危重患者護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)課件

危重患者護(hù)理01020304危重患者的定義、特點(diǎn)及潛在風(fēng)險危重患者護(hù)理觀察的要點(diǎn)危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理危重患者的護(hù)理安全與風(fēng)險管理目錄/Contents二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.5.1護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能C標(biāo)準(zhǔn)：1.護(hù)士具備技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2.護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格3.有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施4.護(hù)士掌握上述有關(guān)的理論和技能二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則5.3.5.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施C標(biāo)準(zhǔn)：1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案2.有危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度和措施3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容01危重患者的定義、特點(diǎn)及潛在風(fēng)險危重患者定義危重病人是指病情嚴(yán)重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。包括：生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命。我們稱這一類病人為危重病人。比如大出血、突然昏迷、心跳驟停、窒息等。危重患者特點(diǎn)病情重病情變化快置管多多有不同程度的意識障礙多是臥床病人多有食欲不振或不能進(jìn)食危重患者潛在或存在的風(fēng)險猝死窒息或誤吸多重耐藥菌感染深靜脈置管部位感染壓瘡肺部感染泌尿系感染墜床意外脫管護(hù)理溝通不到位一般患者與危重患者病情觀察的內(nèi)容與手段

一般病人一般情況生命體征意識狀態(tài)瞳孔治療后反應(yīng)的觀察心理反應(yīng)血壓計體溫計手電筒心電監(jiān)護(hù)儀一雙慧眼危重病人生命狀態(tài)呼吸狀態(tài)循環(huán)功能神經(jīng)系統(tǒng)功能水、電解質(zhì)、酸堿主要臟器功能血糖、凝血、感染、營養(yǎng).....心電監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī)血?dú)夥治鰞x心電圖機(jī)心排監(jiān)測儀正確識別危重病人

大多數(shù)經(jīng)初始觀察就可確定部分病人，看似穩(wěn)定，實則進(jìn)展迅速，隨時可能轉(zhuǎn)變成為危重，易猝死，識別困難，診斷不清，最后甚至發(fā)生死亡從看似低危的患者中識別出潛在的高?；颊呶Ｖ鼗颊咴缙谧R別的重要性

是護(hù)士臨床工作的首要任務(wù)為醫(yī)生的處理提供科學(xué)依據(jù)提高搶救存活率，減少醫(yī)療糾紛早識別、早重視、早搶救、早告知02危重患者護(hù)理觀察的要點(diǎn)危重患者護(hù)理觀察的要點(diǎn)入室之前的評估接到患者入室的通知了解患者的來源，基本病情，意識狀態(tài)根據(jù)病情準(zhǔn)備床單位，急救車，監(jiān)護(hù)儀，吸氧裝備，吸痰裝備等用物危重患者臨床護(hù)理觀察患者進(jìn)入病房時同時即刻處理：1連接心電監(jiān)護(hù)儀2保持呼吸道通暢3進(jìn)行有效通氣4保持正確體位5建立靜脈通道同時即刻評估：1生命體征情況2意識瞳孔變化3血氧飽和度4護(hù)理措施是否有效等危重患者臨床護(hù)理觀察入室后持續(xù)護(hù)理觀察神經(jīng)功能意識瞳孔腦血流動力腦水腫呼吸功能呼吸監(jiān)測胸部護(hù)理霧化吸入人工氣道機(jī)械通氣循環(huán)功能靜脈通路CVP監(jiān)測心電監(jiān)測電解質(zhì)監(jiān)測記錄出入量營養(yǎng)支持腸內(nèi)外營養(yǎng)半流質(zhì)流質(zhì)心理護(hù)理環(huán)境適應(yīng)情緒支持神志正常神志清楚、對答如流，嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。脈搏

觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于120次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。呼吸觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常14~28次/分呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常血壓而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。

一旦血壓低BP<90/60mmHg，即應(yīng)考慮休克的可能性；尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。使用脫水劑，應(yīng)注意觀察尿量。皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；

皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；

皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。嘔吐物注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。引流液注意觀察其量、色、味、性狀。手術(shù)病人術(shù)后引流>100ml/h,呈鮮紅色，有血凝塊，提示有活動性出血。03危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理危重患者的心理護(hù)理態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給患者充分的信賴感和安全感。操作前解釋語言溝通障礙者，保證與患者的有效溝通“治療性觸摸”減少環(huán)境因素刺激重視并滿足家屬的心理需求04危重患者的護(hù)理安全與風(fēng)險管理危重患者護(hù)理安全與風(fēng)險管理

護(hù)理安全管理是指盡一切力量，運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預(yù)防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)，確?；颊甙踩?，創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。

怎樣做到安全管理？？？及時識別風(fēng)險準(zhǔn)確評估風(fēng)險有效處理風(fēng)險識別評估處理預(yù)防是保證安全的最佳途徑一天，羊圈上的欄桿上塌了一個洞，張三的鄰居看見了，就提醒他趕快修羊圈，他呢，搖搖頭說：“只有一個小小的洞，沒關(guān)系的，過幾天再修吧?！编従記]辦法，只好走開了。當(dāng)張三準(zhǔn)備修補(bǔ)羊圈的欄桿，順便看看小寶貝羊羔長的怎么樣時，發(fā)現(xiàn)羊跑掉了不少，沒剩幾只了，他看到這番景象，不禁傷心地大哭起來：“我的羊兒呢？哇……哇……”。亡羊補(bǔ)牢的故事張三對于羊的安全管理出現(xiàn)嚴(yán)重疏漏。當(dāng)羊圈發(fā)生破洞時，首先他應(yīng)該識別，這是否構(gòu)成風(fēng)險，然后評估，這個風(fēng)險會造成羊群跑掉的危險，最后采取相應(yīng)處理，把羊圈修補(bǔ)好，而不是等到羊跑掉后后悔的哭泣。所以預(yù)防是安全管理的起點(diǎn)，安全最主要的目的是避免風(fēng)險，因此，“預(yù)防是解決不安全的最好方法。”預(yù)防策略培養(yǎng)樹立防范意識建立健全安全管理體系請在此處添加關(guān)鍵字請在此處添加關(guān)鍵字安全管理體現(xiàn)在三處：1.環(huán)境2.治療3.護(hù)理環(huán)境安全管理案例一：

一患者由于醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不到位，感染了另一位患者的傳染性皮膚病。應(yīng)對：具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置,單間每床1套,開放式病床至少2床1套。嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生的指針。有耐藥菌或爆發(fā)感染的病房，使用抗菌皂液洗手。病房內(nèi)有明顯的手衛(wèi)生標(biāo)志，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性。治療安全管理案例二:一位患者因為中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的導(dǎo)管血栓性靜脈炎，患者發(fā)熱，多住一個星期的院，注射萬古霉素，家屬要求免去一切治療費(fèi)，賠償藥品費(fèi)，住院所花費(fèi)用。應(yīng)對:對于留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，需定期更換敷料。如果敷料變濕、松動或受到污染，應(yīng)及時更換。導(dǎo)管使用過程中，保持系統(tǒng)密閉。中心靜脈導(dǎo)管通常不需常規(guī)更換，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時，應(yīng)立即拔除，一旦發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。護(hù)理安全管理案例三：導(dǎo)管脫出或堵塞因為氣管導(dǎo)管脫出，患者發(fā)生心跳驟?；颊邿┰?，自行將導(dǎo)尿管拽出，發(fā)生尿道撕裂傷，尿道大量出血。足部留置針和輸液管脫開，流了大量血，床單濕透被家屬發(fā)現(xiàn)，家屬大鬧。應(yīng)對：向患者家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護(hù)方法，取得其理解和配合。各種管道固定必須嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范并結(jié)合患者實際情況選擇固定方式，保證管道的放置處于安全位置。各種管道必須有清晰的標(biāo)識，注明管道的名稱。煩躁患者要做好手套式的約束，防止患者無意識地拔除管道。護(hù)理安全管理案例四：一患者在到CT室做CT的路上發(fā)生呼吸心跳停止。危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)核查單轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備：由低年資護(hù)士根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)單內(nèi)容逐項進(jìn)行準(zhǔn)備，有疑問可以請高年資護(hù)士共同討論解決。高年資護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行查檢。轉(zhuǎn)運(yùn)中觀察：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中隨同醫(yī)生１名，高、低年資護(hù)士各１名，必要時配備呼吸師。轉(zhuǎn)運(yùn)中主要由低年資護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測記錄危重患者生命體征，處理突發(fā)事件。高年資護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)低年資護(hù)士工作及緊急情況處理。轉(zhuǎn)運(yùn)后記錄：轉(zhuǎn)運(yùn)完成后交接班護(hù)士共同簽名確認(rèn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中有問題，在轉(zhuǎn)運(yùn)完成后填寫，并根據(jù)醫(yī)院不良事件報告流程上報。整理：轉(zhuǎn)運(yùn)單統(tǒng)一回收，由責(zé)任組長檢查轉(zhuǎn)運(yùn)單有無缺項，按轉(zhuǎn)運(yùn)日期順序整理，科室存檔保管２年。護(hù)理人員應(yīng)具備：訓(xùn)練有素的觀察力嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)去偽存真、評價分析、反復(fù)印證的能力廣博的醫(yī)學(xué)知識做到“五勤”——勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄1、將科室人員按分層級管理法進(jìn)行分組培訓(xùn)和考核，實行專人負(fù)責(zé)、定向培訓(xùn)、定期考核。2、將本科常見急、危重癥的搶救預(yù)案定期組織演練及考核。3、將常用搶救技術(shù)如除顫、心肺復(fù)蘇術(shù)、呼吸機(jī)使用、吸氧、吸痰、輸液泵、注射泵等技能有計劃進(jìn)行培訓(xùn)，最終達(dá)到全員熟練掌握，在科室護(hù)理人員隊伍建設(shè)上不留死角。

危重患者護(hù)理是一項高風(fēng)險的工作，我們應(yīng)加強(qiáng)危重患者的管理，提高護(hù)理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié),把可能的隱患消滅在萌芽中，避免醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生，確保危重患者的護(hù)理安全。用心維護(hù)患者安全，是最重要的宗旨感謝聆聽XX科危重癥病人相關(guān)知識講座主講人：XXX1相關(guān)知識2危重患者的護(hù)理體檢3危重患者的液體管理目錄Contents主要內(nèi)容5危重患者的安全管理4危重患者的人工氣道管理11相關(guān)知識危重病人指生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭；病情發(fā)展可能會危及到生命的病人。1概述病情危重、復(fù)雜，變化快；護(hù)理業(yè)務(wù)水平、病情觀察不到位；醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善；服務(wù)態(tài)度與溝通不良；制度不健全或有章不循；醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準(zhǔn)確。2危重患者存在或潛在的風(fēng)險根據(jù)意識、瞳孔、呼吸、心跳及總體情況等進(jìn)行判斷。意識：意識喪失。瞳孔：瞳孔逐漸放大、固定不動、對光反射遲緩、消失。呼吸：呼吸多變快、變淺、不規(guī)則。心跳：嚴(yán)重的心律失常、大失血等心臟跳動多不規(guī)則?？傮w情況：面色蒼白，冷汗淋漓，嘴唇、指甲有紫紺等。3危重癥判斷標(biāo)準(zhǔn)22危重病人的護(hù)理體檢配合程度差病人－無法配合體位，無法主動運(yùn)動、無法發(fā)聲等。常規(guī)的全面體格檢查的內(nèi)容及順序需進(jìn)行調(diào)整。重點(diǎn)、快速檢查項目一般生命體征、意識狀態(tài)、心肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。1危重病人體檢特點(diǎn)檢查要在適宜的室溫、充足的光線和安靜的環(huán)境中進(jìn)行。檢查者應(yīng)站在受檢者的右側(cè)進(jìn)行體檢，必要時要有第三人在場（性別不同）對急危重病人，簡單問診，一邊重點(diǎn)檢查，一邊實施搶救。要按照一定的順序規(guī)范進(jìn)行，但并非一成不變，根據(jù)實際情況進(jìn)行。病人的病情往往是在不斷地變化，隨時復(fù)查。2危重病人體檢原則平臥或半臥位，常用的檢查順序如下：一般情況和生命征→頭頸部→胸部(心、肺)→腹部→（肛門直腸外生殖器）→上肢、下肢→神經(jīng)系統(tǒng)→(患者取側(cè)臥位)背部(包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）。3常用檢查順序視診：觀察病人一般狀態(tài)和許多全身性的體征，如發(fā)育、體型或體質(zhì)、意識、姿勢和步態(tài)等；觸診：以腹部檢查重要，有淺部觸診法和深部觸診法。觸診腹部應(yīng)雙腿屈曲放松腹??；叩診：直接叩診法和間接叩診法，叩診音；聽診：直接聽診和間接聽診（聽診器）；嗅診：常見的氣味：蒜臭味、爛蘋果味、氨臭味等。4基本方法1.意識狀態(tài)－醒著或昏迷？5體格檢查嗜睡－－最輕的意識障礙；昏睡－－強(qiáng)烈刺激后可喚醒，答非所問；輕度昏迷－－疼痛刺激有肢體收縮，淺反射存在；中度昏迷－－介于兩者之間；深度昏迷－－全身肌肉松弛，深淺反射均消失。2.一般生命體征5體格檢查體溫：發(fā)熱的分度、熱型（定期監(jiān)測）；脈搏(30s)：注意脈搏的節(jié)律是否規(guī)整、強(qiáng)弱；呼吸(30s)：呼吸的節(jié)律、強(qiáng)弱、有無周期變化；血壓：無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓。注意點(diǎn)：正常人右上肢血壓較左上肢高5～10mmHg；下肢血壓較上肢高20～40mmHg。3.頭、頸的檢查5體格檢查眼瞼有無青紫腫脹，眼球有無突出、凹陷，結(jié)膜有無充血？直接對光反射、間接對光反射檢查瞳孔；頸部甲狀腺、氣管、淋巴結(jié)的檢查。平臥位時如無頸靜脈充盈：低血容量。半臥位（45度）頸靜脈充盈：右心衰竭（全心衰）、心包壓塞等。觸及頸動脈搏動：收縮壓在60mmHg。4.胸部的檢查5體格檢查胸壁：觀察有無皮下氣腫、有無瘀斑青紫、肋間隙有無增寬。胸廓外形：桶狀胸、局部的變形（外傷）。乳房：外形、乳頭、觸診乳房及腋窩淋巴結(jié)。呼吸運(yùn)動：腹式呼吸或胸式呼吸呼吸困難：三凹征特殊的呼吸節(jié)律Kussmaul呼吸、潮式呼吸、Biots呼吸。三凹征4.胸部的檢查5體格檢查胸部觸診：胸廓擠壓痛（胸廓擴(kuò)張度、語音震顫、胸膜摩擦感－需患者配合）。胸部叩診：正常叩診音：清音。異常叩診音：過清音（肺氣腫）、濁音（肺炎）、鼓音（氣胸）、實音（胸腔積液）等。叩診肺下界及移動度。叩診區(qū)域：由第1肋間至第4肋間，按由外向內(nèi)、自上而下。4.胸部的檢查5體格檢查胸部聽診的區(qū)域：按鎖骨上窩、鎖骨中線上、中、下、腋前線和腋中線中、下部左右對稱部位聽診（共16個區(qū)域）。聽診的內(nèi)容：呼吸音有無異常：增強(qiáng)、減弱羅音（呼吸音以外的附加音）胸膜摩擦音－－前下側(cè)胸壁4.胸部的檢查5體格檢查心臟檢查視診：切線方向觀察心尖、心前區(qū)搏動，觸診心前區(qū)：心尖搏動及心前區(qū)搏動、震顫；心包摩擦感；叩診：心臟濁音界聽診的區(qū)域：二尖瓣區(qū)，肺動脈瓣區(qū)，主動脈瓣區(qū)，主動脈瓣第二聽診區(qū)，三尖瓣區(qū)；聽診的內(nèi)容：頻率、節(jié)律、心音、雜音、摩擦音。5.腹部的檢查5體格檢查視診：腹部外形、腹部皮膚、呼吸運(yùn)動、腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動波；腹部淺觸診（<1cm）：一般自左下腹開始滑行觸診，沿逆時針方向移動；檢查麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛和反跳痛；腹部深觸診（>2cm）：左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器，一般自左下腹開始，按逆時針方向進(jìn)行。5.腹部的檢查5體格檢查腹部觸診：腹壁緊張度：板狀腹、柔韌感。壓痛：局部臟器炎癥，（闌尾、膽囊、胰腺等）反跳痛：腹膜壁層受炎癥累及。腹膜刺激征（腹膜炎三聯(lián)征）：腹肌緊張、壓痛及反跳痛。5.腹部的檢查5體格檢查腹部臟器的觸診：肝臟觸診－－右鎖骨中線、前正中線，大?。豪呦掠|及肝臟（1cm，3cm），肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查。質(zhì)地、壓痛等。病人呼吸配合：深呼氣，手指壓向腹部；深吸氣，向前迎觸。脾臟觸診－－雙手觸診法，如在左側(cè)肋弓下觸及脾臟，提示體積增大2倍。5.腹部的檢查5體格檢查腹部臟器的觸診：膽囊觸診（Murphy征）：以左拇指勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處,其余四指與肋骨交叉，囑作深吸氣。各輸尿管點(diǎn)壓痛：雙手拇指依次深壓季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)（臍）和中輸尿管點(diǎn)（髂前上棘）。檢查腎區(qū)叩擊痛（背部）。膀胱區(qū)觸診：恥骨上觸及膀胱，尿潴留。6.四肢及部分神經(jīng)反射5體格檢查視診：上肢皮膚、關(guān)節(jié)（指、腕、肘、肩）、手指及指甲；檢查上臂內(nèi)側(cè)肘上3～4cm處皮膚彈性。觸診：左右滑車上淋巴結(jié)。雙側(cè)橈動脈搏動、有無交替脈、奇脈、水沖脈和毛細(xì)血管征。檢查左右上肢肌張力和肌力（6級）深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射。病理征：Hoffmann征6.四肢及部分神經(jīng)反射5體格檢查視診：雙下肢皮膚、下肢靜脈、關(guān)節(jié)（髖、膝）、踝部及趾甲。雙下肢粗細(xì)對比（深靜脈血栓）。觸診：腘窩淋巴結(jié)、骨盆擠壓痛、壓陷性水腫、兩側(cè)足背動脈。檢查左右下肢運(yùn)動功能和肌力。左右膝反射（髕骨下方股四頭肌腱）、跟腱反射。病理征：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。腦膜刺激征：頸抵抗、布氏征、克氏征檢查。6.四肢及部分神經(jīng)反射5體格檢查病理征6.四肢及部分神經(jīng)反射5體格檢查腦膜刺激癥克氏征布氏征33危重患者的液體管理1液體管理的目的補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量；改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能；維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；維持體液的正常滲透壓；供應(yīng)腦組織需要的能量；給藥通路。2如何進(jìn)行液體管理對待機(jī)體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或者一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的。治療再評估調(diào)整治療評估3系統(tǒng)評估評估內(nèi)容容量——是否存在容量不足或負(fù)荷過重；循環(huán)——泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；呼吸——氧和狀態(tài)、肺功能；血液——血液氧輸送能力；組織灌注——有無灌注不足；器官功能——有無重要臟器功能障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評估4評估指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)生命體征：血壓、心率、休克指數(shù)意識狀態(tài)皮膚色澤口渴、靜脈充盈尿量“但即缺乏敏感性，也缺乏特異性，休克深藏于組織中，不可能僅通過聽心音和測血壓發(fā)現(xiàn)休克”。4評估指標(biāo)現(xiàn)代指標(biāo)Swan-Ganz、Picco、UCGCVPCI、DO2、VO2LacSVO2CVP漂浮導(dǎo)管Picco實現(xiàn)方法深靜脈深靜脈-右房-右室-肺動脈的Swan-Ganz導(dǎo)管頸靜脈導(dǎo)管，股動脈PiCCO導(dǎo)管測量指標(biāo)CVPCVP+左室舒張末壓心輸出量等漂浮導(dǎo)管+肺水臨床操作易，費(fèi)用低，可較長時間指南推薦貴，相對復(fù)雜，維持3-5天更貴，相對復(fù)雜，維持7-10天4評估指標(biāo)CVP與BP關(guān)系的臨床意義CVPBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全，容量相對多高正常容量血管收縮，肺循環(huán)阻力高正常低心輸出量低，容量血管過度收縮4評估指標(biāo)SVO2、SCVO2全身靜脈血氧飽和度

SVO2——混合靜脈血氧飽和度正常值：60%-80%局部靜脈血氧飽和度

SCVO2——主要是頭部和上身的飽和度正常值：70%5治療-方案制定依據(jù)評估的結(jié)果確定治療目標(biāo)有針對性的確定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測個體化方案6液體治療的簡化目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg平均動脈壓（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h紅細(xì)胞Hct≥30%白蛋白水平≥35g/l臨床低灌注情況改善：低灌注的意識障礙和一般情況好轉(zhuǎn)，乳酸水平下降44危重患者的人工氣道管理1人工氣道的概念人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進(jìn)行肺部疾病的治療。2人工氣道的分類咽部氣道口咽氣道鼻咽氣道氣管內(nèi)氣道（危重病人主要的人工氣道）經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開導(dǎo)管按建立人工氣道的途徑分類3氣管插管測量、記錄并定時觀察導(dǎo)管插入的深度。導(dǎo)管尖端至門齒的距離：一般成人22±2cm或?qū)Ч芗舛酥帘羌獾木嚯x：27±2cm。氣管插管插入后，先聽診兩肺呼吸音是否對稱。4氣管切開置管氣管切開置管系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。方法包括：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)。5預(yù)防人工氣道的意外拔除每日檢查氣管插管的深度；適當(dāng)?shù)募s束；呼吸機(jī)管道不宜固定過牢，應(yīng)給病人頭部活動范圍；為病人翻身時，應(yīng)將呼吸機(jī)管道從固定架上取下，以免被牽拉而脫出；必要的鎮(zhèn)靜。6意外拔管的處理立即給予恰當(dāng)?shù)奈醴绞剑芮斜O(jiān)測生命體征；立即準(zhǔn)備好氣管插管的用物，隨時準(zhǔn)備重新建立人工氣道；氣管切開5－7天形成竇道，未形成時，經(jīng)口氣管插管。55危重患者的安全管理1安全管理概念運(yùn)用現(xiàn)代安全管理原理、方法和手段，分析和研究各種不安全因素，采取有力的措施，解決和消除各種不安全因素提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量,降低護(hù)理差錯事故的發(fā)生安全管理---重要環(huán)節(jié)2危重病人風(fēng)險評估病情變化：猝死出血昏迷腦疝其他關(guān)注專科：神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)、排泄系統(tǒng)、實驗室檢查、導(dǎo)管滑脫危險防范措施按照護(hù)理級別按時巡視病人，落實基礎(chǔ)護(hù)理措施加強(qiáng)意識、曈孔和生命體征監(jiān)測，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑常規(guī)搶救設(shè)備、藥品完好護(hù)理記錄真實、準(zhǔn)確、客觀、完整、及時2危重病人風(fēng)險評估護(hù)理并發(fā)癥：口腔炎肺部感染泌尿系感染壓瘡其他防范措施協(xié)助病人做好口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理按時翻身拍背會陰護(hù)理床單元平整干燥，保持環(huán)境衛(wèi)生清潔2危重病人風(fēng)險評估治療安全：用藥護(hù)理醫(yī)囑執(zhí)行心電監(jiān)護(hù)故障防范措施嚴(yán)格查對制度，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑注意藥品有效期核對，注意液體質(zhì)量的檢查需注意血管活性藥物使用的安全，藥物外滲的預(yù)防措施定期專人檢查搶救儀器，保證性能良好，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確2危重病人風(fēng)險評估患者安全：跌倒?fàn)C傷墜床管道滑脫誤吸靜脈炎防范措施床頭警示，加強(qiáng)巡視；加床欄，必要時用保護(hù)性約束；妥善固定導(dǎo)管，移動病人時注意導(dǎo)管位置；床頭抬高30°-45°，從健側(cè)喂食，增加食物粘稠度；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵守操作規(guī)程；加強(qiáng)看護(hù)，各班認(rèn)真交接3應(yīng)對措施危重病人入院、轉(zhuǎn)科，接到電話后立即通知醫(yī)生、準(zhǔn)備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接認(rèn)真落實分級護(hù)理制度做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，嚴(yán)格交接班加強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征，及時準(zhǔn)確地記錄病情3應(yīng)對措施合理使用防護(hù)用具，防止意外發(fā)生危重病人出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)護(hù)陪同前往遇急、危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場，護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取各種搶救措施配合醫(yī)生搶救時，護(hù)士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起醫(yī)療糾紛做好病人及家屬溝通交流4轉(zhuǎn)運(yùn)患者因病情復(fù)雜，為了進(jìn)一步檢查及治療，常常需要到其他科室甚至醫(yī)院去接受進(jìn)一步的檢查、治療、手術(shù)等。需提前做好轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的醫(yī)療干預(yù)活動。4轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險與病情、設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)并發(fā)癥氣管插管移位心率改變血氧飽和度下降藥物使用延遲引流管脫出、管道脫開意識改變墜床的危險，著涼不良事件無醫(yī)生陪同缺少專業(yè)醫(yī)生插管氧氣供應(yīng)中斷靜脈通路不足無心電監(jiān)護(hù)……5轉(zhuǎn)運(yùn)評估必須轉(zhuǎn)運(yùn)？——權(quán)衡利弊：取決于轉(zhuǎn)運(yùn)利益與風(fēng)險的綜合評估；如將要進(jìn)行的檢查、治療和救治與預(yù)后無密切關(guān)系，則重新評估轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性。5轉(zhuǎn)運(yùn)評估禁止轉(zhuǎn)運(yùn)：心跳、呼吸停止有緊急插管指征，但未插管血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定者轉(zhuǎn)運(yùn)原則：先救治后轉(zhuǎn)運(yùn)5轉(zhuǎn)運(yùn)評估轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)：醫(yī)囑檢查單檢查科室轉(zhuǎn)運(yùn)的目的：病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房診斷性檢查進(jìn)行科室無法完成的治療或操作急診手術(shù)6患者準(zhǔn)備氣管插管：確保氣道通暢，固定、標(biāo)識明顯氣道阻塞：吸凈、口咽通氣管呼吸機(jī)：檢查，通氣模式頸椎損傷：頸托固定煩躁：控制、約束、鎮(zhèn)靜循環(huán)不穩(wěn)定：復(fù)蘇治療，血壓穩(wěn)定后7護(hù)士準(zhǔn)備檢查管道：通暢、連接、固定、清空；靜脈通路：通暢、足夠；導(dǎo)管安全原則：確保通暢妥善固定標(biāo)記在位防止感染8家屬準(zhǔn)備心理溝通告知清醒患者即將檢查的項目和意義；解釋檢查和治療的必要性和其中不可避免的危險性；理解、簽字同意。知情同意減少糾紛9陪同人員準(zhǔn)備2-3人，其中1名護(hù)士病情不穩(wěn)定時，有經(jīng)驗醫(yī)師陪同熟悉所采用的治療護(hù)理措施至少1人經(jīng)過培訓(xùn)掌握基本處理技能10設(shè)備準(zhǔn)備所有設(shè)備能安全使用所有設(shè)備電量充足報警聲音設(shè)置到最大11藥品準(zhǔn)備血管活性藥鎮(zhèn)靜肌松藥心肺復(fù)蘇用藥抗心律失常藥維持靜脈的液體剩余用藥12記錄患者主訴、陽性體征、病情、治療、檢查、護(hù)理措施轉(zhuǎn)運(yùn)前病情、生命體征轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化時間準(zhǔn)確語言描述恰當(dāng)、詳細(xì)完整、客觀13聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)接收科室：立即對來到的患者進(jìn)行治療或檢查患者情況、所需設(shè)備、藥物、治療轉(zhuǎn)運(yùn)時間預(yù)計到達(dá)時間轉(zhuǎn)運(yùn)的其他相關(guān)人員（如電梯）以便從時間上能配合轉(zhuǎn)運(yùn)，并保證所需設(shè)備人性化轉(zhuǎn)運(yùn)路線14轉(zhuǎn)運(yùn)途中保持呼吸道通暢吸痰、輔助呼吸保持各管路通暢輸液泵、暴露穿刺部位、檢查嚴(yán)密觀察、應(yīng)急處理心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)、口唇、末梢循環(huán)患者主訴神志清醒的患者經(jīng)常呼喚意外：最近科室、呼救15轉(zhuǎn)運(yùn)交接轉(zhuǎn)運(yùn)后和途中的情況生命體征用藥情況、特殊治療各管道在位情況液體出入量皮膚情況，心理狀態(tài)病歷的交接，貴重物品16接診前床單元準(zhǔn)備充分了解患者的病情、一般情況物品準(zhǔn)備各類搶救物品和藥品儀器準(zhǔn)備簡易呼吸器、除顫儀等物品設(shè)備齊全保證電源充足17接診中先評估再予移床生命體征的觀察各種引流管通暢性病情的交接接診過程中要注意分工協(xié)作18接診后護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)科記錄單病情的觀察貴重物品應(yīng)交還家屬雙人簽字班班交接66心律失常-房顫1概述心房顫動（簡稱房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常。房顫時心房激動的頻率達(dá)300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可達(dá)100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。2臨床表現(xiàn)心悸：感到心跳加快，伴有乏力或感勞累；眩暈：頭暈眼花甚至昏倒；胸部不適：心前區(qū)疼痛、壓迫感或者不舒服；氣短：在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難，有些病人可能沒有任何癥狀。3ECG表現(xiàn)特點(diǎn)：P波消失，出現(xiàn)小而不規(guī)則的f波，振幅間隔不定；頻率350-600次/分，心室律極不規(guī)則；QRS波群形態(tài)一般正常。f波4治療1.治療原則：恢復(fù)竇性心律只有恢復(fù)竇性心律（正常心律），才能達(dá)到完全治療房顫的目的?？刂瓶焖傩氖衣蕦τ诓荒芑謴?fù)竇性心律的房顫病人，可以應(yīng)用藥物減慢較快的心室率。防止血栓形成和腦卒中房顫時如果不能恢復(fù)竇性心律，可以應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成和腦卒中的發(fā)生。4治療2.藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律藥物：能用靜脈藥物轉(zhuǎn)律的有氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特和胺碘酮等?？刂菩氖衣实乃幬铮害率荏w阻滯劑鈣通道拮抗劑洋地黃胺碘酮抗凝治療是預(yù)防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手段，抗凝治療一定要有?？漆t(yī)生指導(dǎo)，抗凝過度可能導(dǎo)致出血，抗凝強(qiáng)度不夠則沒有預(yù)防作用。4治療3.非藥物治療電復(fù)律適用于：緊急情況的房顫，房顫癥狀嚴(yán)重，病人難以耐受，上次電復(fù)律成功，未用藥物維持而又復(fù)發(fā)的房顫。導(dǎo)管消融治療適用于絕大多數(shù)房顫患者，創(chuàng)傷小，病人易于接受。外科手術(shù)目前主要用于因其他心臟疾病需要行心臟手術(shù)治療的房顫病人，手術(shù)效果好，但是創(chuàng)傷大。77心電監(jiān)護(hù)1概述心電監(jiān)護(hù)儀是結(jié)合心電監(jiān)測技術(shù)與移動計算技術(shù)，對心電異常變化進(jìn)行實時動態(tài)監(jiān)測預(yù)警的輔助性診斷設(shè)備。主要監(jiān)測：心電圖形、呼吸、體溫、血壓（分無創(chuàng)和有創(chuàng)）、血氧飽和度、脈率等生理參數(shù)。2常見故障及其處理措施報警常見原因處理方法打開儀器時屏幕無顯示，指示燈不亮停電或電源線沒插好短路或機(jī)器故障充電電池?zé)o電或損壞檢查電源，插好電源插頭短路維修電源線路機(jī)器故障請維修工程師處理接通交流電給儀器充電或更換接上導(dǎo)聯(lián)線而無心電波形，顯示屏上顯示電極脫落或無信號心電信號采集環(huán)節(jié)上存在問題心電模塊松了、壞了檢查所有心電導(dǎo)聯(lián)外接部位關(guān)機(jī)再開機(jī)心電模塊重新插一下維修工程師處理2常見故障及其處理措施報警常見原因處理方法無血氧飽和度波形和數(shù)值顯示探頭脫離探測部位動脈受壓監(jiān)護(hù)室內(nèi)溫度太低探頭離開了正常探測部位應(yīng)重新安放避免在同一側(cè)肢體測量血壓和血氧飽和度在氣溫低的環(huán)境注意保暖無血氧飽和度波形和數(shù)值顯示探頭脫離探測部位動脈受壓監(jiān)護(hù)室內(nèi)溫度太低血氧飽和度探頭的連接線損壞 模塊松了、壞了探頭離開了正常探測部位應(yīng)重新安放避免在同一側(cè)肢體測量血壓和血氧飽和度在氣溫低的環(huán)境注意保暖更換連接線；模塊重新插一下關(guān)機(jī)再開機(jī)；維修工程師處理2常見故障及其處理措施報警常見原因處理方法血壓計充氣不足不能進(jìn)行血壓測量袖帶與充