膜性房顫的患者，有條件的醫(yī)院應(yīng)在監(jiān)測INR的情況下使用華法令（2～4mg/日）抗凝治療（INR：2.0～3.0）；年齡>75歲者，INR控制在

1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）3、冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用阿司匹林(50～150mg/日)第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天18吸煙吸煙是腦卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，尤其是對缺血性卒中更是確定的危險(xiǎn)因素（RR2.5～5.6）加速動(dòng)脈硬化，升高纖維蛋白原水平，促進(jìn)血小板聚集，降低HDL-C等被動(dòng)吸煙同樣有害（RR＝1.82）第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天19

吸煙與腦卒中（美國）吸煙導(dǎo)致發(fā)生腦梗死的相對危險(xiǎn)度男性為1.6，女性為1.9（日本）研究證明,吸煙對卒中的相對危險(xiǎn)度平均為2.5（1.8～3.5）另有幾項(xiàng)研究結(jié)果，報(bào)告其相對危險(xiǎn)度為

2.5～5.7

吸煙是蛛網(wǎng)膜下腔出血的肯定危險(xiǎn)因素，其相對危險(xiǎn)度為2.5～3.5

第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天吸煙建議：1、進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育，勸吸煙者戒煙；2、盡快制定合理的公共場所吸煙法規(guī)；3、動(dòng)員全社會(huì)參與，加強(qiáng)人群干預(yù)力度。

第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天21血脂異常近年國內(nèi)外幾項(xiàng)大的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用他汀類降脂藥物可明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，約可使缺血性卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少19%～31%流行病學(xué)研究資料表明，血清膽固醇水平過低時(shí)（<160mg/dL），可增加出血性卒中的危險(xiǎn)。第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天22

血脂異常防治建議標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）

脂質(zhì)名稱合適范圍需治療水平

TC<5.20（<200mg/dl）>5.72（>220mg/dl）

TG<1.70（<150mg/dl）>1.70（>150mg/dl）

HDL-C>1.04（>40mg/dl）<0.90（<35mg/dl）

LDL-C<2.58（<100mg/dl）>3.64（>140mg/dl）第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天23血脂異常

建議：

1、成年人應(yīng)定期復(fù)查血脂；

2、重視并采用生活方式治療；

3、對既往有卒中或冠心病史，且TC高于

5.0mmol/L者,采用他汀類藥物治療；

4、TG增高選用貝丁酸類藥物治療；

5、LDL?160mg/dl,?130mg/dl,?100mg/dl

無CHD和＜2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素者，目標(biāo)：<160mg/dl

無CHD但＞2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素者，目標(biāo)：<130mg/dl

確定有CHD或其他動(dòng)脈硬化性疾?。耗繕?biāo)<100mg/dl

第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天24糖尿病與腦卒中

糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率提早10～20

年。糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率高2～4

倍。第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天25

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（中國糖尿病指南—2003）

1、糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血漿葡萄糖水平：≥11.1mmol/L（200mg/dl)

或2、空腹血漿葡萄糖（FPG）水平：≥7.01mmol/L（126mg/dl)

或3、OGTT試驗(yàn)中，2hPG水平：≥11.1mmol/L（200mg/dl)第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天26糖尿病建議：

1、有心腦血管病危險(xiǎn)因素者應(yīng)定期測定血糖，必要時(shí)測定糖化血紅蛋白（HbA1c)。

2、糖尿病患者應(yīng)通過控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉活動(dòng),2～3個(gè)月血糖控制仍不佳，應(yīng)使用藥物治療。

3、患者同時(shí)積極控制血壓、體重和降低血脂水平。第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天27糖尿病的控制目標(biāo)（1）

項(xiàng)目理想良好差

血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1≤7.0>7.0

非空腹4.4～8.0≤10.0>10.0HbA1c（%）<6.56.5～7.5>7.5

血壓（mmHg）<130/80>130/80≥140/90

～140/90BMI(kg/m2）男性<25<27≥27

女性<24<26≥26第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天28糖尿病的（血脂）控制目標(biāo)（2）

項(xiàng)目理想良好差TC（mmol/L）<4.5(173mg)≥4.5≥6.0HDL-C（mmol/L）>1.1(42mg)1.1～0.9＜0.9TG（mmol/L）<1.5(132mg)1.5～2.2≥2.2LDL-C（mmol/L）<2.6(100mg)2.6～3.3≥3.3第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天29飲酒

國外研究證實(shí)，飲酒與缺血性卒中之間呈“J”型曲線關(guān)系，每天飲酒大于5個(gè)“drink”，發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)明顯增加；而與不飲酒者相比，每天飲酒2個(gè)drink，每周飲酒4次以上時(shí)可能對心腦血管有保護(hù)作用。(1個(gè)“drink”相當(dāng)于11-14g酒精含量)第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天30飲酒建議：1、對不喝酒者不提倡用開始喝酒來預(yù)防心腦血管?。?、喝酒者應(yīng)適度，不可酗酒；3、男性飲酒者每天喝白酒應(yīng)＜50ml（一兩），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四兩）；女性飲酒量應(yīng)減半，孕婦禁止飲酒。第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天31頸動(dòng)脈狹窄美國的研究提示:65歲以上男性頸動(dòng)脈狹窄>50%的撿出率為7%～10%，65歲以上女性撿出率為5%～7%

頸動(dòng)脈狹窄60%～99%的人群，每年發(fā)生卒中的危險(xiǎn)率為3.2%其中狹窄60%～74%的人群發(fā)生卒中為3.0%；狹窄75%～94%的患者卒中發(fā)生率為3.7%；狹窄95%～99%者卒中發(fā)生率為2.9%第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天32頸動(dòng)脈狹窄建議：

1.多數(shù)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。2.對重度頸動(dòng)脈狹窄（＞70%）的患者，在有條件的醫(yī)院可考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療（但應(yīng)全面評價(jià)其他危險(xiǎn)因素，并征求患者和家屬的同意）第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天33

肥胖與卒中?

定義：（西方人）BMI≥30,(中國）BMI≥28?

美國研究：男性肥胖者發(fā)生卒中的相對危險(xiǎn)度為2.23BMI27～28.9,相對危險(xiǎn)度為1.75BMI29～31.9,相對危險(xiǎn)度為1.90BMI≥32,相對危險(xiǎn)度上升為2.37?

最近的研究證據(jù)支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天34其他危險(xiǎn)因素一、

肥胖

提倡健康的生活方式，成年人BMI應(yīng)控制在＜28，或腰/臀圍比＜1。二、高同型半胱氨酸血癥

同型半胱氨酸≥16μmol/L者可用葉酸、維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療。

（美國指南：重點(diǎn)推薦飲食攝入為主，葉酸400μg/日、維生素B61.7mg/日，

B122.4μg/日，可從蔬菜、水果、肉類、魚類或谷物等食物中攝?。┑?4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天35

三、代謝綜合征特征：糖尿病、胰島素抵抗、腹型肥胖、血脂異常、高血壓、微量白蛋白尿等目標(biāo)：控制病因（肥胖、體力活動(dòng)過少）控制血壓、降血脂治療

第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天36

四、缺乏體力活動(dòng)

成年人每周應(yīng)有3～4次適度的體力活動(dòng)，每次活動(dòng)不少于30分鐘。

五、口服避孕藥

＞35歲的女性，伴有吸煙、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素者避免長期口服避孕藥。

第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天37六、飲食營養(yǎng)素?cái)z入不合理提倡：飲食種類多樣化總脂肪入量＜30%/日攝入能量飽和脂肪入量＜10%/日攝入能量膽固醇入量＜300mg/日鈉鹽攝入＜8g/日第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天38

第二章

腦卒中的二級預(yù)防第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天什么是二級預(yù)防

是針對發(fā)生過一次或多次腦卒中的患者，通過尋找卒中事件發(fā)生的原因，糾正所有可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，達(dá)到降低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性的目的。對已發(fā)生卒中的患者，選擇必要的影像學(xué)檢查或其它實(shí)驗(yàn)室檢查以明確患者卒中的類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素。第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天40

腦卒中后的復(fù)發(fā)問題相當(dāng)多見，卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后６個(gè)月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段。所以在首次卒中后有必要盡早開展二級預(yù)防，減少復(fù)發(fā)率,并提高患者的生活質(zhì)量。第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天41卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素

高血壓吸煙糖尿病酗酒血脂異常肥胖心臟病抑郁高半胱氨酸血癥不良生活方式第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天42

首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評估卒中后血壓管理干預(yù)血小板聚集抗凝治療干預(yù)治療TIA

頸動(dòng)脈狹窄治療、高半胱氨酸血癥、血脂異常、高血糖管理（同一級預(yù)防）第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天43首次腦梗死發(fā)病機(jī)制的正確評估１、動(dòng)脈硬化血栓形成性梗死２、心源性栓塞３、腔隙性梗死４、原因不明建議：

對已發(fā)生腦卒中的患者選擇必要的影像或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便針對病因采用合理的治療措施。第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天44出血性卒中發(fā)病原因的正確評估１、高血壓性腦出血２、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤３、顱內(nèi)血管畸形４、其它第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天45卒中后的血壓管理建議：

1、改變不良生活方式

2、控制血壓，可選用2種或2種以上藥物，使患者血壓盡可能緩慢降至＜140/90mmHg3、降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后病情穩(wěn)定時(shí)（一般為卒中后2～4周）開始。第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天46干預(yù)血小板聚集單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為50～150mg/日；聯(lián)合用藥：小劑量阿司匹林（25mg)及潘生丁緩釋劑（200mg)的復(fù)方制劑，每日二次。有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷哌x用氯吡格雷，75mg/日。第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天47抗凝治療卒中急性期不宜抗凝治療，一般可在2周后開始；非瓣膜性房顫可用華法令（2～4mg/日）治療，并應(yīng)限于有監(jiān)測INR條件的醫(yī)院。

注意：INR值應(yīng)控制在2.0～3.0之間。第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天48干預(yù)TIA積極尋找病因，控制相關(guān)危險(xiǎn)因素使用抗血小板聚集藥物治療，阿司匹林，氯吡格雷，或小劑量阿司匹林＋潘生丁緩釋劑必要時(shí)抗凝治療不建議用抵克力得，如用應(yīng)注意監(jiān)測血細(xì)胞第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天49卒中后血脂與血糖的管理

有研究認(rèn)為：血清總膽固醇水平＞240mg/dl(6.24mmol/L)時(shí)，卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加；

空腹血糖水平＞140mg/dl(7.84mmol/L)時(shí)卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天50高血脂、高血糖治療與建議１、他汀類降血脂藥２、早期靜注GIK液（葡萄糖—氯化鉀

—胰島素）３、建議定期監(jiān)測血糖、血脂４、飲食監(jiān)控、增加運(yùn)動(dòng)５、必要時(shí)藥物治療第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天SBP=收縮壓；DBP=舒張壓；BP=血壓；CHD=冠心病；INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比；TC=血清總膽固醇

*CHD危險(xiǎn)因素：男性≥45歲,女性≥55歲,或早期絕經(jīng)無激素替代治療,吸煙,高血壓,糖尿病,HDL<0.90mmol/L

#房顫危險(xiǎn)因素：高血壓,糖尿病,左心功能不全,風(fēng)心病,有TIA或卒中史,修復(fù)的心臟瓣膜（可能需要更高的INR值）第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天中國腦血管病防治指南－－危險(xiǎn)因素干預(yù)治療建議（綜合表）因素高血壓

建議經(jīng)常測量血壓。一般成人每隔2年至少測量一次，≥35歲者每年測量一次，高血壓患者每2～3個(gè)月應(yīng)至少測量一次改變生活方式，控制體重，加強(qiáng)體育鍛煉，嗜酒者應(yīng)減至適量，減少食鹽攝入，多吃蔬菜、水果、低脂乳制品。生活習(xí)慣改變后3個(gè)月，如果BP≥140/90mmHg，或如果最初BP≥180/100mmHg，加抗高血壓藥物。根據(jù)患者的其他特點(diǎn)給予個(gè)體化治療（見中國高血壓防治指南）。目標(biāo)與措施SBP<140mmHgDBP<90mmHg第52頁,共58頁，2024年2月25日，星期天中國腦血管病防治指南－－危險(xiǎn)因素干預(yù)治療建議（綜合表）因素⊙吸煙⊙糖尿病⊙頸動(dòng)脈狹窄

建議∮強(qiáng)烈勸說患者及家屬戒煙。提供忠告，介紹有效的、可行的戒煙方案?！语嬍晨刂?，口服降糖藥物或用胰島素。

（參見中國糖尿病防治指南）∮頸動(dòng)脈狹窄>70%的患者，有條件時(shí)可以考慮選擇性地進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療。但必須根據(jù)聯(lián)合致病條件、患者的要求和其他個(gè)體因素慎重選擇手術(shù)患者。對無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)首先考慮用抗血小板等藥物治療。目標(biāo)與措施戒煙控制血糖并治療高血壓提高手術(shù)治療比例第53頁,共58頁，2024年2月25日，星期天中國腦血管病防治指南－－危險(xiǎn)因素干預(yù)治療建議（綜合表）因素⊙房顫

年齡<65歲，沒有危險(xiǎn)因素#

年齡<65歲，有危險(xiǎn)因素#年齡65～75歲，沒有危險(xiǎn)因素#年齡65～75歲，有危險(xiǎn)因素#年齡>75歲，有或沒有危險(xiǎn)因素

建議阿司匹林（50～300mg/d）華法令（目標(biāo)INR：2.5，范圍2.0～3.0）阿司匹林或華法令華法令（目標(biāo)INR：2.5，范圍2.0～3.0）華