隱球菌腦膜炎護(hù)理查房

隱球菌腦膜炎護(hù)理查房主要內(nèi)容疾病知識(shí)病史介紹護(hù)理計(jì)劃難點(diǎn)討論有獎(jiǎng)問(wèn)答第2頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病相關(guān)知識(shí)隱球菌腦膜炎定義：是由新型隱球菌感染腦膜和腦實(shí)質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亞急性或慢性炎性疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染第3頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天傳播途徑傳播途徑感染部位鴿糞水果土壤等人體呼吸道皮膚、消化道或血液腦膜傳染源一些正常人體內(nèi)存在病原菌，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫功能異常者易感染或發(fā)病肺血腦屏障第4頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制感染從無(wú)癥狀吸入氣溶膠化的新型隱球菌孢子之后，感染從無(wú)癥狀肺部開始。其莢膜多糖為主要毒力因子，具有免疫抑制作用。免疫功能不全者可引起肺部侵襲病灶，或血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常人腦脊液中缺乏補(bǔ)體、可溶性抗隱球菌因子以及對(duì)抗的驗(yàn)證細(xì)胞。其次，腦組織中有高濃度兒茶酚胺，通過(guò)酚氧化酶系統(tǒng)為病原菌產(chǎn)生黑色素，促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)病機(jī)制第5頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)淡漠、意識(shí)障礙、抽搐或偏癱。病理反射陽(yáng)性。累及聽神經(jīng)可出現(xiàn)視力模糊、畏光、眼球后疼痛，聽力下降。垂危患者可出現(xiàn)腦疝?；颊呋颊哳^痛劇烈，可伴有惡心、嘔吐、煩躁和性格改變，體檢可發(fā)現(xiàn)步態(tài)蹣跚，頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性。在老人可表現(xiàn)為癡呆起病緩慢，病初癥狀不明顯，常有頭痛，可位于前額、雙側(cè)顳部、枕后或眼眶后，多為脹痛或鈍痛，呈間歇性。伴低熱或不發(fā)熱起病初期數(shù)周之內(nèi)進(jìn)一步發(fā)展第6頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦脊液壓力明顯增高；外觀澄或稍混濁；細(xì)胞數(shù)（40～400）×、106/L，淋巴細(xì)胞為主；個(gè)別患者大于500。蛋白輕到中度升高，糖氯化物下降實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查病原學(xué)檢查血清學(xué)檢查。新型隱球菌莢膜多糖抗原在腦脊液的陽(yáng)性率幾乎達(dá)100％，血清為75％，抗原滴度與嚴(yán)重性平行。腦脊液標(biāo)本中分離出新型隱球菌為診斷最好方法，可墨汁染色鏡檢。真菌培養(yǎng)2－3天可見菌落，連續(xù)6周沒(méi)有菌落為陰性血常規(guī)大多正常，部分患者可由淋巴細(xì)胞比例增高，輕到中度貧血。血沉可正常或輕度增加第7頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方案1.抗真菌治療（1.）兩性霉素B：是目前效果最強(qiáng)的抗真菌藥物，但其不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，主張與5-氟胞嘧啶聯(lián)合治療，以減少其用量。（2.）氟康挫：為廣譜抗真菌藥，對(duì)隱球菌腦膜炎有特效。（3.）5-氟胞嘧啶：可干擾真菌細(xì)胞中嘧啶生物合成，與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效。2.對(duì)癥及全身支持治療（1.）顱內(nèi)壓增高可使用脫水劑（2.）腦積水可行側(cè)腦室分流減壓術(shù)（3.）患者的營(yíng)養(yǎng)支持：蛋白維持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第8頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本資料姓名：性別：男年齡：51歲入院日期：2013.07.16出院日期：2013.07.23入院診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染出院診斷：隱球菌腦膜炎主訴：頭痛四天第9頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史患者于四天前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)頭痛，頭痛呈后枕部、前額及眼眶周圍持續(xù)脹痛感，伴惡心、嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)鼻塞、流涕、發(fā)熱，無(wú)四肢抽搐，無(wú)意識(shí)喪失，頭痛與體位變動(dòng)無(wú)關(guān)，休息后無(wú)緩解，當(dāng)時(shí)送入第三人民醫(yī)院，予降顱壓、對(duì)癥等治療，癥狀不緩解，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，門診擬診“頭痛待查”收住我科，病程中，患者神志清，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)明顯肢體麻木無(wú)力，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)情緒性格改變，無(wú)視物成雙，無(wú)進(jìn)食嗆咳，食欲下降，睡眠欠佳，二便正常。第10頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天既往史發(fā)現(xiàn)乙肝肝硬化五年。有糖尿病病史五年，平時(shí)予以“中性胰島素”控制血糖，血糖控制不詳；2011年在全麻下行脾切除+賁門周圍血管斷流，當(dāng)時(shí)有輸血。否認(rèn)“結(jié)核”等其他傳染病病史，否認(rèn)食品藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。第11頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天個(gè)人史出生生長(zhǎng)于本地，無(wú)外地久居史，無(wú)化學(xué)工業(yè)毒物接觸應(yīng)用史，無(wú)煙酒不良嗜好。25歲結(jié)婚，育有一子一女，家人體健。第12頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天體格檢查生命體征：T36.4℃P87次/分R15次/分BP

160/90mmHg體重臥床患者神志清，慢性面容，頸部抵抗，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，光反應(yīng)靈敏，鞏膜黃染，聽力粗查正常。蜘蛛痣（+），四肢肌張力正常，無(wú)肌萎縮，雙側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢腱反射（+）雙側(cè)巴氏征未引出，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，HR87次/分，心律齊，腹軟，無(wú)壓痛，可見手術(shù)瘢痕，雙下肢無(wú)水腫。第13頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能+生化（2013-07-16，三院）：ALT35U/L、AST23U/L、白蛋白30g/l、葡萄糖18.5mmol/l。糖化血紅蛋白（2013-07-16，三院）：10.8%。HBV-DNA（2013-07-16，三院）：1.56E+06IU/ml。腫瘤指標(biāo)（2013-07-16，三院）：

AFP32.03ng/ml、CEA4.97ng/mlCA12530.83U/ml

CA19910.95U/ml。腦脊液常規(guī)（2013-07-16，本院）：無(wú)色透明，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)280.0×106/L，潘氏試驗(yàn)陰性。腦脊液生化（2013-07-16，本院）：氯126.6mmol/L，M微量蛋白0.25g/L，糖7.72mmol/L。腦脊液細(xì)菌學(xué)涂片（2013-07-16，本院）：查見隱球菌，未見抗酸桿菌。第14頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查（動(dòng)態(tài)指標(biāo)）

日期07-1607-1807-1907-2107-23正常值肝功能（白蛋白）30g/L31.6g/L31.8g/L40-55g/L肝功能

(ALT)25.9u/L25.9u/L28.5u/L9-50u/L肝功能(AST)31.6u/L31.6u/L35.3u/L15-40u/L腎功能（BUN)10.7mmol/L11.3mmol/L8.6mmol/L11.6mmol/L1.7-8.2mmol/L生化（鈉）133.8mmol/L131.4mmol/L133.5mmol/L137-147mmol/L生化（鉀）3.6mmol/L4.1mmol/L3.2mmol/L3.5-5.3mmol/L生化（氯）102mmol/L89.9mmol/L104.5mmol/L99-110mmol/L

指標(biāo)第15頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院診斷新型隱球菌腦膜炎肝硬化

2型糖尿病

第16頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療2013.7.16甘露醇150mlGTTq4h

呋塞米注射液40mgVq12h生理鹽水250ml+異甘草酸鎂注射液100mgGTT中性胰島素12U（皮下注射）tid甘精胰島素10U（皮下注射）QN10%葡萄糖500ml+ATP40mg+輔酶A粉針100u+Vc3.0g+Vb60.2g+R212U+Kcl15ml復(fù)方氨基酸500mlGTT氟康唑0.4g(200ml)GTTqd10%白蛋白（7月17-19日）10gGTTqd第17頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷P1P2P4P3頭痛營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)征：腦疝水電解質(zhì)紊亂第18頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)斷P5P6P8P7有感染的危險(xiǎn)自理能力缺陷焦慮溝通障礙理診護(hù)理計(jì)劃第19頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)斷P9P10P11清理呼吸道低效診理護(hù)理計(jì)劃潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓有受傷的危險(xiǎn)第20頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天07-161.頭痛:與腦脊液回流障礙致腦水腫、

顱內(nèi)壓高有關(guān)目標(biāo)：病人疼痛程度減輕或消失措施：1.評(píng)估頭痛的部位、性質(zhì)，程度，持續(xù)時(shí)間，伴隨的癥狀。2.認(rèn)真傾聽病人主訴，觀察用藥療效如甘露醇使用后疼痛緩解的程度和時(shí)間。3.保持安靜的環(huán)境，避免強(qiáng)光、強(qiáng)聲刺激，減少過(guò)多家屬探視，治療護(hù)理操作集中進(jìn)行。4.疼痛時(shí)影響睡眠，可遵醫(yī)囑予止痛、鎮(zhèn)靜劑如舒樂(lè)安定服用，指導(dǎo)其做深呼吸放松、與其交談分散注意力，指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行非語(yǔ)言溝通（按摩、撫觸等）。07-22

患者意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍第21頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天07-162.潛在并發(fā)癥:腦疝目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化措施：1.臥床休息，取頭高位15-30度，促進(jìn)頭顱靜脈血回流。2.遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔的變化Q1h，特別是有無(wú)瞳孔大小不等，有無(wú)頭痛加劇，呼吸深大，脈搏洪大，血壓升高，噴射性嘔吐等腦疝表現(xiàn)。3.保持病室安靜，減少家屬過(guò)多探視避免強(qiáng)光、強(qiáng)聲刺激。避免過(guò)多搬動(dòng)，治療護(hù)理動(dòng)作輕柔，集中進(jìn)行，不要使頸部過(guò)度旋轉(zhuǎn)、屈曲，保持頭部固定平穩(wěn)，避免頭部過(guò)度旋轉(zhuǎn)屈曲引起反射性顱內(nèi)壓增高。4.遵醫(yī)囑予脫水劑應(yīng)用，保證滴速，予脫水劑應(yīng)用及時(shí)準(zhǔn)確防止皮下滲漏致組織壞死，觀察其用藥后效果。5.遵醫(yī)囑予吸氧，氧流量3升/分，改善腦缺氧，減輕腦水腫，降顱壓。6.保持情緒穩(wěn)定，保持大小便通暢，必要時(shí)給予大便軟化劑如開塞露，忌灌腸；避免上呼吸道感染及受涼引起劇烈咳嗽。7.備齊急救用品，必要時(shí)遷監(jiān)護(hù)室搶救。7-23

住院期間密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化第22頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天07-163.水電解質(zhì)紊亂

目標(biāo)：保持水電解質(zhì)平衡措施：1.觀察患者精神狀態(tài)及有無(wú)低鉀引起腹脹，特別是使用脫水利尿劑期間會(huì)引起低鉀低氯，有異常及時(shí)處理。2.觀察皮膚情況、若有失水的表現(xiàn)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并協(xié)助處理。3.注意觀察患者有無(wú)進(jìn)食少、有無(wú)嘔吐腹瀉，以及次數(shù)、量、性狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予用藥，防止發(fā)生代謝性堿中毒4.遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能、水電解質(zhì)水平，5.予記24小時(shí)進(jìn)出量，及時(shí)準(zhǔn)確補(bǔ)液，根據(jù)病情控制輸液量及速度07-19

患者無(wú)嘔吐腹瀉，復(fù)查腎功能+生化：鈉131.4mmol/L，氯89.9mmol/L，鉀正常07-21

復(fù)查腎功能+生化：鈉133.5mmol/L，鉀3.2mmol/L，氯正常第23頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天07-164.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與肝功能減

退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間營(yíng)養(yǎng)需求得到滿足。措施：1.評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，觀察皮下脂肪，出現(xiàn)肌容積減少及時(shí)匯報(bào)。2.飲食限制是改善肝功能、延緩病情進(jìn)展的基本措施，同時(shí)病人有糖尿病合理飲食尤其重要，囑家屬準(zhǔn)備高蛋白、高維生素適當(dāng)熱量無(wú)渣軟食。注意食物的色、香、味，提供病人易接受的少量多餐飲食及提供整潔舒適的進(jìn)餐環(huán)境。囑病人進(jìn)食新鮮的低糖水果、蔬菜，適當(dāng)加麻油。3.遵醫(yī)囑定期查肝功能及血常規(guī)，防止發(fā)生低蛋白血征及貧血。4.遵醫(yī)囑予淺靜脈營(yíng)養(yǎng)支持如白蛋白、氨基酸，ATP、輔酶A、維生素等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5.監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（醫(yī)生填寫營(yíng)養(yǎng)篩查表，由營(yíng)養(yǎng)師到床邊評(píng)估）及腎功能情況，觀察營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善。予勻漿液按時(shí)口服07-23

患者住院期間營(yíng)養(yǎng)需求基本得到滿足

07-16白蛋白30g/L07-23白蛋白31.8g/L第24頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天07-165.有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗

力下降有關(guān)目標(biāo)：病人無(wú)新發(fā)感染發(fā)生措施：1.密切觀察體溫變化，觀察有無(wú)感染征象。2.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞有無(wú)升高）。3.囑病人注意休息，擦浴時(shí)或室內(nèi)通風(fēng)時(shí)注意保暖，避免受涼，限制過(guò)多家屬探陪特別是感冒的，避免上呼吸道感染。4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及呼吸道管理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。5.嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免醫(yī)源性感染。6.觀察患者有無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激癥的表現(xiàn)警惕自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎07-23

患者無(wú)新發(fā)感染。第25頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天07-166.自理能力缺陷:與疾病限制

臥床有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間生活需要得到滿足。措施：1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理一天四次，溫水擦洗一天二次，保持口腔、皮膚、會(huì)陰等清潔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲及舒適感。

2.協(xié)助床上大小便，及時(shí)提供便器；

3.病人出汗多時(shí)，及時(shí)更換衣服及潮濕的床單被套；07-23

患者住院期間生活需要得到滿足第26頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天07-167.焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后、

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)目標(biāo)：患者能敘訴心里的感受，能得到大家的理解和支持措施：1.評(píng)估患者的焦慮程度，對(duì)病人的焦慮表示理解，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受如頭痛，并耐心傾聽病人說(shuō)出焦慮的原因如經(jīng)濟(jì)原因。

2.耐心向病人、家屬解釋疾病的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療過(guò)程、預(yù)后，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。建立良好的護(hù)患關(guān)系；

3.向患者說(shuō)明焦慮對(duì)身心健康的不良影響，指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，全身肌肉放松等。4．盡量避免病人接觸搶救或危重病人，發(fā)生情況用屏風(fēng)遮擋。5.家庭成員、參與共同努力緩解病人的焦慮心情，如陪伴、轉(zhuǎn)移注意力的交談、適當(dāng)?shù)陌茨Α｀l(xiāng)里鄉(xiāng)親的支持6.對(duì)患者的合作及時(shí)的給予肯定和鼓勵(lì)；07-21

患者焦慮感減輕，能積極配合治療第27頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天07-208.溝通障礙與失聰有關(guān)目標(biāo)：能與患者及家屬進(jìn)行有效溝通措施：

1.為病人提供安靜的交流環(huán)境。與病人交談時(shí)要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個(gè)輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁。2使用肢體語(yǔ)言，給病人清楚、簡(jiǎn)單的指導(dǎo)。3.可利用筆、本、手勢(shì)、圖片，提供簡(jiǎn)單而滿意的雙向交流方式。4.盡量提問(wèn)一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題，可以讓病人用點(diǎn)頭，搖頭來(lái)回答。

5.給病人足夠的時(shí)間做出反應(yīng)。鼓勵(lì)家屬與病人交流。鼓勵(lì)病人以手勢(shì)表達(dá)自己的需要。07-22

患者意識(shí)模糊，與患者家屬溝通良好第28頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天07-219.清理呼吸道低效目標(biāo)：保持呼吸道通暢措施：1.保持病房適宜的室溫20-22度，濕度50%-60%，每日開窗、通風(fēng)2次，每次30分鐘，加強(qiáng)消毒隔離，預(yù)防交叉感染。

2.指導(dǎo)患者有效咳嗽，每2小時(shí)翻身拍背一次，囑其多飲水，每日不少于1500ml，及時(shí)咳出痰液。床邊備好吸痰裝置，必要時(shí)吸除氣道內(nèi)口鼻內(nèi)痰液，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，選用粗細(xì)適宜質(zhì)地柔軟的吸痰管，吸痰管外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸痰負(fù)壓在0.04-0.053mpa,吸痰持續(xù)時(shí)間不超過(guò)15秒。3.觀察痰液的顏色、性狀、量，并及時(shí)送檢痰標(biāo)本。。4.嚴(yán)格控制探視人員，選擇適當(dāng)?shù)母綦x措施注意保護(hù)病人及自身，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。07-23

能及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢第29頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天07-2110.潛在并發(fā)癥:深靜脈血栓的形成目標(biāo)：患者無(wú)深靜脈血栓的發(fā)生措施：1.患者臥床休息期間給予小范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，按摩四肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)。2.定時(shí)觀察患者四肢脈搏和皮溫，色澤、有無(wú)雙下肢不對(duì)稱的浮腫及疼痛。注意下肢保暖。

3.有計(jì)劃地使用靜脈，觀察留置針使用的