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文檔簡介
一例精神分裂癥患者的護理1相關(guān)知識2基本資料3病史回顧4服藥情況5護理評估6護理診斷目錄護理目標(biāo)及措施71第章相關(guān)知識相關(guān)知識
精神分裂癥的定義:是一組病因未明的重性精神病,多在青壯年緩慢或亞急性起病,臨床上往往表現(xiàn)為癥狀各異的綜合征,涉及感知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動的不協(xié)調(diào)?;颊咭话阋庾R清楚,智能基本正常,但部分患者在疾病過程中會出現(xiàn)認知功能的損害。病程一般遷延,呈反復(fù)發(fā)作、加重或惡化,部分患者最終出現(xiàn)衰退和精神殘疾,但有的患者經(jīng)過治療后可保持全愈或基本全愈狀態(tài)。2第章基本資料基本資料曾用藥:奮乃靜,博思清入院診斷:1.精神分裂癥
入院異常檢查:全胸片示兩肺紋理增粗,白細胞偏低3.09*10^9/L護理級別:精神二級,軀體二級管床醫(yī)生:額55姓名:ey
年齡:65性別:女文化:的聯(lián)系人:二月入院時間:3第章病史回顧主訴(代):漸起憑空聞?wù)Z,疑被害,被議論36年,加重1年。1982年無明顯誘因漸自言自語起精神異常,主要表現(xiàn)為憑空聽到有人說話,議論她,要害她,經(jīng)常,行為異常,夜間不睡覺,無故吵鬧至醫(yī)院門診治療,診斷為“精神分裂癥”,予奮乃靜治療。病史回顧4第章護理評估護理評估生命體征:T:36.3℃R:18次/分P:74次/分BP:130/74mmHg隨機血糖:8.8mmol/L聽力:一般飲食:普食,進食較軟食物睡眠:近期約3-7小時排泄:大便4-7一次,有時需借助開塞露小便正常自理:需督促料理個人衛(wèi)生皮膚情況:左側(cè)胸部、左側(cè)大腿根部有一淤青精神檢查:目前精神癥狀較豐富,存在幻聽、關(guān)系妄想被害妄想,意識清晰,注意部分集中,被動接觸,話多,內(nèi)容雜亂無邏輯,思維散漫,情感不協(xié)調(diào),意志力減退,行為較亂,無自知力。既往史:無特殊過敏史:暫無個人史:無特殊家族史:無特殊病區(qū)內(nèi)表現(xiàn):易激惹,存在關(guān)系妄想,與病友吵架,個人衛(wèi)生需要督促,治療依從性不佳,偶有謾罵他人,溝通較差,睡眠質(zhì)量較差,便秘,有沖動傷人行為護理評估
討論:患者存在的精神癥狀:憑空聽到有人說話,議論她----幻聽認為有人講自己的壞話,主要是鄰居人的聲音,議論她----關(guān)系妄想病友爭吵,稱女病友召集一群男人管她,稱她就是一個胎兒,還沒成型,怎么能害我,你們不要勸我,我不知道,她就是要害我,她們都嫌棄我,對我不好----被害妄想晨抽血時訴:“我不抽,我沒病----無自知力認為別人是來監(jiān)視她、管她的;自訴:“你們都是這些人派來控制我的”----關(guān)系妄想“媽媽給我買的衣服不知道去哪了,他們都收走了,不給我”----被竊妄想被動接觸時有時會大喊大叫,謾罵他人,有時會小聲哭泣,哭著訴:“我生活的一點意思沒有,我女兒不會這么對我,我很傷心。”----情感波動不穩(wěn)(易激惹、情感脆弱)護理評估煩亂行為調(diào)查表:綜合得分分,屬中度行為異常改良巴氏指數(shù)評定表:總分分屬中度功能障礙老年護理等級評估表:護理等級評定表:二級護理評估沖動風(fēng)險評估表:總分6分,屬高度風(fēng)險噎食風(fēng)險評估表:總分13分,屬中度風(fēng)險自殺風(fēng)險評估表:總分7分,屬中度風(fēng)險出走風(fēng)險評估表:總分4分,屬中度風(fēng)險跌倒風(fēng)險評估表:總分9分,屬高度風(fēng)險壓瘡風(fēng)險評估表:總分18分,屬輕度風(fēng)險5第章服藥情況藥物名稱藥物劑量藥物作用腺苷鈷胺片0.5mg2/tid治療白細胞減少癥銀杏酮脂分散片0.15g1/tid活血化瘀,適用于冠心病、心絞痛氯硝西泮片1mg0.5/晚鎮(zhèn)靜,適用于失神發(fā)作奧氮平10mg2/晚抗精神病,改善病人精神癥狀利可君片40mg2/tid預(yù)防、治療白血球減少癥及血小板減少癥氟哌啶醇注射液5mg肌注1/中控制興奮躁動、敵對情緒服藥情況6第章護理診斷1、有跌倒的風(fēng)險:與體位性低血壓、駝背、畸形腳有關(guān)護理診斷2、睡眠型態(tài)紊亂:與環(huán)境不適應(yīng)、睡眠規(guī)律紊亂有關(guān)3、有沖動的風(fēng)險:與被害妄想、被控制妄想、缺乏自知力等關(guān)6、潛在并發(fā)癥:腸梗阻與長期便秘有關(guān)5、治療依從性差:與幻聽、妄想、自知力缺乏等有關(guān)。4、語言溝通障礙:認知障礙有關(guān)8、生活自理能力缺陷:與行動不便及精神衰退有關(guān)。護理診斷7、有噎食的危險:與患者吞咽能力及口腔情況有關(guān)9、感知的改變:與精神分裂癥有關(guān)10、潛在危險性皮膚完整性受損:與需長期臥床休息有關(guān)11、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量,貧血有關(guān)7第章護理目標(biāo)及措施護理目標(biāo)及措施1、有跌倒的風(fēng)險:與體位性低血壓、駝背、畸形腳有關(guān)護理目標(biāo):住院期間不發(fā)生跌倒護理措施:1.將患者常用的物品放在其隨手可得的范圍內(nèi)。
2.根據(jù)患者的身高和實際需求調(diào)整病床的高度,固定好床腳剎,攙扶其上床休息,拉上床欄。3.進出廁所由護理員看護,以防起身時跌倒4.保持病室光線明亮,地板干燥,如遇擦地面有水漬及時擦干,保持通道障礙物,墻面有扶手。5.教會其起床三部曲,醒來后先躺5分鐘,再坐5分鐘,下地后先站5分鐘,然后再走。7.平時也要加強巡視,做好日常生活護理如:協(xié)助洗澡、睡覺穿脫衣服,攙扶如廁端飯、倒水等隨時給予患者必要的幫助。
8.給患者穿合適的鞋子護理目標(biāo)及措施
2、睡眠型態(tài)紊亂:與環(huán)境不適應(yīng)、睡眠規(guī)律紊亂有關(guān)護理目標(biāo):患者睡眠得到改善,能按時入睡,保證睡眠7---8小時/天護理措施:1.評估導(dǎo)致病人睡眠型態(tài)紊亂的具體原因,監(jiān)測病人具體睡眠時數(shù)。
2.堅持帶動病人早晚做操、戶外活動。督促患者自己洗洗衣服,在活動室內(nèi)散步。由于病人喜歡獨處,開展康復(fù)活動時,多調(diào)動病人的積極性,鼓勵病人多看歌詞本,唱唱歌,減少白天臥床、睡眠。
3.幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間睡眠時,可以先看會電視,等到21點后再睡。除必要的觀察和操作外,不宜干擾病人睡眠。4.進行心理護理,減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁程度,從而改善病人的睡眠。
4.向病人介紹有關(guān)睡眠和失眠的知識,老年人睡眠形態(tài)紊亂是常見的。
6.為病人創(chuàng)造良好的住院環(huán)境:保持環(huán)境安靜,溫度適宜,避免強光刺激
護理目標(biāo)及措施
2、睡眠型態(tài)紊亂:與環(huán)境不適應(yīng)、睡眠規(guī)律紊亂有關(guān)護理目標(biāo):患者睡眠得到改善,能按時入睡,保證睡眠7---8小時/天護理措施:7.護士巡視病房是要做到“四輕”,即說話輕、走路輕、關(guān)門輕、操作輕。
8.盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的因素;如治療軀體、精神不適和疾病;及時處理好病人的排泄問題。協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時間。
9.夜間巡房時,觀察病人睡眠時,防止病人蒙頭睡覺或假睡。
護理目標(biāo)及措施3、有沖動的風(fēng)險:與妄想、知覺障礙等有關(guān)與對環(huán)境不熟悉,敵對情緒有關(guān)護理目標(biāo):患者在住院期間不發(fā)生沖動傷人、自傷及毀物行為,能合理控制情緒。護理措施:1.評估患者暴力行為危險的嚴(yán)重程度,及時清除身邊的危險物品。2.將患者安置在靠近護士站的病房,密切觀察患者言語、表情、防沖動。3.建立治療性信任關(guān)系,對患者傾訴要積極主動聆聽,幫助患者分析導(dǎo)致情緒不穩(wěn)的原因,認可患者感受,從談話中尋找患者有無情緒異常的表現(xiàn)以提供必要的幫助。4.護理時避免刺激性語言,不要跟著患者,發(fā)現(xiàn)患者情緒不穩(wěn)時把其安置在安靜的環(huán)境內(nèi),滿足其合理的要求。5.情緒激動無法控制自控時及時約束,避免發(fā)生攻擊破壞行為。及時評估患者妄想內(nèi)容有無泛化,防止傷害到其他患者及護士。護理目標(biāo)及措施3、有沖動的風(fēng)險:與妄想、知覺障礙等有關(guān)與對環(huán)境不熟悉,敵對情緒有關(guān)護理目標(biāo):患者在住院期間不發(fā)生沖動傷人、自傷及毀物行為,能合理控制情緒。護理措施:6.做好基礎(chǔ)護理工作,是獲得良好治療效果的必要前提神分裂癥患者常常沉浸于幻覺、妄想癥狀之中,顧不上料理自己的生活,蓬頭垢面,衣不遮體,甚至一部分發(fā)展為精神衰退、懶散、生活不能自理。因此,做好患者飲食、衛(wèi)生、睡眠等基礎(chǔ)護理工作尤為重要,是獲得良好治療效果的必要前提。
7.加強藥物治療的護理,及時發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)服藥治療是一個漫長的過程,且藥物在治療精神癥狀的同時,又有著許多嚴(yán)重的不良反應(yīng),因此,對應(yīng)用抗精神病藥物治療的患者應(yīng)加強護理
8.不要在患者面前議論他人的事情或低聲耳語,以避免引起患者的猜疑,而強化其妄想內(nèi)容。當(dāng)工作人員被涉及時,切忌過多解釋,應(yīng)減少或避免接觸,并注意安全;當(dāng)同室患者也被涉及為懷疑對象時,應(yīng)及時分開病室
9.出現(xiàn)由幻覺引起的自殺、自傷、沖動傷人等情況時,及時采取安全防范措施并交班。
10.理解患者的感受,不爭辯說話的對象是否存在,不在患者面前竊竊私語或說笑,減少不良刺激。
在適當(dāng)時機,給予健康教育,對其病態(tài)體驗提出合理解釋,注意其情緒反應(yīng)護理目標(biāo)及措施4、語言溝通障礙:與妄想、情感障礙、思維形式障礙、認知障礙有關(guān)護理目標(biāo):能夠簡單與病友及工作人員溝通,正確表述自己的情況護理措施:1.和病人建立非語言的溝通信息:利用紙和筆、字母、手勢、點頭、鈴聲;使用帶圖或文字小卡片;每日進行非語言訓(xùn)練
2.當(dāng)病人有興趣時要耐心聽,對于病人的攻擊語言要保持冷靜
3.忽略無法改變的想法或話語
4.學(xué)會從病人的只言片語中找到“信號癥狀”5.理解患者的感受,不爭辯說話的對象是否存在
6.接觸過程中,避免激惹患者,若患者出現(xiàn)不耐煩情緒及時停止接觸,讓其發(fā)泄情緒,注意防護,不要誤傷他人護理目標(biāo)及措施5.治療依從性差:與幻聽、妄想、自知力缺乏等有關(guān)。護理目標(biāo):患者愿意配合治療和護理,聽從醫(yī)護人員的安排。護理措施:1.掌握患者病情,建立良好的護患關(guān)系。精神科患者通常意識清楚,智能完整,患者常常不暴露思維內(nèi)容,戒備心強,與患者建立良好的護患關(guān)系,取得信任,平??梢阅托牡暮完懩棠塘牧奶?,從他感興趣的話題入手。2.尊重患者的人格,體諒患者的病態(tài)行為,對患者的精神癥狀予以理解接納,不嘲笑、歧視患者,對患者的觀點和想法不批判,理解患者的真實感受。對奶奶真誠,日常生活中盡量滿足她的合理要求并給予患者更多的選擇,使其有一種被尊重感。3.護士嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,發(fā)藥速度宜慢,注意力高度集中,發(fā)藥到手,看服到口,服后檢查口腔、舌下、頰部及水杯,確保藥物到胃。4.認真評估患者不愿合作的原因,并采取相應(yīng)措施。比如陸奶奶不喜歡洗澡,今后需要找出原因,耐心的勸說,告訴他保持衛(wèi)生整潔的重要性。護理目標(biāo)及措施4、潛在并發(fā)癥:腸梗阻與長期便秘有關(guān)護理目標(biāo):患者掌握預(yù)防便秘的方法,能定時如廁排便。護理措施:1.養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣,與患者共同制定排便表,即使無便意也應(yīng)堅持定時去廁所。
2.多給病人吃含纖維素高的飲食,水果如香蕉、梨等。
3.每天至少應(yīng)保證水的攝取量,也可每天空腹喝一杯溫水,每天飲水量有1500-2000ml??崭癸嬎蓪ε疟阌写碳ぷ饔?,反射性地引起排便。
4.適當(dāng)參加運動,每天要有30-60分鐘的鍛煉,特別是要進行腹肌鍛煉,以便增強腹部肌肉的力量和腸蠕動,也可教會腹部按摩,由右上腹向左下腹輕輕推按,以促進其腸蠕動。
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