一例未分化型精神分裂癥患者的護理查房

一例典型精神分裂癥患者的護理查房什么是精神分裂癥

精神分裂癥是一組常見而病因尚未完全闡明的重性精神疾病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動脫離現實與周圍環(huán)境不協(xié)調為主要特征。患者一般無意識障礙和智力缺損，部分患者可出現認識功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，而部分患者經治療可達到痊愈或基本痊愈的狀態(tài)。臨床分型：

1.青春型2.單純型3.偏執(zhí)型4.緊張型

5.未分化型

6.殘留型

7.其他型什么是未分化型精神分裂癥

此型患者癥狀符合精神分裂癥的診斷標準，但癥狀復雜，同時存在各型的精神癥狀，無法歸到其他分型中的任一類別，故將其放到“未分化型”中，此型患者在臨床并不少見。目錄1.基本資料2.病史回顧3.護理診斷4.護理目標5.護理措施6.知識拓展姓名：年齡：72歲聯(lián)系人：性別：

文化：職業(yè)：木工臨床分級：精神二級飲食：低鹽病程時間：沖動傷人、亂跑43年入院時間：入院診斷：1.精神分裂癥（未定型）目前診斷：1.精神分裂癥（未定型）2.心律失常3.原發(fā)性高血壓病目前軀體情況：患者左手手指有三指殘缺，分別是食指、中指和無名指?；举Y料病史回顧時間患

者情況

解決方法1970年底因戀愛未成，漸出現悶悶不樂，話少，夜眠差，后漸出現不能按時上班，且不能勝任原崗位工作，并出現傷人送其精神病防治院門診，診斷“精神分裂癥”，給予氯氮平治療1979年治療3個月后病情緩解出院，病情緩解約2年，因不能堅持服藥，家人又無法管理，患者精神癥狀時好時壞首次入住我院，診斷“精神分裂癥”給予氯氮平，利培酮治療病情好轉，因我院信息化建設，啟動電子病例系統(tǒng)再次辦理入院手續(xù)現病史時間患者情況解決方法及效果4.15復查腎功能提示：肌酐128.3umol/L金水寶膠囊0.99g3次/天保腎治療，停護肝寧1.4g3次/天，停松齡血脈康15ml3次/天4.15普查血常規(guī)提示，紅細胞數目3.37×10∧12/L，血紅蛋白115g/L，紅細胞壓積31.2%停養(yǎng)血飲口服液，開速力菲0.1g2次/天抗貧血治療4.15發(fā)早藥時，突然沖砸藥車，說：“你們都是壞人，想要害我們?！蓖＠嗤?mg1次/中，改為利培酮1.5mg1次/中4.20近三日監(jiān)測血壓收縮壓在150~160mmHg~舒張壓在90~100mmHg之間波動苯磺酸氨氯地平片2.5mg1次/早降壓治療現病史時間患者情況解決方法及效果5.3測量血壓160~90mmHg停苯磺酸氨氯地平片2.5mg1次/早改為苯磺酸氨氯地平片5mg1次/早降壓治療5.6糾纏工作人員索要鑰匙，要求開門回之前的地方停利培酮1.5mg1次/晚改為利培酮2mg1次/晚5.9普查心電圖提示：冠狀竇性心律，電軸左偏銀杏銅酯分散片1粒3次/天活血護心治療5.10心電圖偶發(fā)房性早搏，貧血癥狀未改善停利培酮2mg2次/天，琥珀酸亞鐵片100mg2次/天，改為利培酮2.5mg2次/天，益心舒膠囊1.2g3次/天目前表現1.經常在白板上寫寫畫畫，語詞新作，基本看不懂是什么字。2.換季時候，拒絕增加衣服，不愿意剪指甲，洗臉，刷牙，洗澡時不讓護理員幫忙，有時不換拖鞋，也不擦沐浴露，經常用水一沖就好。3.被動接觸時，有時候能夠回答，但是基本和問話無關，有時態(tài)度冷漠，不回答。4.經常突然的自言自語，對空謾罵，或者無故傻笑，問其原因，不作回答。5.經常在大廳內來回走動，走到一處突然停下不走，后又繼續(xù)走，坐的位置要固定，物品放置也要固定，要是隨意變動，就要發(fā)火。6.吃完飯，不用毛巾擦手擦臉，上完廁所不擦，用馬桶里的水洗手。7.無論午休還是晚上休息，都要距離起床時間早1個小時。8.拒絕參與早晚操，平時做游戲時，也只是偶爾參與。9.偶爾會撿別人的煙頭抽，會把手燙傷。目前用藥藥物名稱藥物劑量藥物作用利培酮（可同）2.5mg2.5顆/中、晚控制精神癥狀益心舒膠囊1.2g3顆/tid護心治療苯磺酸氨氯地平片（欣海寧）5mg1顆/早降壓治療銀杏銅酯分散片0.15g1粒/tid活血護心治療維生素C100mg1粒/早輔助治療貧血實驗室檢查11.12血常規(guī)、血電解質和乙肝兩對半均正常；白球比1.48（1.5~2.5），載脂蛋白B0.50g/L(參考值男性：0.42~1.14g/L，女性：0.42~1.26g/L），總膽固醇2.93mmol/L（2.86~5.98mmol/L）；12.21腹部B超：膽囊壁膽固醇結晶沉著、右腎囊腫考慮；心電圖：正常；全胸片：胸部未見明顯異常輔助檢查護理評估生命體征:T:36.1℃R:14次/分

P:64次/分BP:138/77mmHg聽力：清晰體重：61KG飲食：低鹽飲食

睡眠：7-9小時排泄：大、小便正常自理：無法進行個人衛(wèi)生自理皮膚情況：完好過敏史:暫無個人史:無特殊家族史:無特殊既往史:無特殊精神檢查：長期服用抗精神病藥物，衰退明顯，生活懶散，自理能力差，社會功能受損，情感淡漠，無自知力，意志行為減退評估單三沖動風險評估表：8分重度風險噎食風險評估表：10分中度風險自殺風險評估表：6分中度風險出走風險評估表：3分中度風險跌倒墜床風險評估表：6分中度風險壓瘡風險評估表：17分輕度風險改良巴氏指數評定表：95分輕度功能缺陷護理等級評定表：95分二級護理護理診斷文本1.不合作與幻聽、妄想、自知力缺乏、對藥物的不良反應產生恐懼、違拗等有關。2.語言溝通障礙與思維過程改變、認識功能下降、定向力下降有關。3.有受傷的危險與軀體移動障礙、感覺減退有關。4.有沖動、暴力行為的危險（對自己或對他人）與幻聽、被害妄想、缺乏自知力等有關。5.感知改變與疾病癥狀及藥物所致不良反應有關。護理診斷6.思維過程改變與思維內容障礙（妄想）、思維邏輯障礙、思維聯(lián)想障礙等有關。7.生活自理缺陷與藥物不良反應反應所致運動及行為障礙、精神障礙及精神衰退導致生活懶散有關。8.營養(yǎng)失調低于機體需要量、攝入量不足有關。9.自我形象紊亂與疾病癥狀有關。10.潛在并發(fā)癥急性心肌梗死、高血壓腦病等。5.有噎食的危險

與進食過快，無齒有關。護理目標1.患者能用他人可以理解的語言或非語言方式與人溝通，并表達自己的內心感受。2.患者的精神癥狀逐步得到控制，日常生活不被精神癥狀所困擾，能最大限度地完成社會功能。3.患者在住院期間不發(fā)生沖動傷人、毀物的現象，能控制攻擊行為。4.患者能學會控制自己情緒的方法，能用恰當的方法發(fā)泄自己的憤怒，適當表達自己的需要及欲望。5.患者按時按要求進食，患者體重不得低于標準體重的10%.6.患者身體清潔無異味，患者在一定程度上生活自理。7.患者愿意配合治療和護理，主動服藥?；颊吣苊枋霾慌浜现委煹牟涣己蠊?。8.能與他人建立良好的人際關系，能主動與醫(yī)護人員、親友、病友等進行有效交流。護理目標護理措施一、不合作與幻聽、妄想、自知力缺乏、對藥物的不良反應產生恐懼、違拗等有關。1.工作人員應該要主動關心、體貼、照顧患者，使患者感到自己是被重視的、被接納的，經常可以和患者一起聊天，多多的接觸患者。2.應該選擇適當的時機向患者宣傳有關知識，幫助患者了解自己的疾病，向患者說明不配合治療會帶來的嚴重后果，使患者能夠慢慢的了解到治療的重要性。3.護士在執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，發(fā)藥速度一個要慢，注意力高度集中，“三查八對一注意”，一定要發(fā)藥到患者本人的手上，看服到口，服后檢查口腔、舌下、頰部及水杯，確保藥物到胃，但要注意采取適當的方式，要尊重患者的人格，當患者拒絕多次回答姓名時，一定不要糾結著繼續(xù)問患者姓名，做好查對工作即可。4.服藥用白溫開水，這樣便于觀察，一旦發(fā)現藏藥患者一定要書面、口頭重點交班，讓全體護理人員在發(fā)藥時重點觀察并記錄。5.對拒絕服藥的患者，應耐心勸導，必要時遵醫(yī)囑采取注射或使用長效制劑。6.鼓勵患者表達接受治療時的感受和想法，經常詢問患者是否知道自己的藥物是什么，與患者進行溝通，有不適的時候及時告知。護理措施二、語言溝通障礙與思維過程改變、認識功能下降、定向力下降有關。1.當患者拒絕直接回答問題時，工作人員可以用紙筆或者動作手勢，圖片或者帶文字的小卡片來跟患者進行溝通，使患者能夠感到新鮮感，并且鼓勵病人能夠在不愿意講話的時候用姿勢或者動作表達自己的想法。2.工作人員應該多鼓勵有溝通障礙的患者，讓患者增強自信心，當患者有小進步的時候一定要表揚，比如患者主動打招呼，主動將碗筷送至配餐間，要對患者進行獎勵，可以給予零食之類的。3.工作人員和患者進行交流的時候一定要用最簡潔的句子進行，盡量放慢語速，重復關鍵詞，讓患者更加容易理解。4.盡量提問一些簡單的句子，讓患者用點頭、搖頭來回答，盡量用一些輕松的非指責性的方式來交流，使患者壓力降低，能夠有效的回答問題。護理措施三、有受傷的危險與軀體移動障礙、感覺減退有關。1.病房內布局要簡潔，家具穩(wěn)定，擺放適當，物品易于取放。2.病區(qū)內地面平坦，無水，不滑，避免打蠟，坐廁周圍設防滑磚，防滑膠布。3.患者經常來回走動的地方要寬闊，無障礙物，以免患者磕碰、跌倒。4.樓梯設置扶手，臺階平整無破損，高度適合，上下臺階分明，保持干燥，遇到火災等突發(fā)事件時，協(xié)助患者下樓梯時不容易跌倒受傷。5.房間內照明開關易觸及，室內光線充足且分布均勻，不閃爍。6.床單位高度適合和床墊的松軟度適宜。7.衣服鞋褲要合適，不穿過長，過寬會絆腳的衣服，走路時盡量不穿拖鞋。8.變化體位時，指導老人，做到“3個30s”：醒后30s再起床，起床后30s再站立，站立后30s再行走。9.指導患者如跌倒后起身的正確方法：先從仰臥位轉為俯臥位，再匍匐向前爬行，慢慢移到堅實可支撐的平面并向上引伸。10.在大廳走動時，工作人員要密切觀察患者的舉動，以防患者突然跌倒。護理措施四、有沖動、暴力行為的危險（對自己或對他人）與幻聽、被害妄想、缺乏自知力等有關。1.為病人創(chuàng)造一個安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，做好病區(qū)危險品的管理。2.評估病人的心理需求，及時滿足其合理要求，避免與病人發(fā)生正面沖突，減少誘發(fā)因素。3.指導、鼓勵病人以適當的方式表達和宣泄情感，對有沖動傾向的病人應明確告知其行為將要造成的后果。根據病人的興趣、愛好組織適當的娛樂活動，使其旺盛的精力得到應有的宣泄，轉移分散其沖動意圖。4.加強病區(qū)的巡視工作，對有沖動傾向的病人，其動態(tài)表現應在工作人員的視線范圍內，力爭將沖動行為控制在萌芽狀態(tài)。5.對情緒不穩(wěn)、激惹性增高的病人應及時與醫(yī)生聯(lián)系處理，有效控制精神癥狀。6.一旦發(fā)現病人沖動，當班護士應立即呼叫其他人員協(xié)助，同時穩(wěn)定病人情緒，疏散圍觀病人。如果病人手中有危險品，應與其他工作人員協(xié)助巧妙奪取。7.遵醫(yī)囑隔離約束病人，并用藥物控制病人情緒，做好約束病人的基礎護理和心理護理。護理措施五.有噎食的危險與進食過快，無齒有關。1.掌握患者病情及有關藥物不良反應的表現，對服用抗精神病藥物的患者，注意觀察有無吞咽困難。2.做好飲食護理。在進餐過程中，護士分組觀察進餐情況，如：進餐秩序、進食量、進食速度，防止患者藏食。對有藥物不良反應的，需警惕噎食的發(fā)生，進食時守在患者旁邊，勸導患者細嚼慢咽，或將干食放進菜湯浸泡后食用。對于老年患者給予去骨剔刺食物，進餐時勿催促。對暴飲暴食者，讓其單獨進食，有專人看護，適當控制進食量，避免搶食和狼吞虎咽。3.加強飲食管理，不讓患者將吃剩的饅頭蛋糕等帶回房間，防止發(fā)生噎食。4.一但發(fā)生噎食，立即就地搶救，采用噎食的應急處理流程。護理措施六、感知改變與疾病癥狀及藥物所致不良反應有關。七、思維過程改變與思維內容障礙（妄想）、思維邏輯障礙、思維聯(lián)想障礙等有關。1.了解病人幻聽的類型，是否屬命令性幻聽或具有傷人、自傷等情況，及時記錄并采取安全防范措施，防止因幻聽引起的意外事件。2.當患者有幻聽時，不要與病人爭辯說話的對象是否存在，應理解病人的感受，讓病人產生安全感。3.工作人員應避免在病人看不見卻聽得見的地方說笑；或當病人面說悄悄話、耳語等，以免引發(fā)幻覺，出現意外行為。4.工作人員應盡量使自己保持鎮(zhèn)定，對病人的行為作出適當的反應，不要被病人的病態(tài)情緒影響，以免引起患者更激烈的行為。5.減少周圍環(huán)境的不良刺激，鼓勵患者參加一些能夠引起患者注意的活動，轉移注意力，減少幻覺對病人的影響。6.在適當時機，可對病人的病態(tài)體驗提出合理解釋，注意其情緒反應，保證安全，做好患者的心理溝通，保障患者的安全。護理措施7.工作人員要接納病人，與患者建立信任的關系。在與患者交流時注意溝通技巧，以關心病人的生活為切入點，病人談及妄想內容時，護理人員要認真傾聽，不要輕易評論，也不可與其爭辯，可適時提出自己沒有同樣感受即可。8.細心觀察病人言行及情緒變化，并給予適當的安慰、支持和疏導。9.當患者情緒激動時，工作人員要盡量滿足其合理要求，消除敵對情緒，使病人主動配合治療和護理。10.可根據病人的愛好和特長，鼓勵其參加各種工娛療活動，以分散其注意力，減輕病情發(fā)展的程度。11.遵醫(yī)囑給予抗精神病藥物，并注意觀察治療效果及不良反應。12.在日常時，做好患者的心理安慰工作，使患者能夠正確認識到自己的病情，能夠更好的配合治療和護理工作。護理措施八、生活自理缺陷與藥物不良反應反應所致運動及行為障礙、精神障礙及精神衰退導致生活懶散有關。1.在進餐時，鼓勵協(xié)助病人盡可能將飯菜都吃完，能夠攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。2.鼓勵協(xié)助病人堅持自我照顧的行為，能夠打理好自我的衛(wèi)生、飲食情況。3.協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，鼓勵病人能夠正確的進行日常生活的基本流程。4.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復訓練環(huán)境及必要的設施，每天的康復活動時，鼓勵病人能夠積極參與，早晚間做操時，鼓勵病人能夠進行肢體上的運動。護理措施九、營養(yǎng)失調低于機體需要量、攝入量不足有關。1.每月監(jiān)測并記錄患者的體重，每日進食時，要密切觀察患者的進食量，如少量進食，要給予患者額外的零食，要保障患者的攝入量。2.工作人員要密切關心患者，如發(fā)現患者進食少或不愿意進食，應該找到其不進食的原因，按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物，給予心理安慰。3.每天要保障患者的運動量達到基本的需求，能夠使患者有饑餓感，繼而可以進食，保障患者的需要量。4.每日可以給予患者適當的獎勵食品，如面包，水果等，鼓勵患者以后能夠參與活動，進行心理疏導。護理措施十、自我形象紊亂與疾病癥狀有關。1.定期督促或協(xié)助患者料理日常個人衛(wèi)生，如洗澡、更衣、理發(fā)、剪指甲等、2.要重視皮膚的清潔，保持床單整潔和干燥，防止褥瘡及感染的發(fā)生。3.在給患者洗澡時，要注意水溫不要過熱，以免發(fā)生燙傷，倒水喝水時，水溫也不可過熱。4.患者每天起床不愿意洗臉刷牙，可以讓護理員拿溫毛巾為患者擦拭，如患者拒絕，可以讓患者自己擦，也可以讓幾位老人在一起由護理員統(tǒng)一清洗，使患者有安全感，不會感到排斥，能夠積極配合。5.換季的時候，患者拒絕增加衣物，可以將衣服先放在患者的床頭柜上，使患者能夠意識到穿衣服，可以進行健康教育，使患者了解到增加衣服的重要性，進行游戲活動，給予患者鼓勵安慰。護理措施十一、潛在并發(fā)癥急性心肌梗死、高血壓腦病等。一、急性心肌梗死護理措施：1.保證身心休息，急性期絕對臥床，減少心肌耗癢，緩解疼痛。2.改善活動耐力，限制最大活動量的指標是病人活動后出現呼吸加快或困難、脈搏過快或活動停止后3分鐘未恢復。3.病情觀察，監(jiān)測心電圖、心率、心律、血壓、血流動力學的變化，發(fā)現心律失常特別是室性心律失常和嚴重的房室傳導阻滯及時報告醫(yī)師處理。觀察尿量、意識改變，如尿量＞30ml/h，神志轉清，提示休克好轉。4.防止便秘，食用富含纖維食物，注意飲水