體位變換在預(yù)防壓力性損傷中的應(yīng)用

體位變換在預(yù)防壓力性損傷中的應(yīng)用ofhwtdEStioiril'cdarElkiowLqw?rbuaw#頌心warSsiHrfhiiltnnksInnsrKn-esse根據(jù)澳大利亞醫(yī)療安全與質(zhì)量委員會(AustralianCommissiononSafetyandQualityinHealthCare,ACSQHC2013)標準，院內(nèi)獲得性壓力性損傷(Pressureinjuries,PIs)的預(yù)防是護理質(zhì)量的考核指標之一。澳大利亞的醫(yī)療結(jié)構(gòu)必須要接受ACSQHC標準8的認證，即PIs的預(yù)防和管理。針對院內(nèi)獲得性PIs的(醫(yī)保)基金懲罰已經(jīng)成為世界各發(fā)達國的通行做法(Moore2013；QueeslandHealth2013；Black2011)。臥床或久坐導(dǎo)致身體局部受壓變形和局部缺血。高強度或持續(xù)壓力造成的不適通常會刺激人體改變體位(Exton-SmithandScherwin1961)。在無法進行體位變換的患者中，PIs的患病率可達2.6倍；因此，護士需要幫助這些病人進行翻身。r

fl臨床最常使用的PI預(yù)防策略是2小時定時翻身(Two-hourlyturning)。

然而，關(guān)于需要的翻身頻率，并未有充分研究，指導(dǎo)護理實踐的證據(jù)基礎(chǔ)較弱。本文將會探討關(guān)于病人體位變換頻率、降低PI風(fēng)險的最佳體位和器械設(shè)備的已有證據(jù)。歷史背景2小時翻身是一種被廣泛推薦和使用的策略。歷史上來看，這一翻身頻率似乎是因克里米亞戰(zhàn)爭中護士給受傷的士兵翻身需要2小時而形成(HagisawaandFerguson-Pell2008)。南丁格爾并沒有在其作品中規(guī)定2小時翻身，但一些早期的醫(yī)療和護理作者確對2小時翻身有描述。20世紀對2小時壓力的作用的研究進一步影響了這一觀念。然而，這些研究是關(guān)于持續(xù)不緩解的壓力，且針對所有臨床情況，不管壓力的大小或病人的疾病情況?，F(xiàn)在我們已經(jīng)知道根據(jù)病人因素和臨床情況的不同，護士必須決定適宜的翻身頻率。體位變換的目的體位變換(Repositioning)須定期改變坐/臥患者體位，以緩解或再分配壓力而改善舒適度。對于高危部位(如骶尾、臀部和足跟等)須格外關(guān)注，減少壓力的持續(xù)時間和強度(AWMA2012)。一項跨度10年的關(guān)于PL患病率的回顧研究顯示上述部位是院內(nèi)獲得性PI最常發(fā)生的部位(Miles2013)。研究顯示體位變換能有效降低PI發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(Sung2011,Amir2010)。根據(jù)病人風(fēng)險評分，患者體位相關(guān)的主要考慮包括：1.制定適宜的體位變換計劃；2.消除翻身過程中和某種體位下的摩擦力和剪切力；3.減少足跟壓力；4.鼓勵患者活動；5.

使用合適的支撐面。有關(guān)體位變換頻率的研究關(guān)于PI預(yù)防中翻身頻率和時機的研究很有限。一項早期研究顯示大約20%的病人移動很少而發(fā)生PI的風(fēng)險很高，而2小時定時翻身可以有效減少PI的發(fā)生(Exton-Smith1961)。第一個關(guān)于翻身的護理研究被認為制定了2小時翻身的金標準，因其提到對于老年患者，每2-3小時翻身能有效減少壓瘡的發(fā)生(Norton1975)。后期關(guān)于實際體位變換頻率的研究結(jié)果不一，而適宜支撐面的使用可以將需要的體位變換頻率減少至每4-6小時(Rich2010,Vanderwee2006,Defloor2005)。而美國的專家組在沒有達成共識的情況下將“每2小時翻身”定為過度指南(Black2011)。1、個體變量和在用支撐面的參數(shù)2、個體組織耐受力3、活動/移動水平4、總體醫(yī)療條件5、治療目標6、個體皮膚情況和皮膚対體位的反應(yīng)7、風(fēng)險評估8、舒適度水平體位變換頻率的確定需考慮：支撐面不要孤立地考慮體位變換，而應(yīng)同時使用適宜的支撐面，這些產(chǎn)品可以通過將壓力在更大范圍分配或控制局部受力時間來減少局部受力(Mclnnes2012)。好的支撐面產(chǎn)品可能較貴，但能夠減少翻身頻率，因此綜合考慮護士人工、患者舒適度、住院時長和院內(nèi)獲得性PI的治療，其具有較好的性價比。其選擇應(yīng)根據(jù)患者個體的PI發(fā)生風(fēng)險水平。研究顯示高規(guī)格泡沫床墊能有效預(yù)防PI，因此應(yīng)考慮作為高?；颊叩臉藴手委?。盡管目前對于反應(yīng)性(持續(xù)低壓)和主動式(交替壓力)有源支撐面的有效性缺乏證據(jù)，這些器械可以選擇性用于高危PI病人。用于患者體位管理的器械設(shè)備：1、有效的支撐面2、枕頭和泡沫楔形墊，用于輔助和維持體位擺放，避免骨突部位直接

接觸3、正確的臥位或坐位時的體位30度斜側(cè)臥位30度斜側(cè)臥位被用于減輕骶尾部壓力(Moore2013)。頻繁地以30度側(cè)臥來變換體位比不頻繁的標準90度體位變換有更好的性價比，護理時間減少、患者效果更佳。骶尾部是一個“三倍風(fēng)險”部位，無論采用什么體位變換頻率，在各種體位下都有可能持續(xù)與支撐面接觸，尤其是采用床頭抬高或半坐臥位時(Peterson2010)。足跟足跟是最常見的PI發(fā)生部位之一，且當(dāng)疏于教育時，其發(fā)生率即增加(Miles2013)。遵循現(xiàn)有器械使用指南，制定強有力的足跟PI預(yù)防方案很重要。預(yù)防足跟壓力損傷：1、足跟壓力必須完全獲得減壓(將足跟抬高，離開床面)；2、減壓可通過使用：粘彈性泡沫楔形墊(一側(cè)10厘米高，向另一側(cè)漸低)(AWMA2012)泡沫足跟楔形墊(Campbell2010)膝部支具以維持膝關(guān)節(jié)屈曲。

坐位坐位會帶來真正的挑戰(zhàn)，因為壓力會集中于坐骨結(jié)節(jié)處。應(yīng)指導(dǎo)患者坐位時進行每8分鐘的小幅度移動或至少每15分鐘站立片刻。泡沫、空氣和液體填充的座位緩沖墊能通過壓力再分配來減壓，但需要進行個體化地選擇。SittingincorrectlySittingcorrectly重癥患者的體位變換重癥病人通常發(fā)生PI的風(fēng)險較高，應(yīng)該采用高質(zhì)量的支撐面。定期的2小時翻身能夠減少早期PI的發(fā)生(Still2013)。有充分證據(jù)顯示血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者的體位變換亦可以安全執(zhí)行(Brindle2013;Vollman2013;Black2011;Aries2010;WinkelmanandChiang2010)，且對于防止不良結(jié)果和長期后果是有必要的。血流動力學(xué)不穩(wěn)定說通俗一點就是血壓測不到了，脈搏摸不到了。常見的疾病例如房顫之類的心房和心室不協(xié)調(diào)的收縮和舒張引起心臟不能有效射血，這樣的患者脈率大于心率，發(fā)生脈搏短絀，通常血壓可以測地到，但心臟射血不足提供全身臟器供血，有時會引起頭暈黑蒙的現(xiàn)象(包括有些快速性心律失常），這就叫做血流動力學(xué)不穩(wěn)定。有人會問，開頭不是說血壓測不到嘛，為啥大多數(shù)血壓可以測得到。血壓，不一定是肱動脈壓，可以指任何一條動脈壓，甚至毛細血管血壓。影響心臟射血及影響血壓的因素都能影響血流動力學(xué)，比如全身血容量不足(失血性休克)也可以叫做血流動力學(xué)不穩(wěn)定。重癥病人體位變換1、早期開始頻繁翻身以使患者學(xué)習(xí)適應(yīng)。2、評估患者承受體位變換的能力。3、對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，減小翻身速率以減少對心血管反應(yīng)的影響。4、體位變換后會有短暫的生命體征變化。5、使用高質(zhì)量的支撐面以減少體位變換的頻率。6、專用的病床系統(tǒng)能夠提供精細的移動和傾斜，可以減少與翻身相關(guān)的血流動力學(xué)的變換。尊重關(guān)愛感恩傳承針對護理人員對皮膚完整性、PI預(yù)防等知識的研究顯示知識水平低于預(yù)期，需要定期培訓(xùn)（Lawrence2013）。PI的發(fā)生和發(fā)展受多因素影響，因此需要解決所有的致病因素。定期對PI的審計有助于制定有針對性的預(yù)防策略（Miles2013）。解決營養(yǎng)、失禁等因素的技巧亦有報道（Roosen2010），還有針對肥胖患者的特別考慮（Nowicki2009）。首字母縮略語和助記符有助于幫助醫(yī)護人員提高對PI評估和預(yù)防策略的認識（Stirling2009）。此外，醒目的海報也能夠幫助大家了解高危部位和理解預(yù)防策略。其他的PI預(yù)防策略PI預(yù)防醫(yī)院海報結(jié)論體位變換是PI預(yù)防的關(guān)鍵組成部分，當(dāng)所有醫(yī)護人員盡職負責(zé)和教育及鼓勵患者及家屬積極參與護理過程時，能夠獲得最好的效果。完全的體位變換并非總是有必要，小幅度的體位變化亦有效。PI預(yù)防策略應(yīng)該根據(jù)患者情況個性化制定，且定期評估。

根據(jù)已有證據(jù)和專家觀點，以下為可參考的最佳實踐：

1、建立體位變換計