第慢病管理工作手冊(cè)

北京市順義區(qū)工作手冊(cè)目 錄一、社區(qū)慢性非傳染性疾病治理標(biāo)準(zhǔn)二、社區(qū)高血壓患者治理標(biāo)準(zhǔn)1：高血壓分級(jí)、危急分層表2：高血壓標(biāo)準(zhǔn)治理級(jí)別首次評(píng)定表三、高血壓隨訪流程圖四、高血壓隨訪記錄表五、社區(qū)糖尿病患者治理標(biāo)準(zhǔn)六、糖尿病隨訪流程圖七、糖尿病隨訪記錄表八、慢病治理指標(biāo)說(shuō)明一、社區(qū)慢性非傳染性疾病治理標(biāo)準(zhǔn)1、成立順義區(qū)社區(qū)慢病治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，社區(qū)慢病治理工作在領(lǐng)導(dǎo)小CDC安康教育所負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量掌握。2、社區(qū)慢病治理工作納入社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)績(jī)效考核內(nèi)容，區(qū)社區(qū)衛(wèi)生CDC安康教育所負(fù)責(zé)考核指標(biāo)修訂并組織實(shí)施。3、各社區(qū)衛(wèi)生效勞中心成立由一把手任組長(zhǎng)的慢病治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，骨干師資，負(fù)責(zé)慢病治理小組的組織培訓(xùn)。43中、腫瘤等五種慢性非傳染性疾病的患病率。5、社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)通過(guò)建立居民安康檔案、開展安康體檢、門診就診時(shí)對(duì)慢性非傳染性疾病進(jìn)展篩查，確定高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等慢病病人及高危人群。6、社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)把握本轄區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫慢性病患者和高危人群登記造冊(cè)、分類建檔和治理。7、社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)主要五種慢性非傳染性疾病實(shí)施一般性治理，通過(guò)非藥物治療和藥物治療，提高防治學(xué)問(wèn)水平，掌握危急因素水平，削減6060%。8、社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)通過(guò)安康教育、行為干預(yù)、用藥指導(dǎo)、定期隨訪等形式開展慢性非傳染性疾病治理工作，提高患病人群的血壓、血糖掌握率。二、社區(qū)高血壓患者治理標(biāo)準(zhǔn)1、把握本轄區(qū)高血壓患者具體狀況，安康檔案分類標(biāo)注。每年更高血壓患病底數(shù)，對(duì)于增的高血壓患者，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)納入治理。2、轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民，每年第一次在社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)就診時(shí)為其測(cè)量血壓。3、對(duì)第一次覺(jué)察血壓≥140/90mmHg的居民在除去可能引起血壓上升的3壓患者納入安康治理，對(duì)可疑繼發(fā)高血壓患者準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診。4、依據(jù)高血壓患者的病癥體征和危急因素水平，進(jìn)展血壓分級(jí)、分層評(píng)估，并實(shí)行分級(jí)治理〔詳見(jiàn)附表。一級(jí)治理：對(duì)于低?；颊?，至少3個(gè)月隨訪一次；二級(jí)治理：對(duì)于中危患者，至少215、對(duì)全年血壓掌握狀況進(jìn)展綜合評(píng)價(jià)，具體依據(jù)如下：75140/90mmHg50140/90mmHg50140/90mmHg6、社區(qū)隨訪治理可以實(shí)行門診隨訪治理、社區(qū)個(gè)體隨訪和追蹤隨訪化驗(yàn)檢查。每次隨訪后準(zhǔn)時(shí)將相關(guān)信息記入隨訪手冊(cè)，作為考核依據(jù)。7、對(duì)高血壓患者進(jìn)展有針對(duì)性的安康教育，開展安康行為指導(dǎo)干預(yù)，應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展安康治理。8、每年為高血壓患者進(jìn)展一次安康體檢，農(nóng)村戶口的患者可與農(nóng)民體檢9、每年通過(guò)高血壓知曉率、治理掩蓋率、標(biāo)準(zhǔn)治理率、血壓掌握率、高血壓防治學(xué)問(wèn)知曉率總體評(píng)價(jià)防治效果。10、高血壓患者的安康治理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證治理的連續(xù)性。11、具體治理要求及標(biāo)準(zhǔn)參照北京市衛(wèi)生局編制的《常見(jiàn)慢性病社區(qū)綜合防治治理手冊(cè)—1高血壓分級(jí)

高血壓分級(jí)、危急分層表類別正常血壓＜120和＜80正常高值120~139或80~89高血壓≥140或≥901140~159或90~992160~179或100~1093≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90注：假設(shè)患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。高血壓危急分層其他危急因素和病史 血壓〔mmHg〕1SBP：140~159DBP：90~99

級(jí)或P

級(jí)SBP：≥180DBP：≥110Ⅰ.無(wú)其他危急因素 低危 中危 高危Ⅱ.1~2個(gè)危急因素 中危 中危 很高危Ⅲ.≥3高危靶器官損傷或糖尿病

高危 很高危Ⅳ.并存臨床狀況 很高危 很高危 很高危2

高血壓治理級(jí)別首次評(píng)定表姓名 年 月 日工程危急因素

內(nèi)容性別年齡吸煙早發(fā)心血管病家族史身高 體重 BMI腰圍缺乏體力活動(dòng)C3mg/LC反響蛋白＞10mg/L厚動(dòng)脈壁增厚血清肌酐輕度增高

評(píng)定結(jié)果微量蛋白尿微量蛋白尿糖尿病有無(wú)腦血管病心臟疾病腎臟疾病并發(fā)癥外周血管疾病視網(wǎng)膜病變其他危急度分層治理級(jí)別血壓正常安康教育血壓正常安康教育一級(jí)治理3社區(qū)人群血壓特別能確診登依據(jù)危急度分層確定治理級(jí)別二級(jí)治理2記每月隨訪一次，填寫隨訪表不能確診三級(jí)治理確診平穩(wěn)后病情危急患者適當(dāng)處理后準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)院上級(jí)醫(yī)院四、順義區(qū)社區(qū)高血壓患者分級(jí)治理隨訪表〔20 年度〕姓名 性別 年齡 聯(lián)系 檔案號(hào)治理分級(jí) 一級(jí)治理□ 二級(jí)治理□ 三級(jí)治理□隨訪日期隨訪工程隨訪方式自 頭痛、頭暈覺(jué) 心悸、胸悶癥 呼吸困難狀 其他血壓〔mmHg〕

12家庭12家庭12家庭12家庭12家庭123 3 3 3 3 3體 心率〔次/分〕格 BMI(kg/m2)檢 下肢浮腫查 眼底其他TCTG輔 LDL-C助 HDL-C檢 尿常規(guī)查 BUNCr心電圖其他日吸煙量〔支〕日飲酒量〔兩〕生運(yùn)動(dòng)狀況活分鐘/次次/周方是否削減攝鹽式心理調(diào)整指導(dǎo) 1良好2一般3差遵醫(yī)行為123干預(yù)指導(dǎo)藥物不良反響服藥依從性123藥物名稱用法用 藥物名稱藥 用法情 藥物名稱況 用法用藥指導(dǎo)腦出血并 腦缺血發(fā) 心絞痛癥 心肌梗死其他轉(zhuǎn)診緣由轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)診隨訪中醫(yī)辨證及干預(yù)指導(dǎo)接診醫(yī)師下次隨訪時(shí)間年度體檢狀況年度評(píng)估及分級(jí)治理變更狀況

全年血壓達(dá)標(biāo)次1優(yōu)良 2尚可 3不良危急因素個(gè)數(shù)：并發(fā)癥：1、 2、 3、治理級(jí)別：原：□一級(jí) □二級(jí) □三級(jí)現(xiàn)改為：□一級(jí) □二級(jí) □三級(jí)

責(zé)任醫(yī)師：五、社區(qū)糖尿病患者治理標(biāo)準(zhǔn)1、把握本轄區(qū)糖尿病患者具體狀況，安康檔案分類標(biāo)注。每年更糖尿病患病底數(shù)，對(duì)于增的糖尿病患者，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)納入治理。2、社區(qū)醫(yī)生對(duì)具有糖尿病典型病癥和體征的門診病人，要建議病人通過(guò)篩查試驗(yàn)進(jìn)展診斷，對(duì)確診的糖尿病病人納入社區(qū)安康治理。3、依據(jù)血糖掌握狀況、有無(wú)并發(fā)癥及患者的依從性將糖尿病患者分為常規(guī)治理和強(qiáng)化治理。常規(guī)治理適用于血糖掌握平穩(wěn)、無(wú)明顯并發(fā)癥的患者；強(qiáng)化治理適用于血糖掌握不佳、有糖尿病并發(fā)癥、且治理依從性較694、社區(qū)隨訪治理可以實(shí)行門診隨訪治理、社區(qū)個(gè)體隨訪和追蹤隨訪等形式。每次隨訪詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的狀況。隨訪內(nèi)容包括病史體檢、非藥物治療狀況、藥物治療狀況以及相關(guān)化驗(yàn)檢查狀況。每次隨訪后準(zhǔn)時(shí)將相關(guān)信息記入隨訪手冊(cè)，作為考核依據(jù)。5、依據(jù)全年血糖平均值推斷血糖掌握效果，具體依據(jù)如下：良好：空腹血糖≤7.0mmol/L2h≤10.0mmol/L；差：空腹血糖＞7.0mmol/L2h＞10.0mmol/L。6、對(duì)糖尿病患者進(jìn)展有針對(duì)性的安康教育，開展安康行為指導(dǎo)干預(yù)，應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展安康治理。7、每年為糖尿病患者進(jìn)展一次安康體檢，農(nóng)村戶口的患者可與農(nóng)民體檢一并開展。城鎮(zhèn)戶口的患者參照農(nóng)民體檢工程開展體檢，可與社區(qū)隨訪相結(jié)合。建議患者每年自費(fèi)進(jìn)展一次糖化血紅蛋白、頸動(dòng)脈超聲和眼底檢查。8、每年通過(guò)糖尿病治理掩蓋率、標(biāo)準(zhǔn)治理率、糖尿病掌握達(dá)標(biāo)率、糖尿病防治學(xué)問(wèn)知曉率總體評(píng)價(jià)防治效果。9、糖尿病患者的安康治理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證治理的連續(xù)性。10、具體治理要求及標(biāo)準(zhǔn)參照北京市衛(wèi)生局編制的《常見(jiàn)慢性病社區(qū)綜合防治治理手冊(cè)—血糖正常安康教育血糖正常安康教育6一般治理社區(qū)人群血糖特別能確診登確定治理級(jí)別記9強(qiáng)化治理不能確診確診平穩(wěn)后病情危急患者適當(dāng)處理后準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)院上級(jí)醫(yī)院七、順義區(qū)社區(qū)糖尿病患者治理隨訪表〔20 年度〕姓名 性別 年齡 聯(lián)系 檔案號(hào)治理分級(jí) 常規(guī)治理□ 強(qiáng)化治理□隨訪日期隨訪工程隨訪方式多飲自多尿覺(jué)消瘦癥視力模糊狀手腳麻木其他病癥血壓〔mmHg〕心率(次/分)體 BMI(kg/m2)征足背動(dòng)脈搏動(dòng)其他空腹血糖糖化血紅蛋白TCTG輔LDL-C助HDL-C檢尿常規(guī)查BUN、Cr尿微量白蛋白心電圖其他日吸煙量〔支〕生日飲酒量〔兩〕活主食〔兩/天〕方運(yùn)動(dòng)狀況式分鐘/次 次/周指心理調(diào)整導(dǎo)123

1門診2家庭 1門診2家庭3 3

1門診2家庭 1門診2家庭 1門診2家庭 1門診2家庭3 3 3 3遵醫(yī)行為123干預(yù)指導(dǎo)藥物不良反響低血糖反響服藥依從性123藥物名稱藥用法物治 藥物名稱療 用法藥物名稱用法用藥指導(dǎo)視網(wǎng)膜病變并糖尿病腎病發(fā)糖尿病足癥其他轉(zhuǎn)診緣由轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)診隨訪中醫(yī)辨證及干預(yù)指導(dǎo)接診醫(yī)師下次隨訪時(shí)間年度體檢狀況年度評(píng)估及全年血壓掌握：全年血糖掌握：并發(fā)癥：1、2、11223、33分級(jí)治理變更狀況

治理級(jí)別：原：□常規(guī) □強(qiáng)化現(xiàn)改為：□常規(guī) □強(qiáng)化

責(zé)任醫(yī)師：八、慢病治理指標(biāo)說(shuō)明一、高血壓治理率=年內(nèi)已治理的高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)高血壓估量患病人數(shù)*100%〔轄區(qū)高血壓估量患者人數(shù)指依據(jù)最近公布的北京市高血壓患病率及本轄區(qū)人口數(shù)推算；二、高血壓標(biāo)準(zhǔn)化治理率=年內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)治理的高血壓人數(shù)