一例精神分裂癥患者的護理查房

一例精神分裂癥患者的護理查房基本資料病史回顧護理診斷護理目標及措施知識延伸健康宣教基本資料姓名：二性別：如年齡：75歲護理等級：精神二級軀體二級文化：6

職業(yè)：退休聯(lián)系人：與入院時間：200入院診斷：1.精神分裂癥病史回顧時間患者情況處理1992年無明顯誘因下漸起多疑，懷疑有人要害他，在背后議論他,有時無故打罵他人，言行異常送醫(yī)院就診，診斷“精神分裂癥”，以‘氯丙嗪、氯氮平’治療，具體劑量不詳1993年4月病情好轉出院主訴(代):漸起敏感多疑，疑人害他伴沖動25年，加重1個月時間患者情況處理1993年4月出院后長期不愿服藥，認為自己沒病，對著墻壁自言自語，情緒不穩(wěn)定，稍有不如意便拿著菜刀和剪刀揮來揮去，四處亂跑，有時能自己回來，有時需要家屬找回無

入院時體格檢查T36.5℃ P80次/分R18次/分 BP130/90mmHg腹部：平軟、無壓痛及反跳痛，肝：肋下未及，脾：肋下未及。肛門及外陰：外觀無異常，脊柱：無畸形彎曲。四肢：活動自如、無殘缺。神經系統(tǒng)：十二對腦神經粗側無異常，肌力、肌張力正常，共濟運動協(xié)調，生理反射正常存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。眼底呈橘紅色，視網膜邊緣清晰、無滲出，生理凹陷正常存在。精神檢查：被動接觸，問都不切題，自言自語，有沖動行為，對穿白大褂的人有明顯敵意，無故攻擊，情感淡漠，意志行為減退，自制力缺乏輔助檢查全胸片：胸部未見明顯器質性異常血常規(guī)：未見明顯異常乙肝五項:陰性

梅毒抗體:陰性丙型肝炎抗體:陰性生化:白球比1.06白蛋白（正常值1.2--2.5左右）

總膽固醇:5.63mmol/L(正常值3-5.2mmol/L左右)

肌酐41.7umol/L(正常人血清肌酐在53-140μmoI/L)心電圖：竇性心動過速B超:1.肝內脂肪增多 2.膽囊炎并膽囊內結石 3.盆腔未見明顯囊實性包塊藥物名稱劑量用法作用奧氮平5mg1/中抗精神病改善病人精神癥狀奧氮平10mg1/晚抗精神病改善病人精神癥狀沖動行為評估表：總分9分

中度風險跌倒墜床風險評估表：總分0分

輕度風險噎食風險評估表：總分3分

輕度風險出走行為調查表：總分5分

高度風險自殺風險評估表：5分

輕度風險煩亂行為調查量表:57分

中度改良巴氏指數評定表:90分

輕度功能缺陷患者目前狀況患者目前表現安靜，被動接觸，常在大廳彈吉他。時常問工作人員能否給其開出院證明，自語內容較血腥暴力。治療康娛活動教配合，平時喜歡獨處，常坐于大廳彈吉他唱歌，不喜與人交流。偶爾會與病友一起打牌。二便正常，睡眠正常，一日三餐攝入正常。護理診斷1.對他人實施暴力的危險：與幻覺、妄想、自知力缺乏等有關2.有出走的危險：與被害妄想，自知力缺乏有關3.潛在并發(fā)癥（膽道感染、梗阻）：與膽囊炎，膽囊結石有關4.思維過程改變：與思維內容障礙（被害妄想）等有關5.營養(yǎng)失調：與肥胖、活動量少、知識缺乏有關6.不合作：與精神癥狀有關護理目標1.患者在住院期間不發(fā)生沖動傷人、毀物的現象，能控制攻擊行為2.住院期間不發(fā)生出走行為3.能與他人建立良好的人際關系，能主動與醫(yī)護人員、親友、病友等進行有效交流4.控制體重5.預防并發(fā)癥6.患者配合治療活動護理措施一、有對他人施行暴力的危險

與幻覺、妄想、自知力缺乏等有關目標:患者在住院期間不發(fā)生沖動傷人、毀物的現象，能控制攻擊行為1.為病人創(chuàng)造一個安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少外界刺激，做好病區(qū)危險品的管理2.滿足患者合理要求，避免與病人發(fā)生正面沖突，減少誘發(fā)因素3.指導、鼓勵病人以適當的方式表達和宣泄情感，對有沖動傾向的病人應明確告知其行為將要造成的后果。根據病人的興趣、愛好組織適當的娛樂活動，使其旺盛的精力得到應有的宣泄，轉移分散其沖動意圖4.加強病區(qū)的巡視工作，對有沖動傾向的病人，其動態(tài)表現應在工作人員的視線范圍內，力爭將沖動行為控制在萌芽狀態(tài)5.一旦發(fā)現病人沖動，當班護士應立即呼叫其他人員協(xié)助，同時穩(wěn)定病人情緒，疏散圍觀病人。如果病人手中有危險品，應與其他工作人員協(xié)助巧妙奪取6.遵醫(yī)囑隔離約束病人，并用藥物控制病人情緒，做好約束病人的基礎護理和心理護理護理措施二、有出走的危險

與被害妄想，自知力缺乏有關目標:住院期間不發(fā)生出走行為1.加強巡視與觀察，適當限制活動范圍。經常巡視病房，做好夜間巡視工作，巡視時間不定時，以免患者掌握規(guī)律2.護士要常與患者交流，建立良好護患關系，指導患者如何正確解決生活中出現的問題與矛盾，滿足其合理的心理需求，消除出走念頭，注意對待患者的態(tài)度和方法，避免用言語刺激患者3.豐富住院生活，患者喜歡彈吉他唱歌，鼓勵患者參加各種娛樂活動，適當安排工娛治療，消除恐懼、疑慮的心理障礙，使其主動配合治療4.要加強與患者家屬、單位的聯(lián)系，鼓勵他們適時來探視，減少患者的被遺棄感和社會隔離感。5.做好安全檢查護理措施三、潛在并發(fā)癥：膽道感染、膽道梗阻

與膽囊炎，膽囊結石有關目標：預防并發(fā)癥1.病情觀察:若出現生命體征改變，如體溫明顯增高、呼吸急促、脈搏增快、血壓下降及意識障礙等，應警惕感染性休克，若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出現黃疸或黃疸加深，提示感染嚴重2.禁止暴飲暴食，不吃內臟、蛋黃等富含膽固醇的食物。進食易產氣體的食物，如：馬鈴薯、豆類、洋蔥、蘿卜、汽水飲料3.多補充維生素k，如:菠菜、花椰菜等都有豐富含量的維生素K護理措施四、思維過程改變

與思維內容障礙（被害妄想）等有關目標:能與他人建立良好的人際關系，能主動與醫(yī)護人員、親友、病友等進行有效交流1.接納病人，建立信任的關系。注意溝通技巧，以關心病人的生活為切入點，病人談及妄想內容時，護理人員要認真傾聽，不要輕易評論，也不可與其爭辯，可適時提出自己沒有同樣感受即可2.細心觀察病人言行及情緒變化，并給予適當的安慰、支持和疏導3.掌握妄想內容，及時記錄，做好對癥護理。了解病人內心體驗及要求，盡量滿足其合理要求，消除敵對情緒，使病人主動配合治療和護理4.護士不要在病人面前低聲交談，以免引起猜疑，強化病人的妄想內容。當工作人員被涉及到妄想對象時，切忌做過多解釋，應盡量減少接觸，并注意安全。當其他病人被涉及妄想懷疑對象時，應及時將其分開，并避免再次接觸，防止意外發(fā)生5.可根據病人的愛好和特長，鼓勵其參加各種工娛療活動，以分散其注意力，減輕妄想程度6.遵醫(yī)囑給予抗精神病藥物，并注意觀察治療效果及不良反應護理措施五、營養(yǎng)失調

與肥胖、活動量少、知識缺乏有關目標：控制體重患者身高158cm，體重72kg，MBI=身高/體重2=28.8（輕度肥胖）1.增加其運動量，別的病友在大廳散步時督促患者一同散步。2.健康宣教，向患者宣教肥胖帶來的身體疾病以及亞健康的危害。3.飲食的搭配及合理性，忌大油大葷的食品，增加蔬菜；飲料中含糖量較高，盡量不給患者服用飲料，家屬探視時應交代家屬，此類食品由家屬帶回。4.前期目標不要定制太高，讓患者循序漸進減重，達到目標以后鼓勵患者，使患者增強信心。護理措施六、不合作

與精神癥狀有關目標：使患者配合治療活動1.由于患者的精神癥狀，患者始終以為醫(yī)護人員拿走其工資卡等物品，如患者詢問工作人員時，工作人員應耐心解釋2.嚴格執(zhí)行服藥操作流程，確?；颊叻镁窨扑幬镎_及時，控制精神癥狀。3.工作人員應避免在病人看不見卻聽得見的地方說笑；或當病人面說悄悄話、耳語等，以免引發(fā)幻覺，出現意外行為。4.工作人員應盡量使自己保持鎮(zhèn)定，對病人的行為作出適當的反應，不要被病人的病態(tài)情緒影響，以免引起患者更激烈的行為。5.減少周圍環(huán)境的不良刺激，鼓勵患者參加一些能夠引起患者注意的活動，轉移注意力，減少幻覺對病人的影響。6.在適當時機，可對病人的病態(tài)體驗提出合理解釋，注意其情緒反應，保證安全，做好患者的心理溝通，保障患者的安全。7.工作人員要接納病人，與患者建立信任的關系。在與患者交流時注意溝通技巧，以關心病人的生活為切入點，病人談及妄想內容時，護理人員要認真傾聽，不要輕易評論，也不可與其爭辯，可適時提出自己沒有同樣感受即可。8.細心觀察病人言行及情緒變化，并給予適當的安慰、支持和疏導。9.當患者情緒激動時，工作人員要盡量滿足其合理要求，消除敵對情緒，使病人主動配合治療和護理。10.可根據病人的愛好和特長，鼓勵其參加各種工娛療活動，以分散其注意力，減輕病情發(fā)展的程度。11.遵醫(yī)囑給予抗精神病藥物，并注意觀察治療效果及不良反應。12.在日常時，做好患者的心理安慰工作，使患者能夠正確認識到自己的病情，能夠更好的配合治療和護理工作。知識拓展 1.膽囊炎合并膽囊結石膽囊結石與膽囊炎同時存在，膽結石可引起膽道梗阻，導致膽汁淤積，細菌繁殖而導致膽道感染，膽囊炎的發(fā)作是膽結石形成的重要致病因素和誘發(fā)因素膽囊位于腹部的右側，肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產生的膽汁，膽汁經膽囊管及膽總管排入十二指腸內生理解刨：知識拓展 2.脂肪肝脂肪肝，是指由于各種原因引起的肝細胞內脂肪堆積過多的病變。脂肪性肝病正嚴重威脅國人的健康，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病。脂肪肝是一種常見的臨床現象，而非一種獨立的疾病。其臨床表現輕者無癥狀，重者病情兇猛。一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時治療?？苫謴驼?。健康教育——膽囊炎、膽囊結石1.飲食宜少食多餐，每天以4---5餐為好少吃動物油、多吃植物油；少吃豬內臟、蛋黃等含膽固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）菠菜、韭菜、芹菜、蘋果、香蕉。適當進食瘦肉、魚、雞以及豆制品。多吃一些促進膽汁分泌以及利膽食物：山楂、烏梅、玉米須（泡水）。2.忌食辣椒、濃茶、咖啡。3.注意勞逸結合，避免過度疲勞。4.心情愉快，情緒穩(wěn)定，少憂慮悲傷、多樂觀開朗。5.如出現發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時匯報醫(yī)生。健康教育——脂肪肝1.合理膳食每日三餐膳食要調配合理，做到粗細搭配營養(yǎng)平衡，足量的蛋白質能清除肝內脂肪。2.適當運動每天堅持體育鍛煉，可視自己體質選擇適宜的運動項目，如打乒乓球散步等運動。要從小運動量開始循序漸進逐步達到適當的運動量，以加強體內脂肪的消耗。3.慎用藥物任何藥物進入體內都要經過肝臟解毒，在選用藥物時更要慎重，謹防藥物的毒副作用，特別對肝臟有損害的藥物絕對不能用，避免進一步加重肝臟的損害。4.心情要開朗不暴怒，注意勞逸結合。思考1.何為幻覺，幻覺的種類？思考1.何為幻覺，幻覺的種類幻覺(hallucination)是指沒有相應的客觀刺激時所出現的知覺體驗幻覺按產生來源劃分可分為真性幻覺與假性幻覺兩種按幻覺產生的感覺器官(1)幻聽(2)幻視(3)幻嗅(4)幻味(5)幻觸(6)本體幻覺按幻覺產生的特殊條件：功能性幻覺思維鳴響或思維回響心因性幻覺(1)幻聽(auditoryhallucination)：最為常見。病人聽到各種聲音，常為言語聲。其來源、清晰程度和內容各不相同。病人有相應的情緒和行為反應，如與幻聽對罵，或側耳諦聽，或將耳中塞以棉花(圖106-1)?；寐牽蔀樵u論、爭論或命令的內容，如為命令性幻聽，可直接支配患者的行動。(2)幻視(visualhallucination)：多見鮮明生動的形象，亦可為支離破碎的人形或令人驚恐的怪物猛獸。多見于感染、中毒所致的精神障礙。誤食毒蕈可出現豐富幻覺。云南省居民食用一種小美牛肝蕈時，常出現形象比實物小的“小人國樣幻視”(3)幻嗅(olfactoryhallucination)：較少見，病人可聞到各種特殊的氣味，如異香、奇臭、血腥、燒焦氣味等。見于顳葉癲癇與精神分裂癥。(4)幻味(gustatoryhallucination)：較少見，常與幻嗅或其他幻覺同時存在，病人感到進食或飲水時嘗到特殊味道，常引起拒食。見于顳葉癲癇與精神分裂癥(5)幻觸(tactilehallucination)：病人感到其皮膚粘膜有蟲爬、通電、火灼、手抓等異常感覺，可見于中毒性精神病與精神分裂癥。有性器官接觸感者，稱為性幻覺，尤多見精神分裂癥。(6)本體幻覺(body-sensoryhallucination)：較少見，包括內臟幻覺、運動幻覺和前庭幻覺。更年期發(fā)生的抑郁癥常有內臟幻覺。運動幻覺指病人處于靜止狀態(tài)時自覺身體某部位有運動感，以精神分裂癥多見。前庭幻覺指病人自感失去平衡，從而引起奇特姿勢和行為，可見于精神分裂癥和腦干器質性病變。功能性幻覺：在某個感覺器官處于功能活動狀態(tài)的同時出現的幻覺。功能性幻聽與正常知覺同時出現、同時存在、同時消失，兩者互不融合。例如，患者在聽收音機時，同時聽到罵他的聲音：關閉收音機，便聽不到罵他的聲音。多見于精神分裂癥，有時見于氣功所致精神障礙或其