遺傳性心律失常與猝死

遺傳性心律失常與猝死

主要內(nèi)容遺傳性心律失常的分類QT延長綜合征(LQTS)QT縮短綜合征(SQTS)Brugada綜合征兒茶酚胺敏感性多型室速(CPVT)遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯(ICCD)嬰兒猝死綜合征(SIDs)致心律失常性右室心肌病(ARVC/D)第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

遺傳性心律失常分類原發(fā)性心電疾病:

無器質(zhì)性心臟病

QT延長綜合征(LQTS)QT縮短綜合征(

SQTS)

Brugada綜合征兒茶酚胺敏感性多形性室速遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯嬰兒猝死綜合征等致心律失常性心肌病:

心肌病伴發(fā)心律失常

致心律失常性右室心肌病(ARVC)

擴(kuò)張型心肌病(DCM)

肥厚型心肌病(HCM)第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天長QT綜合征（LQTS）第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

主要特點(diǎn)發(fā)病年齡多為21±15歲，女性多見常有暈厥或猝死家族史ECG表現(xiàn)為QT延長，異常的TU形態(tài)特征性TdP部分基因型TdP發(fā)作與運(yùn)動(dòng)有關(guān)發(fā)作常呈間隙依賴性（多為成人）可分為先天遺傳性和后天獲得性

第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天LQTS分類

先天遺傳性LQTS

常染色體顯性遺傳(RWS)：LQT1～8

常染色體隱性遺傳(JLNS)：易發(fā)生暈厥和SCD后天獲得性LQTS

藥物性抗心律失常藥物抗組織胺有機(jī)磷農(nóng)藥口服降糖藥抗生素抗真菌藥抗憂郁藥(三環(huán)類)抗精神病藥

電解質(zhì)異常低血鉀、慢性低血鈣第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

遺傳性LQTS分子遺傳學(xué)基因型基因離子通道復(fù)極延長原因治療

LQT1KVLQT1Iks

外向鉀流減少鉀通道開放劑

LQT2HERGIkr外向鉀流減少補(bǔ)鉀、β-B、螺內(nèi)酯

LQT3SCN5ANa

持續(xù)性鈉內(nèi)流I類藥物

LQT4Ankyrin-BIP3R

鈣內(nèi)流增加鈣通道阻滯劑

LQT5KCNE1Iks

減少鉀外流鉀通道開放劑

LQT6KCNE2Ikr

減少鉀外流補(bǔ)鉀，β-block

LQT7KCNJ2PIP2結(jié)合區(qū)減少鉀外流鉀通道開放劑

LQT8Cavl.2CACNAIC

鈣內(nèi)流增加鈣通道阻滯劑第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天獲得性LQTS分子遺傳學(xué)獲得性LQTS是否真的是“獲得性”的?

目前認(rèn)為，所謂獲得性LQTS可能就是一些攜帶沉默突變的先天性LQTS患者，他們?cè)跊]有觸發(fā)因素時(shí)無癥狀，直到某種藥物進(jìn)一步破壞了復(fù)極才有外顯癥狀第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天LQTS發(fā)生機(jī)制

早期后除極觸發(fā)室性心律失常離子通道功能異?；蛲蛔冃氖覐?fù)極異常藥物作用代謝異常第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天遺傳性

LQTS臨床情況不同或同一基因表現(xiàn)型的臨床表現(xiàn)有明顯不同絕大多數(shù)臨床表現(xiàn)來源于LQT1-260%基因攜帶者有癥狀：最常見暈厥、心臟猝死85%心臟事件與體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)有關(guān)，所謂的“3F”(fight,flightandfright)：LQTS1～2有些基因型，心律失常多于睡眠時(shí)發(fā)生：LQTS3第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天LQTS心電圖特征QT間期延長QT離散度增加T波動(dòng)態(tài)變化

T波電交替

T波切跡

TU波切跡竇性心動(dòng)過緩或竇性停搏第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天正常QTLQT1LQT2LQT3第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天LQTS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天間隙依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室速第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天LQTS治療修正生活方式（I類）受體阻滯劑（I類）ICD：有心臟驟停史，聯(lián)合受體阻滯劑（I類）左側(cè)心臟交感神經(jīng)節(jié)阻斷（LCSD）起搏器基因?yàn)榛A(chǔ)的藥物治療第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

短QT綜合征（SQTS）第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

SQTS分類特發(fā)性SQTS

SQTS1：HERG基因的N588K突變，突變導(dǎo)致Ikr電流的增大

SQTS2

：KCNQl基因的V307L突變，突變導(dǎo)致Iks電流的增大

SQTS3：KCNJ2基因的D172N突變，突變導(dǎo)致Ikl電流的增大繼發(fā)性LQTS

洋地黃中毒低溫高鉀血癥高鈣血癥急性心肌梗死超急期變異性心絞痛

第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

主要特點(diǎn)40歲以下多見，無性別差異有較高的猝死家族史、有/可誘發(fā)的VT/VF和Af史有較高的黑朦、暈厥、心臟驟?；蜮腊l(fā)生率心電圖QT、QT/QTp、QTc間期均較短其他檢查均正常特殊檢查發(fā)現(xiàn)心房肌、心室肌ERP明顯縮短有相關(guān)的基因錯(cuò)義突變或功能缺失第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天SQTS診斷標(biāo)準(zhǔn)心電圖：同時(shí)具備

QT＜300ms；QTc＜320ms；QT/QTp＜80％；臨床特點(diǎn)：至少具備1項(xiàng)

猝死家族史有/可誘發(fā)的VT/VF和Af史有黑朦、暈厥、心臟驟?；蜮朗菲渌Ｒ?guī)檢查陰性，但有相關(guān)基因突變或功能異常，電生理檢查心房肌和心室肌ERP縮短排除可引起繼發(fā)性QT間期縮短的相關(guān)病因和誘因第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天心電圖特點(diǎn)心電圖表現(xiàn)類型至少可分為3型：A型：ST段與T波均縮短，同時(shí)有T波高尖，易發(fā)房性和室性心律失常B型：以T波高尖和縮短為主，ST段改變不明顯，以伴發(fā)房性心律失常為主C型：以ST段縮短為主，T波縮短不明顯,以室性心律失常為主要表現(xiàn)第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

SQTS的治療藥物治療：首選奎尼丁，其次氟卡胺和異搏定ICD治療：是首選的有效治療方法射頻消融

：郭成軍等報(bào)道了1例短QT綜合征經(jīng)導(dǎo)管消融，隨訪2年效果滿意第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天Brugada綜合征第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

臨床特點(diǎn)常染色體顯性遺傳性疾病，60％有家族史男性高發(fā)，男女比例10：1基因突變與SCN5A相關(guān)(鈉通道)常以暈厥或猝死發(fā)為首發(fā)表現(xiàn)，多在夜間睡眠狀態(tài)平素心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高，發(fā)作時(shí)幾乎為多形性室速或室顫客觀檢查無結(jié)構(gòu)性心臟病2相折返被認(rèn)為是Brugada綜合征的機(jī)制第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

心電圖特點(diǎn)STv1～3呈下斜型或馬鞍型抬高、T波倒置伴或不伴RBBB特征性心電圖改變可一過性正常，呈異常－正常－再異常的變化過程，Ⅰ類抗心律失常藥可誘發(fā)典型心電圖改變第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

A,B分別代表兩種不同的突變基因類型引起的不同的ECG改變第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

Brugada綜合征12leadECG第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

Brugada-MVTorVF

第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天Brugada綜合癥患者典型心電圖表現(xiàn)

A：典型的Brugada綜合征RBBB+右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

B：1年后典型改變?nèi)栽冢玈T段有所下降

C：植入ICD二年后，ICD所記錄的室顫第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天電生理誘發(fā)的多形性室性心動(dòng)過速第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

Brugada綜合征的治療唯一的有效治療措施是置入ICD，隨訪10年死亡率0％有癥狀者需要ICD治療，間歇性和持續(xù)性心電圖異?；颊哳A(yù)后相同無癥狀者有自發(fā)的心電圖異常，EPS可誘發(fā)多形性室速或室顫，需要ICD治療無癥狀者僅在用藥后才有心電圖異常，無可誘發(fā)的室性心律失常，無需ICD治療，但需密切隨訪胺碘酮和?阻滯劑等不能預(yù)防猝死第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

兒茶酚胺敏感性多形性VT

（CPVT）第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天CPVT的臨床特點(diǎn)多見于兒童常染色體顯性遺傳靜息心電圖正常，但常有竇緩運(yùn)動(dòng)易誘發(fā)VT不能被程序心室刺激所誘發(fā)家族性CPVT定位于染色體Iq42-q43(常染色體顯性遺傳)和染色體Iq31-21(常染色體隱性遺傳)，30%有RyR2受體基因突變第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過速靜息時(shí)ECG正常，運(yùn)動(dòng)開始時(shí)出現(xiàn)房顫(A)

，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)多形性室早(B)，運(yùn)動(dòng)繼續(xù)即誘發(fā)多形性室速(C，D)第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

CPVT的治療

藥物治療－首選

β阻滯劑首選：應(yīng)達(dá)最大耐受劑量，保證竇性心律不超過誘發(fā)心律失常的水平。仍有10%的猝死率。Ⅰ類抗心律失常藥物及胺碘酮可能無效ICD治療心臟驟停幸存者適用，必須考慮到，由于“恰當(dāng)或不適當(dāng)”放電所導(dǎo)致的心理緊張，可能導(dǎo)致這類患者反復(fù)發(fā)生室性心律失常第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯InheritedCardiacConductionDiseases（ICCD）第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

ICCD的分類ICCD的發(fā)生機(jī)制可能為結(jié)構(gòu)性和功能性兩種，或兼有結(jié)構(gòu)性ICCD：通常繼發(fā)于心臟解剖或者組織學(xué)異常可分為先天性和遺傳性兩類功能性ICCD：原發(fā)性的心電疾病，心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)無解剖學(xué)和組織學(xué)異常，通常由心臟離子通道或相關(guān)蛋白的功能改變引起，也可分為先天性和遺傳性兩類第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)構(gòu)性心臟傳導(dǎo)阻滯遺傳性NKX2-5的突變PRKAG2突變LMNA基因突變某些肌肉營養(yǎng)不良SCN5A鈉通道突變先天性但非遺傳性

母親抗Ro/SSA抗體暴露于有毒物質(zhì)暴露于感染染色體異常Lenegre/Lev氏病JeroenP.P.Smitsetc,Europace(2005)7,122e137第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天功能性心臟傳導(dǎo)阻滯遺傳性SCN5A鈉通道突變縫隙聯(lián)接基因突變

脂肪酸氧化異常PRKAG2突變LMNA基因突變先天性但非遺傳性

母親抗Ro/SSA抗體暴露于有毒物質(zhì)JeroenP.P.Smitsetc,Europace(2005)7,122e137第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天ICCD的治療編碼心臟鈉通道的基因SCN5A引起的鈉內(nèi)流減少，是無心臟結(jié)構(gòu)異常的遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯最主要的原因，病人癥狀通常出現(xiàn)較早至今為止，治療SCN5A突變引起的ICCD唯一方法是起搏治療對(duì)于遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯，準(zhǔn)確的基因診斷對(duì)治療和科研均有重要的價(jià)值第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

嬰兒猝死綜合征

SuddenInfantDeathSyndromeSIDs第44頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

SIDs主要特點(diǎn)指一歲以內(nèi)的嬰兒不明原因的死亡，通常發(fā)生在睡眠中常規(guī)的尸檢未發(fā)現(xiàn)任何有助于診斷的病理改變是4周～1歲嬰兒最常見的死因，占該年齡組死亡原因的25％可能相關(guān)的基因異常：與心臟相關(guān)的原因主要是心臟離子通道疾病，包括引起LQT綜合征的Na通道和K通道異常約有5~10%的SIDs與心臟離子通道疾病引起的致命性室性心律失常有關(guān)第45頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

SIDs治療與預(yù)防目前尚無方法能夠預(yù)測(cè)SIDs的