CaseStudy精講【可編輯的文檔】

CaseStudyofRheumatic

carditis病例一，女性患者，72歲主訴：……

現(xiàn)病史：……

既往史：

……體格檢查：

……輔助檢查：

……

（以上省略N百字）診斷：風(fēng)濕性心臟病中度二尖瓣狹窄伴輕度關(guān)閉不全輕度主動脈瓣關(guān)閉不全輕度三尖瓣關(guān)閉不全心功能不全心律失常：陣發(fā)性房顫、房撲、房性心動過速，I°房室傳導(dǎo)阻滯

?體格檢查：

你知道這些是什么意思嗎體溫:36.4℃?脈搏:132次/分??呼吸:24次/分???BP:130/80mmHg????

體格檢查：你知道這些是什么意思嗎營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，慢性病容，神清語利，自動體位，查體合作全身皮膚粘膜無皮疹、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱五官無畸形，二尖瓣面容，顏面輕度浮腫，雙眼瞼輕度浮腫，結(jié)膜無水腫、充血、蒼白，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，咽無紅腫，扁桃體無腫大。你仍然知道這些是什么意思嗎頸軟，未見頸靜脈怒張。胸廓無畸形，右乳缺如，胸壁可見手術(shù)疤痕。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及中小水泡音，未聞及干羅音。心界向左擴(kuò)大，心率132次/分，律齊，心音有力，心尖部可聞及II級收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音腹平軟，肝脾肋下未觸及雙下肢可凹性水腫輔助檢查：不用我問了吧……血常規(guī)：WBC15.3×109/LGR：

56%ECG：房性心動過速胸片：風(fēng)濕性心臟病，心衰改變，不除外心包積液超聲心動圖：風(fēng)濕性心臟病，中度二尖瓣狹窄伴輕度關(guān)閉不全、輕度主動脈瓣關(guān)閉不全、左右心房增大、左室收縮功能輕度減低（EF44%）、主肺動脈增寬、輕度肺動脈高壓風(fēng)濕?。╮heumatism）A組β溶血性鏈球菌感染，變態(tài)反應(yīng)性疾病結(jié)締組織?。╟onnectivetissuedisease），即膠原病的一種。累及全身結(jié)締組織，呈急性或慢性結(jié)締組織炎癥，膠原纖維發(fā)生纖維素樣變性。心臟、關(guān)節(jié)和血管最常被累及，以心臟病變最為嚴(yán)重。風(fēng)濕熱（rheumaticfever）

——風(fēng)濕病（rheumatism）急性期臨床癥狀：心臟和關(guān)節(jié)癥狀常伴有發(fā)熱、毒血癥、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、舞蹈癥等癥狀和體征血液檢查：抗鏈球菌溶血素O抗體滴度增高，血沉加快檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC15.3×109/L血沉？GR：

56%發(fā)熱？自動體位，查體合作舞蹈癥？

風(fēng)濕熱（rheumaticfever）

——風(fēng)濕病（rheumatism）急性期發(fā)病年齡：可發(fā)生于任何年齡多始發(fā)于5～14歲兒童發(fā)病高峰為6～9歲常反復(fù)發(fā)作急性期后:輕重不等心瓣膜器質(zhì)性病變

基本病變1．變質(zhì)滲出期2．增生期，即肉芽腫期（granulomatousphase），形成特征性風(fēng)濕性肉芽腫，Aschoff小體（Aschoffbody）3．瘢痕期（愈合期）Aschoff小體心肌間質(zhì)、心內(nèi)膜下小血管旁，圓形或梭形，中心為纖維素樣壞死灶，周圍有各種細(xì)胞成分：①Anitschkow細(xì)胞：②Aschoff巨細(xì)胞（Aschoffgiantcell）：③小體內(nèi)還有少量淋巴細(xì)胞和個(gè)別中性粒細(xì)胞。此期經(jīng)過約2～3個(gè)月各器官的病變風(fēng)濕性心臟病

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性動脈炎

皮膚病變

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變

風(fēng)濕性心臟病病變常累及心臟各層，為風(fēng)濕性全心炎，rheumatic

pancarditis風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎

風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心包炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎

（rheumaticendocarditis）常侵犯心瓣膜：二尖瓣最常被累及二尖瓣和主動脈瓣常同時(shí)受累三尖瓣和肺動脈瓣一般不被累及腱索和左心房壁內(nèi)膜有時(shí)也可被侵犯。風(fēng)濕性二尖瓣瓣膜病瓣膜：增厚變形瓣葉：粘連腱索：增粗縮短左心房：顯著擴(kuò)張病生理改變舒張期血流由左心房流入左心室受限，左房壓增高，左心房與左心室之間的壓力差增加，維持心輸出量左房壓升高，引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力升高，靜脈擴(kuò)張淤血。休息時(shí)可無明顯癥狀，活動時(shí)血流增快，血管壓力升高，呼吸困難，咳嗽，紫紺，急性肺水腫。肺循環(huán)血容量長期超負(fù)荷，致肺動脈壓上升，長期高壓使肺小動脈痙攣硬化，引起右室肥厚擴(kuò)張，繼而右心衰。此時(shí)肺動脈壓力有所降低，肺循環(huán)血流量減少，肺瘀血緩解癥狀和體征二尖瓣面容：顴部潮紅。二尖瓣關(guān)閉不全，心排血量減低，回流受阻，淤血所致呼吸困難、咯血和咳嗽：肺淤血。早期僅在勞累后出現(xiàn)，隨著瓣孔的縮小而日益明顯，程度與血流動力學(xué)的改變成正比。重體力勞動，情緒激動，呼吸道感染，房顫等，可誘發(fā)陣發(fā)呼吸困難甚至肺水腫頸靜脈怒張：嚴(yán)重肺動脈高壓胸痛、心悸、頭昏和倦乏：心功能不全聲音嘶?。狠^罕見，肺動脈擴(kuò)張壓迫左喉返體格檢查：你知道是什么意思了嗎營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，慢性病容，神清語利，自動體位，查體合作全身皮膚粘膜無皮疹、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱五官無畸形，二尖瓣面容，顏面輕度浮腫，雙眼瞼輕度浮腫，結(jié)膜無水腫、充血、蒼白，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，咽無紅腫，扁桃體無腫大。心音：收縮期雜音收縮期雜音：提示二尖瓣關(guān)閉不全單純性二尖瓣狹窄患者，心尖區(qū)不應(yīng)當(dāng)聽到收縮期雜音，若有收縮期雜音，則提示伴有二尖瓣關(guān)閉不全心音：舒張期隆隆樣雜音心尖區(qū)：第一心音亢進(jìn)、開放拍擊聲和舒張期隆隆樣雜音，為二尖瓣狹窄的特有體征。第一心音亢進(jìn)：心室收縮時(shí)，增厚的瓣膜迅速向左心房凸起，驟然拉緊開放拍擊聲:繼第二心音后，瓣膜受到左心房內(nèi)壓力而驟然凹向心室所引起的一種尖銳短促的聲音，在左第3或第4肋間近胸骨旁處最為清晰

舒張期隆隆樣雜音：血液流經(jīng)狹窄瓣孔形成你知道這些是什么意思了嗎頸軟，未見頸靜脈怒張。胸廓無畸形，右乳缺如，胸壁可見手術(shù)疤痕。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及中小水泡音，未聞及干羅音。心界向左擴(kuò)大，心率132次/分，律齊，心音有力，心尖部可聞及II級收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及雙下肢可凹性水腫心電圖：狹窄程度輕度狹窄，心電圖可正?；騼H示電軸右偏，P波期間增寬，出現(xiàn)切跡(即二尖瓣型P波)部分病例亦可示有右心室肥大，可伴有右心勞損出現(xiàn)P波增高P波增高極少見于伴有較明顯的二尖瓣關(guān)閉不全的病例，對鑒別診斷有一定參考價(jià)值

心房顫動常見，尤病程較長、病變較重者電軸左偏、逆鐘向轉(zhuǎn)動或左室肥大者，伴較明顯二尖瓣關(guān)閉不全或主動脈瓣病變，但輕度狹窄者，發(fā)病前從事重體力勞動者，亦可有左室肥大心電圖：心律失常為并發(fā)癥。房性心律失常最多見，先出現(xiàn)房性早搏，以后房性心動過速，心房撲動，陣發(fā)性心房顫動直至持久性心房顫動。病理基礎(chǔ)：左房壓力增高，左房擴(kuò)大和風(fēng)濕炎癥，引起左房壁纖維化，維持房顫。房顫降低心排血量，可誘發(fā)或加重心力衰竭。出現(xiàn)房顫后，心尖區(qū)舒張期隆隆雜音的收縮期前強(qiáng)音可消失，快速心房顫動時(shí)心尖區(qū)舒張期隆隆雜音可減輕或消失，心率減慢時(shí)又明顯或出現(xiàn)胸片心臟X線后前影：心臟左緣中段豐滿右緣右心房之上左心房凸出成雙弓心臟X線（右前斜位）食管下段：受左心房壓迫向后移位肺動脈圓椎：隆起超聲心動顯示二尖瓣狹窄程度，表達(dá)瓣膜結(jié)構(gòu)病理形態(tài)及其活動受限狀態(tài)

M超聲心動可示二尖瓣曲線形態(tài)改變，大瓣的M樣雙峰曲線轉(zhuǎn)為城墻樣曲線，大瓣與小瓣呈同向運(yùn)動二維超聲心動圖示二尖瓣回聲增粗，反光增強(qiáng)，舒張期大瓣呈圓頂狀凸起(doming征)且失去正常的柔軟度，腱索增粗、縮短，二尖瓣開放面積縮小彩色多普勒于二尖瓣口顯示舒張期各色鑲嵌湍流脈沖多普勒示峰值流速增快的舒張期湍流頻譜連續(xù)多普勒示舒張期射流頻譜。利用該技術(shù)可定量測算二尖瓣瓣口面積．，并估計(jì)狹窄程度<瓣口面積)正常-4。Oem2；輕度2.0～1．5cm2；中度l.5～1．Ocm2；重度小于1．Ocm2城墻樣曲線超聲心動顯示二尖瓣狹窄程度，表達(dá)瓣膜結(jié)構(gòu)病理形態(tài)及其活動受限狀態(tài)

M超聲心動可示二尖瓣曲線形態(tài)改變，大瓣的M樣雙峰曲線轉(zhuǎn)為城墻樣曲線，大瓣與小瓣呈同向運(yùn)動二維超聲心動圖示二尖瓣回聲增粗，反光增強(qiáng)，舒張期大瓣呈圓頂狀凸起(doming征)且失去正常的柔軟度，腱索增粗、縮短，二尖瓣開放面積縮小彩色多普勒于二尖瓣口顯示舒張期各色鑲嵌湍流脈沖多普勒示峰值流速增快的舒張期湍流頻譜連續(xù)多普勒示舒張期射流頻譜。利用該技術(shù)可定量測算二尖瓣瓣口面積．，并估計(jì)狹窄程度<瓣口面積)正常-4。Oem2；輕度2.0～1．5cm2；中度l.5～1．Ocm2；重度小于1．Ocm2二尖瓣狹窄扇形超聲心動圖矩軸觀舒張期圓頂狀凸起二尖瓣口：開口受限，瓣葉變厚二尖瓣狹窄：扇形超聲心動圖長軸觀

舒張期二尖瓣前葉：穹形改變左房及左室：增大二尖瓣狹窄扇形超聲心動圖短軸觀

收縮期二尖瓣狹窄扇形超聲心動圖長軸觀

收縮期

超聲心動顯示二尖瓣狹窄程度，表達(dá)瓣膜結(jié)構(gòu)病理形態(tài)及其活動受限狀態(tài)

M超聲心動可示二尖瓣曲線形態(tài)改變，大瓣的M樣雙峰曲線轉(zhuǎn)為城墻樣曲線，大瓣與小瓣呈同向運(yùn)動二維超聲心動圖示二尖瓣回聲增粗，反光增強(qiáng)，舒張期大瓣呈圓頂狀凸起(doming征)且失去正常的柔軟度，腱索增粗、縮短，二尖瓣開放面積縮小彩色多普勒于二尖瓣口顯示舒張期各色鑲嵌湍流脈沖多普勒示峰值流速增快的舒張期湍流頻譜連續(xù)多普勒示舒張期射流頻譜。利用該技術(shù)可定量測算二尖瓣瓣口面積．，并估計(jì)狹窄程度<瓣口面積)正常-4。Oem2；輕度2.0～1．5cm2；中度l.5～1．Ocm2；重度小于1．Ocm2輔助檢查：知道是為什么了吧血常規(guī)：WBC15.3×109/LGR：

56%ECG：房性心動過速胸片：風(fēng)濕性心臟病，心衰改變，不除外心包積液超聲心動圖：風(fēng)濕性心臟病，中度二尖瓣狹窄伴輕度關(guān)閉不全、輕度主動脈瓣關(guān)閉不全、左右心房增大、左室收縮功能輕度減低（EF44%）、主肺動脈增寬、輕度肺動脈高壓其他病變：皮膚滲出性病變：軀干和四肢皮膚出現(xiàn)環(huán)形紅斑（erythemaannulare）1～2日可消退，對急性風(fēng)濕病有診斷意義。鏡下，紅斑處真皮淺層血管充血，血管周圍水腫及炎性細(xì)胞浸潤。增生性病變：

皮下結(jié)節(jié)（subcutaneousnodules）多見于肘、腕、膝、踝關(guān)節(jié)附近伸側(cè)面皮下風(fēng)濕熱時(shí)，皮下結(jié)節(jié)并不經(jīng)常出現(xiàn)，但有診斷意義體格檢查：你知道是什么意思了吧營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，慢性病容，神清語利，自動體位，查體合作全身皮膚粘膜無皮疹、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱五官無畸形，二尖瓣面容，顏面輕度浮腫，雙眼瞼輕度浮腫，結(jié)膜無水腫、充血、蒼白，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，咽無紅腫，扁桃體無腫大。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變神細(xì)胞變性、膠質(zhì)細(xì)胞增生，膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成病變主要累及大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦及小腦皮層錐體外系統(tǒng)受累較重時(shí)，患兒出現(xiàn)肢體的不自主運(yùn)動，稱為小舞蹈癥（choreaminor）多見于5～12歲兒童，女孩多于男孩。體格檢查：你知道是為什么了嗎營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，慢性病容，神清語利，自動體位，查體合作全身皮膚粘膜無皮疹、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱五官無畸形，二尖瓣面容，顏面輕度浮腫，雙眼瞼