第17章 胃癌病人的護(hù)理課件

護(hù)理學(xué)院外科護(hù)理學(xué)教研室徐紅Chapter17胃十二指腸病人的護(hù)理第17章胃癌病人的護(hù)理第二節(jié)胃癌第17章胃癌病人的護(hù)理目標(biāo)1.了解胃癌發(fā)生的原因2.熟悉胃癌的病理生理及分型（概念）3.熟悉胃癌病人的臨床表現(xiàn)4.了解胃癌的輔助檢查和處理原則5.掌握胃癌術(shù)后的并發(fā)癥觀察及處理6.掌握胃癌手術(shù)前后病人的護(hù)理措施。3第17章胃癌病人的護(hù)理【流行病學(xué)】我國(guó)的第三大常見(jiàn)腫瘤(在男性中排在肺癌之后，消化道腫瘤第一。女性排在乳腺癌和肺癌之后)男性：女性為2～3∶1。日本、智利、俄羅斯、冰島高發(fā)，美國(guó)、澳大利亞、西歐低發(fā);我國(guó)發(fā)病及死亡率最高的是福建省長(zhǎng)樂(lè)縣其次為遼寧莊河、山東臨朐。好發(fā)部位依次:胃竇，胃小彎，賁門，胃大彎和前壁4第17章胃癌病人的護(hù)理好發(fā)部位依次：胃竇，胃小彎，賁門，胃大彎和前壁5第17章胃癌病人的護(hù)理【病因】地域環(huán)境及飲食習(xí)慣幽門螺桿菌（WHO已將HP列為胃癌的Ⅰ類致癌病原）癌前病變（殘胃癌）和癌前狀態(tài)遺傳因素及其他護(hù)理評(píng)估6第17章胃癌病人的護(hù)理【病因】（一）地域環(huán)境及飲食習(xí)慣護(hù)理評(píng)估1.西北與東北沿海地區(qū)發(fā)病率比南方高2.長(zhǎng)期食用薰烤、鹽腌食品3.食物中缺乏新鮮蔬菜和水果4.吸煙7第17章胃癌病人的護(hù)理【病因】（二）幽門螺桿菌

（WHO已將HP列為胃癌的Ⅰ類致癌病原）護(hù)理評(píng)估HP陽(yáng)性比陰性的胃癌發(fā)病率高六倍左右HP促進(jìn)硝酸鹽轉(zhuǎn)化亞硝酸鹽及亞硝胺致癌；HP感染引起胃粘膜炎癥加速粘膜上皮細(xì)胞過(guò)度增生，導(dǎo)致畸形致癌；HP毒性產(chǎn)物CagA、CacA有致癌作用8第17章胃癌病人的護(hù)理【病因】（三）癌前病變（殘胃癌）和癌前狀態(tài)護(hù)理評(píng)估

指容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學(xué)改變，本身并不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過(guò)程中的交界性病理變化。9第17章胃癌病人的護(hù)理【病因】（三）癌前病變（殘胃癌）和癌前狀態(tài)護(hù)理評(píng)估1.胃潰瘍5%2.胃息肉直徑>2cm,腺瘤樣息肉

3.萎縮性胃炎腸上皮化生不典型增生

4.殘胃10第17章胃癌病人的護(hù)理殘胃癌：指因良性疾病行胃大部切除5年以上，發(fā)生在殘胃的原發(fā)癌。多發(fā)生在術(shù)后20-25年。11第17章胃癌病人的護(hù)理【病因】（四）遺傳因素及其他護(hù)理評(píng)估有血緣關(guān)系的親屬較對(duì)照組高4倍；胃癌的發(fā)生與抑癌基因P53、APC、DCC、雜合性丟失和突變有關(guān)；胃癌組織中癌基因c-met、K-ras有明顯擴(kuò)增和過(guò)度表達(dá)；胃癌的侵襲性與和轉(zhuǎn)移則與CD44ν基因的異常表達(dá)有關(guān)；癌變是一個(gè)多因素、多步驟、多階段發(fā)展過(guò)程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變.12第17章胃癌病人的護(hù)理【病理生理和分型】1.分期和分型（1）早期胃癌及分型：又稱原位癌：指胃癌癌腫局限于粘膜層或粘膜下層者，不論病灶大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。①小胃癌：癌灶直徑在6～10mm。②微小胃癌：癌灶直徑≤5mm。③一點(diǎn)癌：胃粘膜活檢為癌，手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)全黏膜取材找不到癌組織。護(hù)理評(píng)估13第17章胃癌病人的護(hù)理【病理生理和分型】1.分期和分型（1）早期胃癌及分型：①Ⅰ型（隆起型）癌塊突出約5mm以上者。②Ⅱ型（表淺型）癌塊隆起或凹陷﹤5mm以內(nèi)者。

Ⅱa型（表淺隆起型）；

Ⅱb型（表淺平坦型）；

Ⅱc型（表淺凹陷型）。③Ⅲ型（凹陷型）癌塊凹陷深度﹥5mm以上者。14第17章胃癌病人的護(hù)理【病理生理和分型】1.分期和分型（２）進(jìn)展期胃癌（中、晚期）：指胃癌癌腫已超過(guò)粘膜下層，侵及肌層或更深者（漿膜下、漿膜）。浸潤(rùn)肌層為中期，超出肌層者為晚期。護(hù)理評(píng)估15第17章胃癌病人的護(hù)理【病理生理和分型】1.分期和分型（２）進(jìn)展期胃癌（中、晚期）分型：Ⅰ型：結(jié)節(jié)型，為突入胃腔的菜花狀，息肉狀巨塊狀腫塊，邊界清楚，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚。Ⅱ型：潰瘍限局型，為邊界清楚并略隆起的潰瘍，浸潤(rùn)不明顯。護(hù)理評(píng)估16第17章胃癌病人的護(hù)理【病理生理和分型】1.分期和分型（２）進(jìn)展期胃癌（中、晚期）分型：Ⅲ型：潰瘍浸潤(rùn)型，為邊界不清楚的潰瘍，周圍浸潤(rùn)明顯。Ⅳ型：彌漫浸潤(rùn)型，癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，累及全胃時(shí)，整個(gè)胃壁硬而呈皮革狀，稱皮革胃，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早。護(hù)理評(píng)估17第17章胃癌病人的護(hù)理【病理生理和分型】２.組織學(xué)分型1.乳頭狀腺癌2.管狀腺癌3.低分化腺癌4.粘液腺癌5.印戒細(xì)胞癌6.特殊類型:未分化癌類癌、腺鱗癌、鱗癌、小細(xì)胞癌等。護(hù)理評(píng)估18第17章胃癌病人的護(hù)理【病理生理和分型】３.臨床病理分型國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）制定PTNM分類法：分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期

P:術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)；

T:癌穿透胃壁深度

N:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍

M:有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

護(hù)理評(píng)估19第17章胃癌病人的護(hù)理T：原發(fā)腫瘤

T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)

T1腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層

T2腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下層

T3腫瘤穿透漿膜層

T4腫瘤直接侵及鄰近結(jié)構(gòu)或器官【病理生理和分型】3.臨床病理分型護(hù)理評(píng)估20第17章胃癌病人的護(hù)理N：區(qū)域淋巴結(jié)

N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1距原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)的胃周淋巴結(jié)

N2距原發(fā)灶邊緣3cm以外的胃周淋巴結(jié)（包括胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)）【病理生理和分型】3.臨床病理分型護(hù)理評(píng)估21第17章胃癌病人的護(hù)理M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

【病理生理和分型】3.臨床病理分型護(hù)理評(píng)估22第17章胃癌病人的護(hù)理直接浸潤(rùn)蔓延淋巴轉(zhuǎn)移（主要轉(zhuǎn)移途徑）血行轉(zhuǎn)移，多見(jiàn)肝，其次肺腹膜種植轉(zhuǎn)移（定義？）

【病理生理和分型】４.轉(zhuǎn)移途徑護(hù)理評(píng)估23第17章胃癌病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】1.早期癥狀上腹部隱痛76.9%;腹脹57.7%;食欲不振53.8%;體重下降50%;其他有噯氣、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、黑便及貧血。護(hù)理評(píng)估24第17章胃癌病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】2.進(jìn)展期癥狀疼痛與體重減輕是最常見(jiàn)的癥狀賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門梗阻時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐(宿食)癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期出現(xiàn)消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀護(hù)理評(píng)估25第17章胃癌病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】2.進(jìn)展期體征轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊護(hù)理評(píng)估26第17章胃癌病人的護(hù)理【輔助檢查】（一）X線鋇餐檢查（氣、鋇雙重對(duì)比檢查）（二）纖維胃鏡檢查（三）胃液細(xì)胞學(xué)檢查（四）超聲診斷

●腹部B超

●超聲胃鏡檢查（腔內(nèi)B超）（五）螺旋CT：增強(qiáng)掃描、人工氣腹護(hù)理評(píng)估27第17章胃癌病人的護(hù)理根治性手術(shù)：整塊切除受累胃部及相應(yīng)的大網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)胃癌擴(kuò)大根治術(shù)或聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾在內(nèi)）切除姑息性手術(shù)：胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù)1.手術(shù)治療：主要方法【處理原則】護(hù)理評(píng)估28第17章胃癌病人的護(hù)理1.手術(shù)治療：主要方法【處理原則】護(hù)理評(píng)估a.畢氏（Billroth）Ⅰ式殘胃與十二指腸吻合優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，減少膽汁胰液反流入殘胃和胃腸功能紊亂等并發(fā)癥29第17章胃癌病人的護(hù)理1.手術(shù)治療：主要方法【處理原則】護(hù)理評(píng)估b.畢氏（Billroth）Ⅱ式胃切后，十二指腸端關(guān)閉殘胃與空腸吻合優(yōu)點(diǎn)：即使胃切除較多，胃空腸吻合無(wú)張力，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低30第17章胃癌病人的護(hù)理2.內(nèi)鏡治療：

對(duì)早期胃癌的小病灶可經(jīng)纖維胃鏡行激光、電灼、微波、局部注射抗癌藥物等治療【治療原則】護(hù)理評(píng)估31第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】①出血②十二指腸殘端破裂③胃腸吻合口破裂或瘺④胃排空障礙；⑤術(shù)后梗阻⑥傾倒綜合征；⑦堿性反流性胃炎等。護(hù)理評(píng)估32第17章胃癌病人的護(hù)理

術(shù)后24h內(nèi)由胃管中引流出100～300ml暗紅或咖啡樣液體，屬術(shù)后正?，F(xiàn)象。如術(shù)后不斷吸出新鮮血液，24小時(shí)仍未停止，則為術(shù)后出血。【術(shù)后并發(fā)癥】出血33第17章胃癌病人的護(hù)理術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)的胃出血，多為術(shù)中止血不徹底；術(shù)后4-6天出血，多為屬吻合口黏膜壞死脫落；術(shù)后10-20天出血，為吻合口縫線處感染，黏膜下膿腫腐蝕血管所致?！拘g(shù)后并發(fā)癥】出血原因：34第17章胃癌病人的護(hù)理

應(yīng)用止血藥物、抗酸藥物和輸注新鮮血等非手術(shù)治療，多數(shù)病人出血可停止。只有少數(shù)病人經(jīng)上述處理出血不止時(shí)，需要再次手術(shù)止血【術(shù)后并發(fā)癥】出血治療：（非手術(shù)治療為主）35第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】十二指腸殘端破裂

多發(fā)生畢Ⅱ式術(shù)后3～6d，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇烈疼痛，局部明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急性腹膜炎癥狀。臨床表現(xiàn)：36第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】十二指腸殘端破裂

應(yīng)立即手術(shù)行十二指腸殘端縫合并在十二指腸腔內(nèi)置T管減壓，再加腹腔引流；并行空腸造口術(shù)以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，或行胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。處理：37第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】胃腸吻合口破裂或瘺

多發(fā)生在術(shù)后3～７d。早期吻合口破裂可有明顯的腹膜炎癥狀和體征，須立即行手術(shù)處理；發(fā)生較晚者可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺，應(yīng)先行禁食、胃腸減壓、局部引流、腸外營(yíng)養(yǎng)和抗感染等綜合措施，必要時(shí)行手術(shù)治療。38第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】胃排空障礙

常發(fā)生在術(shù)后7～10d，多在拔除胃管后開(kāi)始進(jìn)食或進(jìn)食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁；X線稀鋇檢查可見(jiàn)胃膨脹、無(wú)張力、胃腸吻合口通過(guò)欠佳。處理包括禁食、胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物，一般均能經(jīng)非手術(shù)治愈。39第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】術(shù)后梗阻輸入段梗阻吻合口梗阻輸出段梗阻40第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】術(shù)后梗阻輸入段梗阻

典型癥狀是突然發(fā)生上腹部劇痛，頻繁嘔吐，量少、不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，上腹偏右有壓痛，甚至可捫及包塊。緊急手術(shù)處理；慢性不完全性輸入段梗阻表現(xiàn)為進(jìn)食后15～30min左右，上腹陣發(fā)性脹痛，大量噴射狀嘔吐膽汁，不含食物，嘔吐后癥狀緩解，需盡早手術(shù)治療。41第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】術(shù)后梗阻吻合口梗阻

主要表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹飽脹、嘔吐，嘔吐物為食物，不含膽汁。X線檢查可見(jiàn)造影劑完全停留在胃內(nèi)，須再次手術(shù)解除梗阻。42第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】術(shù)后梗阻輸出段梗阻

多因粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死，或炎性腫塊壓迫等所致；表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若不能自行緩解，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。43第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】?jī)A倒綜合征早期:多發(fā)生在進(jìn)食后10～30min內(nèi)，病人常感心悸、出汗、全身無(wú)力、面色蒼白，并伴有上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、腹痛、腹瀉等癥狀；晚期（又稱低血糖綜合征）:多發(fā)生在餐后2～4h，表現(xiàn)為心慌、無(wú)力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡，甚至虛脫，消化道癥狀不明顯，進(jìn)食或進(jìn)糖后即可緩解。44第17章胃癌病人的護(hù)理【術(shù)后并發(fā)癥】?jī)A倒綜合征處理：此類病人多數(shù)經(jīng)調(diào)整飲食如采取低糖、高蛋白飲食、少量多餐，進(jìn)食時(shí)盡量少喝湯水，進(jìn)食后平臥10～2０min等，癥狀可減輕或消失。45第17章胃癌病人的護(hù)理【護(hù)理措施】(一)術(shù)前準(zhǔn)備1．按外科一般護(hù)理常規(guī)。

2．糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，指導(dǎo)患者合理膳食。3．幽門完全梗阻者術(shù)前禁食，需要時(shí)行胃腸減壓，每晚用生理鹽水500～1000ml洗胃一次，補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。幽門不完全梗阻者：術(shù)前3d流質(zhì)，每晚洗胃1次，術(shù)前1d禁食并給予補(bǔ)液。46第17章胃癌病人的護(hù)理【護(hù)理措施】(一)術(shù)前準(zhǔn)備4．胃癌波及橫結(jié)腸時(shí)應(yīng)作腸道準(zhǔn)備，選擇腸道不易吸收的抗生素：新霉素、卡那霉素、慶大霉素、甲硝哩等口服。

5．術(shù)前晚行溫鹽水或肥皂水灌腸。

6．手術(shù)日晨置胃管、導(dǎo)尿管（遵醫(yī)囑）。47第17章胃癌病人的護(hù)理【護(hù)理措施】(二)術(shù)后護(hù)理