水電解質及酸堿平衡的業(yè)務學習教學培訓課件

XX科水電解質及酸堿平衡的業(yè)務學習主講人：XXX1相關知識(RelatedKnowledge)2護理原則(NursingPrecautions)目錄Contents主要內容1相關知識(RelatedKnowledge)概述體液即機體含有大量的水分，這些水和分散在水里的各種物質總稱為體液，約占體重的60%。體液分為：細胞內液和細胞外液。細胞外液又分兩類：組織間液與是血液的血漿。體液的分布青壯年男性體液約占體重的60％(女性55%)細胞內液占體重40％(女性35%)；細胞外液均為體重的20％細胞外液又可分為組織間液和血管內液組織間液約占體重的15％；血管內液為血漿，占5％體液平衡的調節(jié)主要臟器：腎主要機制：神經--內分泌系統(tǒng)下丘腦--垂體后葉--抗利尿激素(ADH)：恢復和維持體液的正常滲透壓；腎素--血管緊張素--醛固酮：恢復和維持血容量。鈉鉀的調節(jié)主要是腎對鈉鉀的調節(jié)腎對血Na+的調節(jié)：攝多排多、攝少排少、不攝不排。腎對血k+的調節(jié)：攝多排多、攝少排少、不攝也排。因此，低鉀血癥更常見。水、鈉代謝失調水鈉損失常相互連鎖；Na+潴留常伴隨著水的潴留，包括：等滲性（急性）缺水低滲性（繼發(fā)）缺水高滲性（原發(fā)）缺水水中毒等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水、鈉代謝失調等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）特點水鈉成比例喪失血清鈉135-150滲透壓280-310失鈉大于失水血清鈉<135滲透壓<280失水大于失鈉血清鈉>150滲透壓>310入>出量滲透壓<280循環(huán)血量↑病因消化液急性喪失體液喪失于第3間隙消化液持續(xù)喪失創(chuàng)面慢性滲液排鈉過多鈉補充不足水攝入不足水分喪失過多(出汗)腎衰竭ADH分泌過多補充水過多病理生理血容量↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑，血容量恢復。代償性尿↑；循環(huán)血量↓↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑；細胞外液向細胞內液轉移?？诳手袠小嬎?；ADH↑，水重吸收↑，尿量↓；細胞內液向細胞外液轉移。稀釋性低鈉，滲透壓↓；細胞外液向細胞內液轉移；細胞外液↑，醛固酮↓，水鈉重吸收↓。水、鈉代謝失調等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）臨床表現(xiàn)口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少，但無口渴；容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。疲乏、無力、頭暈，無口渴；尿少、尿鈉減少或無；容量不足或休克表現(xiàn)；神經精神癥狀?？诳?、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少、尿比重↑;神經、精神癥狀。神經、精神癥狀。（急性）體重增加、無力、嘔吐、嗜睡、流涎等，無水腫。（慢性）實驗室檢查RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-無變化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清鈉<135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清鈉>150RBC、HB、HCT↓水、鈉代謝失調等滲性缺水(急性缺水)低滲性缺水(慢性缺水)高滲性缺水(原發(fā)性缺水)水中毒(稀釋性低鈉)治療原則首要原則：消除病因補充等滲液體生理鹽水乳酸鈉林格氏液復方氯化鈉補充高滲鹽液

先補血容量后補滲透壓補充低滲鹽液

5%葡萄糖

0.45%NS

監(jiān)測Na+限制水補充高滲鹽水利尿鉀代謝失調鉀的生理功能包括：參與細胞的代謝；維持細胞內液的正常容積、滲透壓和酸堿平衡；維持神經肌肉的興奮性；對心肌有抑制作用血清鉀離子濃度正常值是3.5-5.5mmol/L，低于3.5mmol/L為低鉀血癥。鉀代謝失調低鉀血癥病因：鉀攝入不足：因疾病或手術不能進食者。鉀丟失過多：嘔吐、腹瀉、持續(xù)胃腸減壓或使用利尿劑后尿量增多的病人、長期應用激素等。鉀轉入細胞：如大量注射葡萄糖或氨基酸，或行高營養(yǎng)支持時，代謝性堿中毒等鉀從細胞外進入細胞內。鉀代謝失調低鉀血癥臨床表現(xiàn)：肌肉系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)：肌無力、腱反射減弱或消失，嚴重者軟癱、呼吸肌麻痹。消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失等。循環(huán)系統(tǒng)改變：心肌應激性增強可導致心動過速、心律失常，甚至心室纖顫或收縮期心臟停搏。神經系統(tǒng)：淡漠、易怒、精神不振，神志不清或昏迷。低鉀性堿中毒、反常酸性尿鉀代謝失調高鉀血癥病因：鉀攝入過多：靜脈補鉀過濃、過快或過量。鉀排出障礙：如急性腎衰引起少尿或無尿等。鉀體內轉移：嚴重組織損傷、輸入大量久存庫血等使大量組織細胞破壞，鉀釋放于細胞外。酸中毒→高鉀血癥鉀代謝失調高鉀血癥臨床表現(xiàn)：神經-肌肉系統(tǒng)：四肢疲乏、軟弱無力，腱反射消失，軟癱及呼吸困難或窒息。血鉀過高也會出現(xiàn)抑制癥狀（去極化抑制）。循環(huán)系統(tǒng)：心肌興奮性降低，可引起血壓低、心率慢、心律失常，甚至心跳停止在舒張期。微循環(huán)血管收縮：皮膚蒼白、濕冷、肌肉酸痛。神志：淡漠或恍惚。血鉀>5.5mmol/L。體液酸堿平衡的調節(jié)血液PH正常值是7.35-7.45，調節(jié)途徑：體液的緩沖系統(tǒng)/緩沖對肺臟的調節(jié)：二氧化碳排出量的改變；腎臟的調節(jié)：排酸保堿。酸堿平衡作用：適宜的酸堿度維持內環(huán)境穩(wěn)定維持正常代謝和生理功能機體對酸堿平衡有調節(jié)代償能力體液酸堿平衡的失調在某種疾病因素影響下，機體調節(jié)功能障礙或酸、堿異常超過機體的調節(jié)能力則可發(fā)生酸堿平衡失調。血pH<7.35為酸中毒；血pH>7.45為堿中毒。酸堿平衡失調四種基本類型：代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒2護理原則(NursingPrecautions)1水、鈉代謝失調病人的護理皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：低血容量性休克護理問題體液不足體液過多去除病因和誘因是根本措施；實施液體療法。定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量；原則是：“缺多少，補多少”:第一日補液總量=日需量+1/2已經喪失量第二日補液總量=日需量+1/2已經喪失量（酌情調整）+前1天繼續(xù)損失量第三日補液總量=日需量+前1天繼續(xù)損失量護理措施補液種類：根據脫水性質配置。高滲性脫水：先給5%葡萄糖溶液，然后適量等滲鹽水(2∶1)；等滲性脫水：等滲鹽水和葡萄糖各半量(1∶1)；低滲性脫水：以等滲鹽水為主，中重度缺鈉者可給適量高滲鹽水；如有酸中毒：給堿性液體（5%NaHCO3）；如有缺鉀：在輸液中加入10%氯化鉀溶液；血容量不足或已發(fā)生休克者：應以平衡鹽溶液為主進行擴容，同時要補充適量膠體溶液。護理措施療效觀察觀察記錄24小時液體出入量。觀察輸液是否通暢。觀察療效：精神狀態(tài)、脫水征象、生命體征、尿量變化、體重改變、中心靜脈壓、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質等注意觀察有無輸液反應。注意心肺功能監(jiān)測。護理措施護理診斷活動無耐力受傷的危險潛在并發(fā)癥2低鉀血癥病人的護理控制病因，防止鉀繼續(xù)丟失，病情允許時可給含鉀高的食物。防治并發(fā)癥：加強陪護，防止病人跌傷。嚴密觀察監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、尿量，血清鉀及心電圖檢查。及時補鉀：能口服者盡量口服，不能口服者可經靜脈補鉀，但嚴禁靜推。護理措施護理措施去除病因，糾正酸中毒。根據血鉀升高程度，采取不同措施。防治并發(fā)癥。糾正高鉀血癥。3高鉀血癥病人的護理預防和治療原發(fā)病，這是防治代謝性酸中毒的基本原則。糾正水、電解質代謝紊亂，恢復有效循環(huán)血量，改善腎功能。補充堿性藥物。NaHCO3是代謝性酸中毒補堿的首選藥。4代謝性酸中毒的護理治療原發(fā)病，積極去除能引起代謝性堿中毒的原因。輕癥只需輸入生理鹽水或葡萄糖鹽水即可糾正。嚴重堿中毒可給予一定量的弱酸性藥物或酸性藥物。鹽皮質激素過多的病人應盡量少用髓袢或噻嗪類利尿劑，可給予碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺等治療；失氯、失鉀引起者，則需同時補充氯化鉀促進堿中毒的糾正。使用含氯酸性藥。5代謝性堿中毒的護理防治原發(fā)病。COPD是引起呼吸性酸中毒最常見的原因，應積極抗感染、解痙、祛痰等。增加肺泡通氣量。盡快改善通氣功能，保持呼吸道暢通，以利于CO2的排出。適當供氧不宜單純給高濃度氧謹慎使用堿性藥物對嚴重呼吸性酸中毒的患者，必須保證足夠通氣的情況下才能應用碳酸氫鈉。6呼吸性酸中毒的護理防治原發(fā)病，去除引起通氣過度的原因。吸入含CO2的氣體，提高PaCO2和H2CO3。對癥處理：有反復抽搐的病人，可靜脈注射鈣劑；有明顯缺K+者應補充鉀鹽；缺氧癥狀明顯者，可吸氧。7呼吸性堿中毒的護理水痘護理查房工作匯報1感染類型水痘90%或以上為顯性感染2特點是以全身出皰疹為特征，多見于兒童，具有高度的傳染性，易造成小區(qū)域的流行，愈后可獲終身免疫3定義水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的經呼吸道和直接接觸傳播的急性病毒性傳染病水痘水痘的相關知識LOGO患兒，59床，曾嘉怡，女，1歲因發(fā)熱、皮疹3天入院。入院診斷：水痘、手足口病患兒入院前3天前無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹。發(fā)熱為不規(guī)則熱，體溫波動于38-39度之間，下午明顯，皮疹為雙手、雙足、顏面、軀干、臀部、口腔皰疹、斑丘疹及痂疹，半透明，周圍有紅暈，稍伴瘙癢，無驚跳、惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉等癥狀。外院就診治療未見好轉，于10月13日12時收住入院。既往身體健康，無重大疾病史。足月順產，發(fā)育與同齡兒相仿。病情介紹LOGOT:37.5℃P:120次/分、R：30次/分

Wt：10Kg血常規(guī)檢查WBC814.6×10^9/L,N49.9.9%,RBC4.47×1O^9/L.HGB119g/L.生化檢查無異常手足口病病毒檢查CV16、EV71均為陰性入院檢查LOGO1.抗感染哌拉西林舒巴坦鈉2.抗病毒喜炎3.營養(yǎng)心肌磷酸肌酸鈉4.輸液補液，維持水電解質平衡5.病房隔離治療要點LOGO1.患兒于10月13日12點入院，入院時37.5℃，精神可，雙手、雙足、顏面、軀干口腔均可見皮疹，主要是完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質檢查，以及輸液、維持水電解質平衡等對癥支持治療。注意體溫的監(jiān)測。2.14日-15日，患兒無發(fā)熱，無寒顫，無惡心嘔吐，精神尚可，繼續(xù)予以喜炎平抗病毒，哌拉西林舒巴坦抗感染，磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌治療，并注意監(jiān)測體溫，精神狀況。3.16日，患兒無發(fā)熱，皮疹漸退，部分結痂，食欲精神都很好，醫(yī)生開醫(yī)囑出院，有不適，隨診。并做好出院宣教及用藥指導工作。病史介紹LOGO1.患兒入院第一天，臨床表現(xiàn)：T:37.5℃P:120次/分、R：30次/分,神志清楚，精神軟，雙手、雙足、顏面、軀干口腔皰疹、斑丘疹及痂疹，半透明，有紅暈，伴瘙癢。護理診斷：1皮膚完整性受損：與水痘病毒引起的皮疹及皮膚瘙癢有關2有交叉感染的危險：與水痘的傳染性有關護理目標：1患兒皮疹消退，皮膚完整無破損，無發(fā)生皮膚黏膜感染2患兒住院期間無其他人員感染水痘護理措施：1（1）室內溫度適宜，保持衣被清潔，避免過厚加重皮疹瘙癢引起不適。（2）剪短患兒指甲，戴連指手套，避免搔破皮疹。若有汗應擦干并及時更換內衣，保持皮膚清潔、干燥病史介紹LOGO（3）皰疹若無破潰，可涂爐甘石洗劑或5%碳酸氫鈉溶液，已破潰者、有繼發(fā)感染者、局部用抗生素軟膏4，做好口腔護理，可用鹽水漱口，清淡易消化飲食，多喂溫開水。2行病房隔離，交待家屬不可帶患兒去公共場所，并且接觸患兒前后要洗手，病房經常通風，并保持病房的整潔干燥，患兒用物器具做好消毒。效果評價：1患兒皮膚黏膜無破損，住院期間沒有新皮疹繼續(xù)長出，皮疹逐漸消退。2無其他人員感染水痘,患兒沒有感染其他疾病。病史介紹LOGO住院第二天，T:37℃P:115次/分、R：30次/分,無發(fā)熱，無寒顫，無惡心、嘔吐。神志清楚，精神軟，食欲稍差，雙手、雙足、顏面、軀干、口腔仍有皰疹，伴有瘙癢。部分結痂，無破損?；純杭覍儆行┙箲]，擔心皮膚結痂會留下印記。護理診斷：1焦慮：與家長缺乏對疾病的正確認識以及預后有關2知識的缺乏：與對疾病相關知識不了解有關護理目標：1家長能積極配合治療，住院期間減輕焦慮2家屬對疾病及相關知識有一定的了解護理措施：1向家屬解釋水痘的治療方案、護理注意事項及疾病的自然轉歸過程，使之能得到有關知識，減輕心理壓力及焦慮情緒。病史介紹LOGO

2為患兒制定適宜的床上的娛樂活動，多給患兒精神安慰，以減少其精神刺激和不安，并建議家長也參與其中。3，指導及配合家屬參與患兒的飲食喂養(yǎng)、皮膚護理及其他生活護理。針對家屬對疾病知識的缺乏通過講解，提供該病的臨床表現(xiàn)、癥狀、主要治療方法、服藥注意事項及飲食等方面的知識，及時解答患兒家屬的相關困惑，解除家屬的疑慮，在出院前做好出院指導工作效果評價1家長了解并掌握該病的基本護理相關知識。家屬仍有輕度焦慮，對患兒病情及預后的擔心，但能積極配合治療。病史介紹LOGO15日，患兒住院第三天，T:36.8℃P:98次/分、R:24次/分,患兒無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，精神尚可，食欲稍差，身上皮疹皰疹有所減少，口唇紅潤，繼續(xù)觀察病情。護理問題：潛在的并發(fā)癥：皮膚繼發(fā)細菌性感染、腦炎、肺炎護理目標：無并發(fā)癥發(fā)生護理措施：1隔離，隔離至全部皰疹結痂或出疹后7天止，易感兒接觸后觀察隔離3周，保持病室空氣清新，溫度、濕度適宜。2積極治療皰疹，防止破損、潰爛發(fā)生。3加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。4監(jiān)測體溫變化，病房保持清潔干燥病史介紹LOGO5密切觀察生命體征變化，精神神志情況，有無惡心嘔吐情況，如有異常，及時通知醫(yī)生處理并做好記錄.6免疫力低下或缺陷者，接觸水痘患兒后立即使用減毒活疫苗，其保護率達85%以上，并可持續(xù)10年以上。效果評價：患兒住院期間，無并發(fā)癥發(fā)生。10月16日，患兒T:36.8℃P:98次/分、R：24次/分,精神可，食欲正常，遵醫(yī)囑出院。病史介紹LOGO1，家里室內溫度適宜，開窗通風，衣服寬大柔軟、被褥整潔不宜過厚、勤換洗，以免造成患兒不適增加癢感。2，保持患兒雙手清潔，勤洗手，勤剪指甲。3，繼續(xù)隔離，隔離至皰疹全部結痂或出疹后7日。4，給予患兒清淡易消化飲食，多喂溫開水，多吃水果。5，出院帶的口服藥遵醫(yī)囑服用。6，發(fā)現(xiàn)患兒高熱，咳嗽，頭痛，煩躁不安，嗜睡等情況應立即就醫(yī)。出院指導LOGO病情觀察3昏迷護理2消毒隔離1基礎護理4水痘為小兒常見的急性傳染病，特征是分批出現(xiàn)的皮膚黏膜的斑、丘、皰疹及結痂，傳染性很強，雖為自限性疾病，輕重癥水痘均可并發(fā)水痘腦炎，其發(fā)生率約為1%，而病死率可達15%水痘并發(fā)腦炎患兒的護理LOGO潛伏期兩周1前驅期1天，有低熱或中度發(fā)熱、頭痛、全身不適、食欲不振等2出疹期紅色斑丘疹-橢圓形水滴樣小水泡，紅暈-水泡內容物混濁，易破潰-結痂。（皮疹陸續(xù)分批出現(xiàn)：病后3-5天內，瘙癢感明顯）粘膜皮疹：口腔、結膜、生殖器等處，淺潰瘍。皮疹結痂后一般不留瘢痕3典型水痘臨床表現(xiàn)LOGO發(fā)生條件白血病、淋巴瘤等惡性病；免疫功能受損病兒1病癥高熱，出疹1周后體溫40-41度，全身中毒癥狀，皮疹融合，形成大皰型皮疹，或出血性皮疹，呈離心性分布，常伴有血小板減少而發(fā)生爆發(fā)性性紫癜2重型水痘臨床表現(xiàn)LOGO軀干部—面部—四肢，呈向心性分布部位快慢不一，故而同一時間可見上述形態(tài)皮疹同時存在皮疹演變過程分批出現(xiàn)、三種皮疹同時存在、向心性分布、粘膜同時受累水痘皮疹特征典型水痘臨床表現(xiàn)LOGO（一）傳染源水痘患者為主要傳染源，自水痘出疹前1-2天至結痂后7天時，均有傳染性。易感兒童接觸帶狀皰疹患者，也可發(fā)生水痘，但少見。（二）傳播途徑主要通過飛沫和直接接觸傳播。在近距離、短時間內也可通過健康人間傳播。（三）易感人群普遍易感，但學齡前兒童發(fā)病最多，6個月以內的嬰兒由于獲得母體抗體，發(fā)病較少。（四）流行特征全年均可發(fā)病，冬春季多見，本病傳染性很強，故幼兒園、小學等幼兒集體機構易引起流行。流行病學LOGO病毒侵入上呼吸道的上皮細胞內復制，然后進入血流，到達白細胞內復制后大量進入血流形成病毒血癥，病毒散布于全身各器官組織，引起全身病變。皮膚病變主要為棘狀細胞層的細胞水腫變性，胞核分裂成多核巨細胞、核內有嗜酸性包涵體形成，隨后細胞液化，單房性薄壁水皰形成。早期皰疹液標本于電鏡下觀察可見內含大量病毒。由于炎癥細胞增多及混入脫落的組織細胞殘屑，皰疹液可逐漸變得混濁，亦可呈膿皰樣外觀。皰疹周圍及其下部真皮組織充血、形成環(huán)繞皰疹基底部的線狀紅暈。晚期皰疹液中的病毒含量減少。由于病變表淺、愈合后一般不遺留瘢痕。眼、鼻、口、咽等部位的黏膜亦可有皰疹形成，且易破潰形成潰瘍，但易于愈合。與此同時，水痘患者的多種組織中可發(fā)生變態(tài)反應性炎癥，包括肺、肝、脾、腎上腺、胃腸道、心肌、胰腺、血管內皮及大腦組織等。水痘性肺炎患者的肺部組織呈廣泛的間質性炎癥，有散在灶性壞死炎變區(qū)；肺泡可出血，肺泡與細支氣管內含纖維蛋白性滲出物、紅細胞及有包涵體的多核巨細胞。肺間質與細支氣管周圍有單核細胞浸潤。在水痘性腦炎患者，可見腦組織有變性壞死、點狀出血、間質血管周圍脫髓鞘性改變及腦血管周圍淋巴細胞浸潤現(xiàn)象。

發(fā)病機制LOGO本病無特殊治療，主要是對癥處理至預防皮膚繼發(fā)感染，保持清潔避免瘙癢，患者不能上學，大量喝水，注意休息水痘為良性自限性疾病。患病后應隔離患兒，