中醫(yī)骨傷學(xué)講義

第一章脊柱的應(yīng)用解剖

脊柱由33塊椎骨組成，每塊椎骨彼此借助一系列的關(guān)節(jié)、韌帶

結(jié)構(gòu)組成既堅(jiān)強(qiáng)又柔韌的人體中軸。脊柱具有支撐軀干，與附屬結(jié)構(gòu)

保護(hù)脊髓、胸、腹功能和運(yùn)動(dòng)功能。脊柱骨折脫位可以合并受其保護(hù)

器官的損傷，最常見為脊髓損傷。

脊柱的結(jié)構(gòu)需要合乎力學(xué)特征，其有4個(gè)生理彎曲，即頸、腰前

曲，胸、舐后曲。

Denis1984年提出“三柱”概念，將脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)分為三柱。

前柱：前縱韌帶、椎體和椎間盤前2/3；中柱：椎體和椎間盤后1

/3、后縱韌帶；后柱：椎弓、關(guān)節(jié)突、黃韌帶、棘上韌帶和棘間韌

帶等脊柱后方結(jié)構(gòu)。前屈暴力主要影響前柱，縱向壓縮暴力常集中在

中柱，混合暴力可造成三柱結(jié)構(gòu)同時(shí)損傷。

第一節(jié)、脊椎骨的構(gòu)造

一個(gè)典型的脊椎骨包括兩個(gè)典型的組成部分：一個(gè)由松質(zhì)骨組成

的位于腹側(cè)的扁柱樣椎體和一個(gè)位于背側(cè)的弓形結(jié)構(gòu)即椎弓。

一、椎體

除了胸椎椎體具有兩側(cè)的肋椎關(guān)節(jié)外，椎體的形態(tài)兒乎相同。但

是椎體的橫斷面積自上而下逐漸增大，L5約為C3的3倍，從而保證

它們單位面積承受的壓力基本一致。

椎體側(cè)壁為皮質(zhì)骨。椎體的上下面在青春期為兩片完整的透明軟

骨，青春期開始，在軟骨的周圍部分出現(xiàn)次級骨化中心，呈環(huán)狀，名

箭環(huán)，在側(cè)位X線片上清晰可見，至25歲左右，肺環(huán)骨化完全，與

椎體骨質(zhì)融合，使椎體上下面的周緣突起，中央部仍為透明軟骨，與

椎間盤相貼并終身存在。

椎體內(nèi)部為松質(zhì)骨，骨小梁按壓力與張力方向排列。以椎體前面

為基底，以椎體中心點(diǎn)為尖頂，存在著一個(gè)骨小梁密度較疏的錐形區(qū)。

因此椎體骨折常呈楔形。

椎體上下緣之骨贅形成是椎體連接結(jié)構(gòu)退變的產(chǎn)物，有其積極意

義的一面。但如果壓迫附近的神經(jīng)根、脊髓、自主神經(jīng)叢、椎動(dòng)脈、

咽和食管等，則導(dǎo)致一系列癥狀。

二、椎弓

由左右椎弓根和左右椎板在中線上融合而成。根與板交界處，位

于上下關(guān)節(jié)突之間的部分較為縮窄，稱為峽部，在腰椎最為明顯。

兩側(cè)椎板在后緣互不融合者稱為脊柱裂，多見于L5-S2。

椎弓發(fā)出7個(gè)突起：①棘突1個(gè)，從推弓后方正中向后方或后下

方伸出，有肌肉和韌帶附著；②橫突2個(gè)，左右各一，從椎弓根和椎

板結(jié)合處伸向外側(cè)，亦有肌肉和韌帶附著；③關(guān)節(jié)突4個(gè)，左右各2

個(gè)分別從椎弓根和椎板結(jié)合處向上下形成的突起，分別稱為上、下關(guān)

節(jié)突。

1、頸椎

7個(gè)頸椎中，第1、2、7頸椎運(yùn)動(dòng)范圍較大，形態(tài)也較特殊。第

3至6頸椎形態(tài)大致相同。

頸椎的特點(diǎn)可概括為：①橫突有孔，通過椎動(dòng)脈；②椎體側(cè)方有

鉤突；③椎管較大，橫徑較長；④棘突分叉。

頸椎橫突的外側(cè)分出兩個(gè)突起，形成頸椎橫突的前結(jié)節(jié)和后結(jié)

節(jié)。前結(jié)節(jié)是頸前肌的起點(diǎn)，后結(jié)節(jié)是頸后肌的起止部。前后結(jié)節(jié)之

間有一個(gè)深溝，頸脊神經(jīng)在此穿行（位于椎動(dòng)脈的后方）。

寰樞椎復(fù)合結(jié)構(gòu)：寰椎無椎體，有前后兩弓及兩側(cè)塊。前弓后面

有一凹形關(guān)節(jié)面，與樞椎齒突相關(guān)節(jié)，成為寰齒關(guān)節(jié)。后弓可發(fā)生脊

柱裂，不要誤認(rèn)為骨折，還可出現(xiàn)椎弓一側(cè)或兩側(cè)缺如及后結(jié)節(jié)游離

畸形。

正常寰椎兩側(cè)塊等大、對稱，其有上下兩個(gè)關(guān)節(jié)面，上關(guān)節(jié)面呈

橢圓形與枕骨牌相關(guān)節(jié)，是頭部運(yùn)動(dòng)的主要結(jié)構(gòu)，下關(guān)節(jié)面呈圓形與

樞椎的上關(guān)節(jié)突相關(guān)節(jié)。在側(cè)塊的后面為椎動(dòng)脈溝，寬約5.7mm。兩

側(cè)椎動(dòng)脈溝內(nèi)側(cè)緣之間即半距在38.8mm,從內(nèi)側(cè)緣至寰椎后結(jié)節(jié)中

點(diǎn)約20mm。在施行寰椎后弓切除減壓時(shí)，切除范圍應(yīng)在半距15mm,

兩側(cè)距離在25mm以內(nèi)，以防損傷椎動(dòng)脈。

樞椎是頭頸部的運(yùn)動(dòng)樞紐，其上部具有獨(dú)特的形狀，下部與一般

頸椎相似。齒突可視為寰椎的椎體，其根部較細(xì)，前側(cè)有一關(guān)節(jié)面，

與寰椎前弓后面的齒突凹相關(guān)節(jié)。

齒突常出現(xiàn)變異，如缺如、發(fā)育不良或與樞椎椎體不相融合，而

形成游離齒突。

樞椎椎弓上、下關(guān)節(jié)突呈前后位，上關(guān)節(jié)突在前，下關(guān)節(jié)突靠后,

呈斜坡形近似水平，兩者以峽部相連。峽部亦是骨折易發(fā)部位。

供應(yīng)齒突的主要?jiǎng)用}位于基部，與骨折愈合密切相關(guān)。凡齒突尖

部骨折或骨折線在基部營養(yǎng)動(dòng)脈進(jìn)入處以下的骨折易于愈合，而齒突

基部骨折直接損傷營養(yǎng)動(dòng)脈或其升支者則不易愈合。

第7頸椎：其棘突的長度與第1胸椎的幾乎相等，不分叉。橫突

長而堅(jiān)固，橫突孔很小，僅通過一些小的椎靜脈。但如其橫突過長，

如同頸肋，也可產(chǎn)生神經(jīng)根受壓癥狀。

2、胸椎

胸椎的特點(diǎn)：①椎體兩側(cè)有肋凹，與肋骨頭形成肋椎關(guān)節(jié)；②椎

管較小，呈圓形；③關(guān)節(jié)突方向呈冠狀位，有利于旋轉(zhuǎn)；④橫突有肋

凹，與肋結(jié)節(jié)形成肋橫突關(guān)節(jié)；⑤棘突長，向后下，彼此相接呈疊瓦

狀。

3、腰椎

腰椎的特點(diǎn)：①椎體大，呈腎形；②椎管呈三角形或三葉形；③

橫突較細(xì)；④上關(guān)節(jié)突向內(nèi)，與上位向外的下關(guān)節(jié)突相關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)突

方向大致呈矢狀位，但向下逐漸變?yōu)樾蔽?，至?腰椎兒乎呈冠狀位;

⑤棘突大，呈長方形。

4、舐椎

舐椎有5節(jié)，至成年后互相融合成一塊，呈三角形，底朝上，尖

朝下。舐骨底寬大，向前突出，成為舐岬；尖部與尾骨相連。

舐骨的上關(guān)節(jié)突近似冠狀位，如發(fā)育不良，呈扁平，不能阻擋

L5向前的剪力而引起發(fā)育性脊椎滑脫。

舐骨后面上、下部，各有一缺損，名為腰舐間隙和舐尾間歇。

5、尾椎

尾骨最初有4-5節(jié)合成，以后互相融合呈三角形。在坐位時(shí)一,坐

骨結(jié)節(jié)負(fù)重，尾骨并不著力。尾骨曲度可前彎，尾骨各節(jié)也可成角，

舐尾部挫傷時(shí)一，不要籠統(tǒng)地認(rèn)為是尾骨脫位。

第二節(jié)、脊柱的連接

脊柱各部分的連接復(fù)雜而多樣化，既要維持脊柱的穩(wěn)定，又要使

各部分有充分靈活的運(yùn)動(dòng)，以應(yīng)付日常生活及勞動(dòng)的需要。

一、脊柱周圍的韌帶

1、前、后縱韌帶

前縱韌帶位于脊柱的前面，上起枕骨的咽結(jié)節(jié)和寰椎前結(jié)節(jié)，下

至第1、2舐椎。由三層縱行纖維構(gòu)成，淺層越過3-4個(gè)椎體，中層

越過2-3個(gè)椎體，深層僅連接兩個(gè)相鄰椎體。前縱韌帶借纖維束緊密

附著于各椎體邊緣及椎間盤，與椎體連接疏松。

后縱韌帶位于椎體的后面，上起樞椎，下達(dá)舐骨。較前縱韌帶薄

弱、狹窄，寬窄不齊，腰下份漸成窄條，末端尖細(xì)。全程于椎間盤處

變寬，貼附緊密，故椎間盤于其兩側(cè)突出多見。于椎體后方縮窄，架

于微凸的椎間盤之間，血管潛行橫過其深面并進(jìn)出椎體。

前、后縱韌帶骨化多見于頸段。了解前、后縱韌帶在椎體的附著

情況，有助于理解骨化的X線影像與椎體骨質(zhì)增生者的區(qū)別。

椎體楔形骨折時(shí)，前縱韌帶成皺褶，其深面形成壓迫性血腫，擠

壓兩側(cè)及前方的交感神經(jīng)纖維，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢，產(chǎn)生腹脹等植物

神經(jīng)功能紊亂癥狀。

2、黃韌帶

黃韌帶位于椎板之間，向上附著于上位椎板下緣的前面，向下附

著于下位椎板上緣的后面，向外延展至椎間關(guān)節(jié)囊，但并不與其融合。

在正中線，兩側(cè)黃韌帶之間有一縫隙，有小靜脈通過，并有少許脂肪

填充。

黃韌帶自C2-3至C7-T1,厚度自1.74mm漸增至2.6mm,長度

自4.5mm漸增至7.3mm。過伸時(shí)突入椎管3-3.5mm,即減少頸椎管

矢狀徑30%o如椎管原已有狹窄即易導(dǎo)致過伸性脊髓損傷。這點(diǎn)在

對頸部進(jìn)行推拿按摩、手法復(fù)位或手術(shù)時(shí)應(yīng)予充分注意。

腰段黃韌帶的平均厚度3.2mm,有兩個(gè)與臨床癥狀密切相關(guān)的解

剖學(xué)要點(diǎn)：一是它直接構(gòu)成椎間關(guān)節(jié)囊的前內(nèi)側(cè)份，二是構(gòu)成椎間管

的后壁。黃韌帶前突時(shí)于兩處均可產(chǎn)生對神經(jīng)根的壓迫。

黃韌帶骨化癥在胸段的發(fā)生率遠(yuǎn)高于頸、腰段，這可能與脊柱胸

曲向后使黃韌帶承受較大的張力有關(guān)。

4、棘上韌帶

棘上韌帶呈連續(xù)的索條狀突起，是一條連接棘突的堅(jiān)強(qiáng)韌帶。由

第7頸椎棘突向上，棘上韌帶移行為項(xiàng)韌帶。項(xiàng)韌帶呈三角形，底部

向上，附著于枕外隆突和枕外脊；尖向下，附著于寰椎后結(jié)節(jié)及C2-7

棘突的尖部，后緣游離而肥厚。

5、棘間韌帶

棘間韌帶在頸、胸段較薄弱，腰段最為發(fā)達(dá)，且具有重要機(jī)能意

義。

腰棘間韌帶左右各一，附于上位椎棘突下緣的纖維斜向下前，依

次分別附至下椎的乳突、黃韌帶后面和椎板后面的上1/3；附于下

椎棘突上緣的纖維主要來自胸腰筋膜后層。主要參與伸屈運(yùn)動(dòng)，并對

椎間關(guān)節(jié)起保護(hù)作用。

二、椎間盤

椎間盤位于椎體之間，由軟骨終板、纖維環(huán)和髓核構(gòu)成。成人椎

間盤兒乎完全無血管，其營養(yǎng)主要靠椎體內(nèi)血管通過彌散和滲透作用

而獲得。由竇椎神經(jīng)支配。

竇椎神經(jīng)(sinu-vertebralnerve)或稱脊膜支，有兩個(gè)根，脊根起

自脊神經(jīng)或脊神經(jīng)節(jié)，交感根常起自臨近脊神經(jīng)節(jié)的灰交通支或脊神

經(jīng)節(jié)。竇椎神經(jīng)在脊神經(jīng)干分為前后支之前發(fā)出，經(jīng)椎間孔返回椎管。

向上圍繞椎弓根基底，行向椎管前面中線。在行程中，發(fā)支至后縱韌

帶、骨膜、硬膜外間隙的血管及硬膜，并發(fā)支向相鄰椎間盤。竇椎神

經(jīng)受刺激時(shí)，可引起腰部及股后肌群反射性痙攣及腰腿痛。

三關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)屬于滑膜關(guān)節(jié)，由上下相鄰關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面構(gòu)成。

頸2-3椎間關(guān)節(jié)面與水平面呈向前開放的40°?45。角，下頸部

關(guān)節(jié)面趨于水平位，加之關(guān)節(jié)囊較寬大松弛，故活動(dòng)范圍較大，受暴

力時(shí)脫位最為常見而少致骨折。由于關(guān)節(jié)突不高，無論半脫位或跳躍

前脫位均可通過牽引復(fù)位。

胸段椎間關(guān)節(jié)面呈冠狀位近乎垂直排列，關(guān)節(jié)突較高，受暴力時(shí)

關(guān)節(jié)突可折斷。若發(fā)生跳躍前脫位，由于交鎖較緊，通過牽引不易解

決，常需要手術(shù)復(fù)位。

上腰椎的關(guān)節(jié)面近似矢狀位，腰舐部則近似冠狀位。受暴力時(shí)關(guān)

節(jié)突易骨折或峽部骨折，而脫位較少。

四脊柱的其他關(guān)節(jié)

1、鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka關(guān)節(jié)）

由VanLuschka于1858年首先描述，故名。位于頸2-7椎體側(cè)方,

椎體上面兩側(cè)部的箭環(huán)增高，形成鉤突，與上位椎體下面兩側(cè)部的凹

面構(gòu)成關(guān)節(jié)。鉤突構(gòu)成頸椎間孔的前內(nèi)側(cè)界，骨質(zhì)增生時(shí)可壓迫脊神

經(jīng)根和椎動(dòng)脈，鉤椎關(guān)節(jié)的存在使椎間盤不可能向側(cè)方突出，從而具

有臨床的重要性。

2、寰枕關(guān)節(jié)

由寰椎兩側(cè)塊上面的關(guān)節(jié)面和相應(yīng)枕牌構(gòu)成，其運(yùn)動(dòng)主要是屈

伸。寰樞關(guān)節(jié)則主要是旋轉(zhuǎn)。寰樞椎融合后，頭頸部將喪失大部分旋

轉(zhuǎn)功能；枕頸融合時(shí)，頭頸部的屈伸及旋轉(zhuǎn)功能均有較大喪失。

3、寰樞關(guān)節(jié)

寰樞椎之間有兩個(gè)車軸關(guān)節(jié)及兩個(gè)磨動(dòng)關(guān)節(jié)，前者即齒突前、后

關(guān)節(jié)，分別由寰椎前弓后面與齒突前面之間及寰椎橫韌帶前面與齒突

后面構(gòu)成；后者即兩側(cè)寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)。寰椎側(cè)塊的下關(guān)節(jié)面凹陷，樞

椎的上關(guān)節(jié)面凸出。這種結(jié)構(gòu)可使寰樞椎之間作最大旋轉(zhuǎn)。

維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)除關(guān)節(jié)囊、寰樞前、后膜及覆膜外，還

有寰樞韌帶復(fù)合體等。

關(guān)節(jié)囊連接寰椎側(cè)塊下關(guān)節(jié)面的邊緣與樞椎的上關(guān)節(jié)面；寰樞前

膜從寰椎前弓下緣至樞椎椎體的側(cè)面；寰樞后膜從寰椎后弓下緣至樞

椎椎弓板上緣之間；覆膜為后縱韌帶向上的延續(xù)，呈扇形，附著于樞

椎椎體后面，在寰椎橫韌帶和樞椎齒突之后。

寰樞韌帶復(fù)合體

其主要部分為寰椎十字韌帶，分橫部及直部兩部分。橫部即寰椎

橫韌帶，甚為堅(jiān)強(qiáng)，張于寰椎兩側(cè)塊內(nèi)側(cè)緣及寰椎前弓后面的小結(jié)節(jié)

之間，在齒突后面的淺溝內(nèi)，使齒突與寰椎前弓后面的齒突凹相接，

可防止齒突向后。直部即縱束，附著于枕骨大孔前緣與樞椎椎體后面

的中部，加強(qiáng)橫韌帶的穩(wěn)定性。

寰樞韌帶復(fù)合體的次要部分有齒突尖韌帶及翼狀韌帶等。齒突尖

韌帶也稱齒突懸韌帶，位于寰椎橫韌帶深面，連接齒突尖于枕骨大孔

前正中緣。翼狀韌帶是兩個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的韌帶，由齒突的上外側(cè)面向外上，

止于兩側(cè)枕牌的內(nèi)面，它是重要的節(jié)制韌帶，可以阻止寰椎向前移位,

并作為寰樞關(guān)節(jié)向前方半脫位的第二道防線，能限制頭及寰椎在樞椎

上過度旋轉(zhuǎn)及側(cè)方半脫位。

生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，寰椎橫韌帶是防止寰椎前移的主要堅(jiān)強(qiáng)結(jié)

構(gòu)，如果它斷裂,作為輔助結(jié)構(gòu)的翼狀韌帶并不能防止寰樞關(guān)節(jié)脫位。

寰椎橫韌帶可防止寰椎過度前移，翼狀韌帶則能防止寰樞關(guān)節(jié)過

度旋轉(zhuǎn)，兩者共同作用則能防止寰樞關(guān)節(jié)側(cè)方脫位。

樞椎齒突骨折后，如寰椎橫韌帶完整，齒突維持原位，不會(huì)引起

嚴(yán)重神經(jīng)癥狀；在自發(fā)性寰椎前脫位，由于寰椎橫韌帶松弛、減弱或

斷裂，結(jié)果齒突后移，可使脊髓遭受壓迫。

第三節(jié)、脊髓神經(jīng)通道

包括容納脊髓的椎管和神經(jīng)根或神經(jīng)走行的管道。

一椎管

椎管由椎孔連接而成，其前壁為椎體后面、椎間盤后面及覆蓋二

者的后縱韌帶，后壁為椎板和黃韌帶，兩側(cè)壁為椎弓根內(nèi)面和椎間孔。

椎管橫切面上，頸段為三角形，胸段近圓形，腰上段橢圓形、中

段三角形、下段三葉形。

頸椎椎管矢狀徑頸椎小于10mm、腰椎小于12mm為狹窄。

椎管為一骨性纖維性管道，其內(nèi)容納脊髓、神經(jīng)根及馬尾。因各

種原因發(fā)生骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常，可導(dǎo)致一處或多處椎管狹窄，壓

迫上述內(nèi)容物引起癥狀，是為椎管狹窄癥。向椎管的突出物可由于退

變引起的椎間盤突出、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚、椎板增厚、關(guān)節(jié)

突骨質(zhì)增生、椎體后緣骨質(zhì)增生等，以及脊柱骨質(zhì)引起的骨折塊突入

椎管、脊柱脫位引起椎管狹窄。

椎管的容積隨體位改變而變化。

頸段椎管在伸位時(shí)容積變小、脊髓松弛，此時(shí)黃韌帶皺褶突向椎

管，若已有椎管狹窄或骨刺較大，脊髓即受壓迫。特別是在前路手術(shù)

時(shí)一，頸部若取過伸位，加上操作時(shí)的震動(dòng)，脊髓就很容易受損。對頸

椎管狹窄者，全麻插管也需避免頸部過伸位。

腰段椎管伸位時(shí)因后壁縮短容積縮小，椎間盤后凸、黃韌帶前突

使本已受壓的神經(jīng)根壓力加重。因此在伸位按壓腰部更易找出壓痛部

位，幫助定位診斷。也可以解釋腰椎管狹窄患者為何會(huì)在伸位時(shí)癥狀

加重，彎腰休息一會(huì)癥狀會(huì)緩解。

椎管除容納脊髓和神經(jīng)根外，還容納動(dòng)脈、靜脈叢、脊髓膜及其

內(nèi)的腦脊液。硬脊膜與椎管壁之間、血管叢的周圍，填充有豐富的脂

肪組織。在狹窄受壓處，脂肪可完全消失，硬脊膜與骨膜緊密粘連，

增加手術(shù)的困難。狹窄粘連還使正常可見的硬膜囊搏動(dòng)（脈搏通過腦

脊液來表現(xiàn)）消失，因此臨床上以硬膜囊搏動(dòng)是否恢復(fù)作為減壓是否

徹底和充分的標(biāo)志。

二神經(jīng)根管

神經(jīng)根管是指神經(jīng)根或神經(jīng)從脊髓發(fā)出到離開脊柱所走行的通

道，神經(jīng)在通道的任何部位受到壓迫是導(dǎo)致頸肩痛或腰腿痛的重要原

因之一。

神經(jīng)根管包括椎管內(nèi)段和椎管外段。頸、胸神經(jīng)根形成后立即離

開椎管，故無椎管內(nèi)段；腰、舐神經(jīng)根形成平面比相應(yīng)的椎間孔平面

高，越下位者高差越大，故神經(jīng)根先在椎管側(cè)部下行一段才出椎間孔,

因此包括有椎管內(nèi)段和椎管外段。

1、頸椎間管

頸椎間管其前內(nèi)側(cè)壁為鉤椎關(guān)節(jié)、椎間盤、椎體后面的下外側(cè)部,

后外側(cè)壁為椎間關(guān)節(jié)前面的內(nèi)側(cè)部，上、下位椎弓根下、上切跡，為

一骨性纖維性管道。管內(nèi)有頸神經(jīng)根、竇椎神經(jīng)、血管和淋巴管進(jìn)出，

管的外口有椎動(dòng)、靜脈縱行通過。椎動(dòng)、靜脈的周圍伴有豐富的交感

神經(jīng)纖維。

頸椎間管截面呈橢圓形，高大于寬，國人分別為7.9mm和6.7mm。

神經(jīng)根貼管的下壁，各根自上而下逐漸變粗，下位者截面積占孔的

50%,而橫徑則占100%,受壓機(jī)會(huì)增大。椎間管區(qū)域的壓迫因素將

導(dǎo)致神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型及交感型頸椎病。

神經(jīng)根由前根和后根合成，自椎管進(jìn)入椎間管時(shí)二者基本位于同

一水平面，至管的中份，后根位于前根的上方，因此它們可分別受壓

而癥狀各異。例如鉤突后份骨贅壓迫前根，表現(xiàn)為所屬的肌肉痙攣疼

痛，鉤突尖部骨贅壓迫后根而表現(xiàn)為所屬皮區(qū)及肌區(qū)的脹痛。

2、腰神經(jīng)根管

腰神經(jīng)根管指腰神經(jīng)根出硬膜囊到出椎間孔所經(jīng)行的通道，包括

盤黃間隙、側(cè)隱窩和腰椎間管。

腰椎管的兩側(cè)部分平對椎間盤者稱盤黃間隙，平對椎體者稱側(cè)隱

窩，其中央部分名中央椎管。

⑴盤黃間隙

其前壁為椎間盤側(cè)部，后壁為上關(guān)節(jié)突及前突的黃韌帶，向外通

連椎間管，向下續(xù)連側(cè)隱窩。

盤黃間隙內(nèi)主要是硬膜囊側(cè)部及其包容的馬尾神經(jīng)，但由于腰5

和舐1神經(jīng)根的硬膜囊外段在較高的平面即已形成，它們的上端可分

別出現(xiàn)在腰4-5和腰5舐1盤黃間隙內(nèi)。了解這些對理解盤黃間隙平

面神經(jīng)根受壓的癥狀有重要意義。

⑵側(cè)隱窩

它是腰椎管向兩側(cè)的延伸部，上接盤黃間隙，下外連椎間管，前

壁為椎體后面，后壁為椎板，外側(cè)壁為椎弓根，內(nèi)側(cè)壁為硬膜囊。實(shí)

際上即神經(jīng)根硬膜外段所行經(jīng)的一段骨性管道。

一般認(rèn)為側(cè)隱窩矢狀徑小于3mm即為狹窄，是神經(jīng)根受壓的重

要原因。絕大多數(shù)腰椎管狹窄為側(cè)隱窩狹窄，絕大多數(shù)側(cè)隱窩狹窄合

并或繼發(fā)于椎間盤突出。

⑶椎間管

其前壁主要為椎間盤，后壁為黃韌帶及上關(guān)節(jié)突，上、下壁均為

椎弓根切跡。神經(jīng)根通過管的上部，上位者水平向外，下位者漸斜，

腰5神經(jīng)根于出口處已降至管的下部。管的矢徑從上向下逐漸變窄，

神經(jīng)根矢徑卻逐漸變粗，至腰4、5神經(jīng)根已很少有前后活動(dòng)的余地,

因此受卡壓的可能性最大。

引起椎間管狹窄的原因可以是發(fā)育性的，這時(shí)椎弓根變短，同時(shí)

伴有側(cè)隱窩狹窄。但更常見的原因是椎間盤退變。椎間隙狹窄后，上

關(guān)節(jié)突上移、前傾，因摩擦進(jìn)而骨質(zhì)增生肥大，定壓其前上方的神經(jīng)

根，這種情況主要發(fā)生在舐1上關(guān)節(jié)突，導(dǎo)致腰5舐1椎間管狹窄。

另一種情況是髓核吸收椎間隙變窄后，松弛的纖維環(huán)向后外方突

出，將同序數(shù)的神經(jīng)根卡壓與纖維環(huán)與椎弓根下切跡之間的溝內(nèi)，使

神經(jīng)根扭曲受壓，這種情況多見于椎間盤退變兩側(cè)不對稱塌陷時(shí)。椎

間盤退變塌陷還導(dǎo)致黃韌帶松弛前突、增生肥厚，成為神經(jīng)根管狹窄

的重要因素。

第二章脊柱損傷概論

多數(shù)脊柱損傷由間接暴力造成，最常見的原因是車禍、高處墜落

及重物打擊。槍彈傷和穿刺傷較為少見，且常引起較局限的骨折，對

脊柱的穩(wěn)定性常無重大影響，但合并的脊髓神經(jīng)損傷卻很嚴(yán)重。肌肉

的強(qiáng)烈收縮可造成其所附著的脊柱附件如棘突或橫突的撕脫性骨折，

但不破壞脊柱的穩(wěn)定性。

第一節(jié)脊柱損傷的機(jī)制和類型

一、致傷原因

1、人體由高處墜落

從腳手架或建筑物上跌下最為常見。無論是足、臀或背部著地，

身體與地面的撞擊暴力均將傳導(dǎo)于脊柱，若此時(shí)脊柱胸腰段因自衛(wèi)性

保護(hù)反射已處于屈曲狀態(tài)，將進(jìn)一步發(fā)生猛烈的屈曲，而致椎體楔形

壓縮骨折。若人體垂直墜落，縱向的垂直壓縮暴力，常在脊柱腰椎

或頸椎等伸直部位造成椎體爆裂骨折。

頭部向下時(shí)，因頭顱著地部位的不同，而引起頸椎不同方向的過

度運(yùn)動(dòng)，這種過度運(yùn)動(dòng)加上傳導(dǎo)暴力可造出各種類型的損傷。

2、重物落下打擊致傷

常見于礦井的頂板塌方或房屋倒塌時(shí)。重物落在頭頂、肩部或背

部時(shí)，由于脊柱的姿勢不同，可造成不同類型的損傷。暴力作用方向

和脊柱縱線之間的夾角小，則垂直分力大于水平分力，將發(fā)生椎體壓

縮；如夾角大，則水平分力大于垂直分力，更易發(fā)生脫位。

3、車禍

通常是由于高速行駛，發(fā)生撞車或翻車，并最易造成頸椎損傷。

在撞車時(shí)，軀干隨車身突然停止運(yùn)動(dòng)，頭顱帶著頸椎仍然保持原速度

向前運(yùn)動(dòng)，可造成頸椎屈曲性損傷；若頭顱撞在前面的物體上，可造

成頸椎過伸性損傷；若頭顱向前屈曲以后，反彈向后而發(fā)生過伸，可

引起“揮鞭型損傷”。

二、暴力分析

人體接受暴力作用后，由于暴力傳導(dǎo)到脊柱，或引起脊柱的超常

活動(dòng)，而造成脊柱的損傷。如縱向暴力，使脊柱受到縱向的擠壓或牽

張；橫向暴力引起脊柱向前、向后或側(cè)方移位；成角暴力使脊柱發(fā)生

急劇的、過度的屈曲活動(dòng)或側(cè)屈活動(dòng)，或過度的伸展活動(dòng)；旋轉(zhuǎn)暴力

使脊椎之間發(fā)生過度的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

分析各種暴力所造成的脊柱損傷如下：

1、屈曲：椎體前方壓縮，楔形變；椎體后韌帶結(jié)構(gòu)受牽張、斷

裂。

2、伸展：前縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)前方撕裂，椎體前上角或前

下角發(fā)生小片撕脫骨折；上下推弓和關(guān)節(jié)突相互撞擊而骨折。

3、側(cè)屈：椎體一側(cè)壓縮，呈側(cè)楔形，同側(cè)關(guān)節(jié)突相互撞擊而骨

折。另一側(cè)受到牽張，在頸椎可發(fā)生臂叢神經(jīng)牽拉傷。

4、垂直壓縮：椎體粉碎骨折，折片向四方散開；椎板縱行骨折,

椎弓根間距加寬。

5、縱向牽張：椎體經(jīng)過椎間盤撕裂，椎體邊緣撕脫骨折；附件

的韌帶結(jié)構(gòu)撕裂，或經(jīng)棘突和椎板的撕裂骨折。

6、旋轉(zhuǎn)：上椎體脫位，或伴有下椎體上面的薄片骨折；附件的

關(guān)節(jié)突骨折和脫位。

7、水平剪力：通過椎間盤及韌帶結(jié)構(gòu)的前后脫位，常伴發(fā)關(guān)節(jié)

突骨折。

三、損傷類型

臨床所見脊柱損傷常是兒種致傷暴力聯(lián)合造成。依暴力組合的不

同，可分為如下類型：

1、屈曲+壓縮：屈曲壓縮型骨折，為最常見的損傷。

2、屈曲+牽張：屈曲牽張型損傷。

3、屈曲+旋轉(zhuǎn)：單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突脫位，或關(guān)節(jié)突骨折。

4、屈曲+旋轉(zhuǎn)+壓縮：屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折脫位，為骨折脫位中最

常見的類型。

5、伸展+壓縮：伸展型骨折或骨折脫位，多發(fā)生于頸椎。

6、伸展+牽張：多見于頸椎過伸型損傷。

7、側(cè)屈+壓縮：側(cè)屈壓縮型骨折。

8、垂直壓縮：爆裂型骨折。

9、水平剪力：平移型脫位。

四、脊柱的穩(wěn)定性

在了解脊柱損傷的類型以后，還要確定脊柱的穩(wěn)定性。確定它屬

于穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型，這對治療方法的選擇十分重要。所謂不穩(wěn)定是

指有進(jìn)一步發(fā)生骨折片移位、椎體壓縮或脊椎脫位的潛在危險(xiǎn)。

脊柱穩(wěn)定性的判斷方法較多，且各脊柱部位的方法也不同。最

經(jīng)典且最簡單的是Denis的“三柱理論”。

Denis把脊柱不穩(wěn)定分為三度：一度為機(jī)械性不穩(wěn)定，為前柱和

后柱損傷或中柱和后柱損傷，可能逐漸發(fā)生或加重后凸畸形；二度為

神經(jīng)性不穩(wěn)定，由于中柱受累，在椎體進(jìn)一步塌陷時(shí)可能繼發(fā)椎管狹

窄，而發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)癥狀；三度兼有機(jī)械性及神經(jīng)性不穩(wěn)定，見于

三柱均遭受損傷者，如骨折脫位。

Bradford(1983)提出區(qū)分急性不穩(wěn)定和慢性不穩(wěn)定，亦甚有臨

床意義。急性不穩(wěn)定是受傷后立即發(fā)生顯著移位者，極可能伴發(fā)神經(jīng)

損傷，如骨折脫位；慢性不穩(wěn)定指可能在傷后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)發(fā)生成角

畸形加重者，并可能繼發(fā)遲發(fā)性神經(jīng)癥狀，如椎體粉碎壓縮達(dá)到1/

2者。

第二節(jié)脊柱損傷合并截癱

脊柱骨折脫位中約14%合并脊髓神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為完全或不全

性四肢癱或截癱。為判斷每一病例的預(yù)后或選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ?/p>

查明脊髓或神經(jīng)根的損傷平面、損傷程度、損傷性質(zhì)和原因。臨床分

析和影像學(xué)檢查同樣重要。

一、損傷平面

成年人的脊髓末端止于第1腰椎椎體下緣，脊髓節(jié)段高于相應(yīng)脊

椎節(jié)段。在頸椎，脊髓節(jié)段高于相應(yīng)椎骨一個(gè)平面，上胸段脊髓高兩

個(gè)平面，在下胸段則高3節(jié)。脊髓腰膨大和第10-11胸椎椎體平行，

脊髓圓錐則與胸12和腰1椎體相對。熟悉體表感覺的節(jié)段分布，即“皮

節(jié)，，—脊髓各節(jié)段分配的皮膚感覺區(qū)，將可以根據(jù)截癱的感覺喪失平

面推斷出脊椎損傷平面；反之亦然。也可根據(jù)各肌組的運(yùn)動(dòng)來判斷。

頸椎和上胸椎損傷合并截癱是脊髓損傷的后果。脊柱胸腰段

(T12L1)損傷則可合并脊髓圓錐和(或)神經(jīng)根損傷。第2腰椎及以

下?lián)p傷則伴發(fā)單純的馬尾神經(jīng)損傷。

脊髓頸膨大以上的損傷造成四肢癱，頸膨大以下的損傷造成截

癱。一般為敘述方便，都統(tǒng)稱為截癱。

二、截癱類型

外傷性截癱在臨床上可表現(xiàn)為上級神經(jīng)元癱瘓或下級神經(jīng)元癱

瘓兩種。

上級運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系的神經(jīng)細(xì)胞體位于大腦前中央運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層，其神

經(jīng)軸組成錐體束，或稱皮質(zhì)脊髓束，經(jīng)內(nèi)囊、大腦腳、橋腦下行，大

部分纖維在延髓下端交叉到對側(cè)進(jìn)入脊髓側(cè)束，其末梢接觸脊髓前角

細(xì)胞。

下級運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系的神經(jīng)細(xì)胞體位于脊髓前角，其神經(jīng)軸組成脊神

經(jīng)前根，和發(fā)自后根節(jié)的感覺神經(jīng)纖維共同組成周圍神經(jīng)。

脊柱骨折合并脊髓損傷病變，常局限在1-2個(gè)脊髓節(jié)段，損傷平

面的前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞直接受損，其所支配的肌群表現(xiàn)為下級神經(jīng)元癱

瘓；該平面錐體束中斷，而平面以下的脊髓仍然完整，只是失去了大

腦通過錐體束的控制，因而表現(xiàn)為下級神經(jīng)元癱瘓。

三、頸段與胸段脊髓損傷

造成脊髓損傷的因素：⑴在受損瞬間，骨折移位對脊髓的打擊造

成脊髓實(shí)質(zhì)的挫裂傷；⑵移位骨折片和間盤組織的持續(xù)存在，造成脊

髓受壓。

脊髓挫裂傷可能為脊髓實(shí)質(zhì)的橫貫傷，也可能是部分性損傷。

脊髓受壓常由于移位的骨折塊、脫位的椎骨、脫出的椎間盤或皺

疊的韌帶組織等壓迫。

脊髓損傷后常發(fā)生一系列繼發(fā)性改變使病損加劇，如脊髓組織內(nèi)

壓增高、脊髓血流障礙及神經(jīng)化學(xué)變化等，可導(dǎo)致灰質(zhì)中央性出血壞

死，外周白質(zhì)脫髓鞘及自溶。因此，采取適當(dāng)措施控制脊髓損傷的繼

發(fā)改變使十分必要的。

脊髓損傷按病理改變分為三類：1、脊髓震蕩；2、脊髓實(shí)質(zhì)性損

傷（挫裂傷）；3、脊髓受壓。

脊髓震蕩為脊髓暫時(shí)性功能抑制，表現(xiàn)為馳緩性癱瘓，常為不全

癱。病理上無實(shí)質(zhì)性損傷，不排除輕度水腫、充血、細(xì)胞腫脹等。常

在數(shù)小時(shí)內(nèi)開始恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)正常。

脊髓休克是脊髓頸、胸段實(shí)質(zhì)性損傷的早期表現(xiàn)。損傷平面以下

的脊髓功能處于抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為暫時(shí)性馳緩性癱瘓，脊髓腰舐段所

支配的運(yùn)動(dòng)、感覺和反射均完全喪失。脊髓休克為暫時(shí)性的，可持續(xù)

到24小時(shí)以上。

脊髓休克終止的標(biāo)志是下列反射的出現(xiàn)：⑴肛門反射：針刺肛門

周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮；⑵龜頭球海綿體肌反射：針刺

或壓迫龜頭可引起球海綿體肌收縮，可在陰莖根部觸到；⑶Babinski

征陽性。以后逐漸出現(xiàn)腱反射，在2-4周內(nèi)逐漸表現(xiàn)出上級神經(jīng)元癱

瘓的各項(xiàng)臨床特征。

脊髓休克只發(fā)生在急性脊髓損傷的早期，若脊髓緩慢受壓則不經(jīng)

過脊髓休克階段，而直接表現(xiàn)為上級神經(jīng)元癱瘓，并由不全癱向完全

截癱發(fā)展。

完全性截癱一在脊髓休克期終止后，脊髓損傷平面以下鞍區(qū)

（S3-5）無任何感覺和運(yùn)動(dòng)功能的保留（SS標(biāo)準(zhǔn)），包括肛門皮膚粘

膜交界處的感覺及肛門深感覺以及肛門外括約肌的自主收縮功能；或

損傷平面以下，保留部分脊髓感覺或運(yùn)動(dòng)功能的脊髓節(jié)段仍不超過3

個(gè)脊髓節(jié)段（ASIA標(biāo)準(zhǔn)）。

不完全性截癱一在脊髓休克終止期后，凡截癱平面以下任何一處

有感覺或運(yùn)動(dòng)存在，或肛門括約肌能控制收縮，均表明是脊髓不全損

傷，預(yù)后較好，將有不同程度的功能恢復(fù)。

上升性截癱一在傷后數(shù)周內(nèi)截癱平面上升，平均達(dá)6個(gè)節(jié)段（3?

9節(jié)）。

上升性截癱的原因多系脊髓的主要供應(yīng)血管即最大根動(dòng)脈或脊

髓前動(dòng)脈繼發(fā)血栓形成，長段脊髓缺血性軟化所致。預(yù)后不良，手術(shù)

減壓也是無益的。

在傷后4天內(nèi)截癱平面上升1節(jié)，偶爾達(dá)2節(jié)，以后能自然下降

到原截癱平面，這是常見情況，不屬于上升性截癱。

不全損傷由以下四種特殊類型：

⑴前脊髓綜合征

⑵中央脊髓綜合征

⑶半脊髓綜合征

⑷后脊髓綜合征

⑴前脊髓綜合征：由于脊髓前方受到打擊或壓迫。表現(xiàn)為損傷平

面以下運(yùn)動(dòng)喪失，但部位覺和觸覺存在。如同時(shí)有痛覺存在或早期有

少許運(yùn)動(dòng)恢復(fù)者，則可能會(huì)有部分運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。

⑵中央脊髓綜合征：常由頸椎過伸型損傷造成，多見于頸椎管狹

窄癥患者。表現(xiàn)為上肢感覺和運(yùn)動(dòng)障礙重于下肢。

⑶半脊髓綜合征：多見于頸椎側(cè)屈損傷或穿刺傷。表現(xiàn)為脊髓損

傷的同側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙及部位覺和觸覺障礙，對側(cè)痛溫覺障礙。

⑷后脊髓綜合征：此類少見。患者部位覺和震顫覺喪失，但運(yùn)動(dòng)

和痛溫覺良好，行走不穩(wěn)。

四、脊髓圓錐與馬尾神經(jīng)損傷

脊椎T12L1平面的椎管內(nèi)含有脊髓腰5及舐節(jié)（脊髓圓錐）以

及腰神經(jīng)根（由脊髓腰膨大發(fā)出）。因此，脊柱胸腰段骨折脫位伴發(fā)

截癱的原因，可能是下面兒種情況。

1、脊髓圓錐損傷，但神經(jīng)根完整

表現(xiàn)為腰4或腰5神經(jīng)支配區(qū)以下的下級神經(jīng)元癱瘓，足底與鞍

區(qū)感覺喪失，大小便障礙，陰莖不能勃起，臀肌萎縮；但患者仍可行

走。

2、脊髓圓錐和同一平面神經(jīng)根損傷

早期表現(xiàn)為胸12或腰1平面以下的完全性軟癱。神經(jīng)根損傷像

周圍神經(jīng)損傷一樣，只要不是完全斷裂，挫傷者可以再生，受壓者減

壓后常能恢復(fù)。

3、脊髓圓錐和部分神經(jīng)根損傷

除脊髓圓錐損傷的表現(xiàn)外，由于神經(jīng)根損傷的數(shù)量和程度不同而

表現(xiàn)為下肢不同區(qū)域的麻木和肌肉癱瘓。

腰2椎及以下椎管內(nèi)為馬尾神經(jīng)，如骨折脫位可合并馬尾神經(jīng)損

傷。大多為神經(jīng)根挫裂傷預(yù)后較好；少數(shù)為神經(jīng)根斷裂，常伴嚴(yán)重根

性疼痛，難以自然恢復(fù)神經(jīng)功能。

第三節(jié)臨床檢查

脊柱損傷常由巨大暴力造成，因此，在收集受傷史和檢查病員時(shí)

應(yīng)首先注意：

⑴有無休克及重要臟器損傷；

⑵有無脊髓和神經(jīng)損傷；

⑶先假定為不穩(wěn)定性損傷，在檢查和搬運(yùn)時(shí)注意保持脊柱平直，

不使骨折移位加重。

一、脊柱的檢查

脊柱損傷后，疼痛與活動(dòng)障礙均十分嚴(yán)重，患者常能指出受傷的

大致部位。在檢查時(shí)應(yīng)注意如下事項(xiàng)：

1、尋找暴力作用部位重物打擊常致背部皮膚挫傷或擦傷，

高處墜落者可能合并跟骨骨折或下肢其他骨折，頸椎損傷者應(yīng)尋找顱

和面部的挫裂傷，從而分析受傷機(jī)制。

2、確定脊柱損傷部位可根據(jù)疼痛部位、肌痙攣、壓痛點(diǎn)及脊

柱畸形來定位。

3、判斷脊柱損傷程度棘突的后凸表明椎體壓縮或脊椎脫位,

棘突周圍腫脹表明韌帶與肌肉斷裂或椎板骨折，棘突間距加寬表明椎

體嚴(yán)重壓縮和棘間韌帶斷裂，棘突排列不在一條直線上表明脊椎有旋

轉(zhuǎn)或側(cè)方移位。

二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查

要全面檢查四肢、軀干及會(huì)陰區(qū)的感覺、運(yùn)動(dòng)和各項(xiàng)反射。在傷

后早期應(yīng)每日作多次檢查，以了解脊髓和神經(jīng)功能狀態(tài)的改變。遺漏

馬鞍區(qū)和會(huì)陰區(qū)的檢查是臨床工作中導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤的常見原因。

應(yīng)用ASIA標(biāo)準(zhǔn)或Frankel神經(jīng)功能分級法來表示脊髓神經(jīng)的損

害程度和判斷神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

感覺平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓神經(jīng)分布節(jié)

段。運(yùn)動(dòng)平面指身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的脊髓神經(jīng)分布節(jié)段，應(yīng)

根據(jù)肌力至少為3級的那塊關(guān)鍵肌來確定，要求該平面以上節(jié)段支配

的關(guān)鍵肌肌力必須是5級。神經(jīng)平面是指身體兩側(cè)有正常的感覺和運(yùn)

動(dòng)功能的脊髓神經(jīng)分布節(jié)段。

ASIA脊髓損傷分級

A完全性損害舐區(qū)無任何感覺和運(yùn)動(dòng)功能保留；

B不完全性損害在神經(jīng)平面以下包括舐段（S4,5）存在感覺功能

但無運(yùn)動(dòng)功能；

C不完全性損害，在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，50%以上關(guān)鍵

肌的肌力小于3級；

D不完全性損害，在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，并且50%以上

關(guān)鍵肌的肌力大或等于3級;

E感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常

運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵肌

上肢：屈肘肌(C5),伸腕肌(C6),伸肘肌(C7),中指屈指肌

(C8),小指展肌(Tl)o

下肢：屈骸肌(L2),伸膝肌(L3),踝背身肌(L4),趾伸肌(L5),

踝跖屈肌(Sl)o

Frankel神經(jīng)功能分級

A級一完全性癱瘓。損傷平面以下無感覺和自主運(yùn)動(dòng)，大小便失

控。

B級一僅有感覺。感覺保留程度不一，無自主運(yùn)動(dòng)。

C級一無功能的運(yùn)動(dòng)。部分肌力1-3級，肢體不能完成功能活動(dòng),

不能拿物品或扶拐行走。

D級一存在有用的運(yùn)動(dòng)功能。主要肌力3-5級。但殘留一定神經(jīng)

功能障礙，如行走不穩(wěn)，大小便失控等。

E級一運(yùn)動(dòng)與感覺基本正常。

三、影像學(xué)檢查

一般應(yīng)作正、側(cè)位及左、右斜位X線攝片。脊椎附件損傷，特

別是一側(cè)關(guān)節(jié)突脫位或關(guān)節(jié)突和峽部骨折，在斜位上顯示得更清楚。

對骨折顯示不清可行CT及三維重建以詳細(xì)了解骨折脫位情況。

對脊髓神經(jīng)損傷病例常規(guī)作MRI檢查，可更好了解椎管內(nèi)情況

及脊髓神經(jīng)受壓情況。

讀片時(shí)需分析下列內(nèi)容:

1、骨折和脫位的類型認(rèn)清椎體骨折、椎間盤高度改變、各附

件骨折及上下位椎體和附件關(guān)系的改變，從而分析損傷機(jī)制和損傷類

型。

2、脊椎在三維空間所發(fā)生的壓縮、移位、成角和旋轉(zhuǎn)畸形及其

程度

①椎體壓縮程度以骨折椎體前緣實(shí)際高度/估計(jì)正常高度

（上下正常椎體前緣高度的平均數(shù)，按壓縮的百分率計(jì)算）

②脫位程度以上下位椎體后緣線的差距測量移位毫米數(shù)。

③脊柱后凸角度測量上下位椎體的上緣或下緣線的延長線的

交角。后凸記為“十”,前凸記為“一正常胸椎后凸20。?40°,相

鄰椎體之間的后凸角應(yīng)不大于5°。

④旋轉(zhuǎn)畸形可從棘突和椎弓根位置改變來推斷或作CT檢查。

3、脊柱三柱損傷情況和脊柱穩(wěn)定性

4、椎管管徑的改變參照Wolter方法將椎管經(jīng)CT掃描的橫斷

面分為三等分，用0、1、2、3指數(shù)表示椎管狹窄或受侵占情況。正

常為0,侵占1/3為1,達(dá)2/3者為2,完全堵塞為3.

四、誘發(fā)電位檢查

刺激周圍神經(jīng)，誘發(fā)電位信號經(jīng)脊髓感覺通路向上傳導(dǎo)，在大腦

皮層接收誘發(fā)電位（CEP）,或在脊髓損傷部位的頭側(cè)接收脊髓誘發(fā)

電位（SEP）,以判斷脊髓神經(jīng)功能損傷程度。

從三方面觀察所記錄的誘發(fā)電位信號：潛伏期、波幅及波型。

若神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低則潛伏期延長，神經(jīng)細(xì)胞遭受損傷則觸突后

電位下降而表現(xiàn)為波幅降低，脊髓損傷后波型亦有改變但缺乏特異

性。通常以潛伏期延長及波幅降低來評價(jià)脊髓損傷程度：①潛伏期延

長及波幅降低，表示脊髓輕度損傷，臨床上為不全癱；②第一負(fù)波消

失及潛伏期顯著延長，為較重的不全損傷。③各波消失而圖中成一直

線，表示脊髓橫貫性損傷。

五、脊髓損傷的鑒別診斷

⑴脊髓出血性疾患

脊髓血管意外比較少見，可為脊髓內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬

膜下出血或硬膜外出血。多見于外傷，如高空墜落，背部直接受擊、

背部著地或臀部著地等。其他如血管畸形、動(dòng)脈硬化、血液病及急性

感染等亦可引起，劇烈咳嗽、舉重、分娩均可誘發(fā)。

一般起病急，多有根性疼痛，運(yùn)動(dòng)及感覺障礙隨解剖部位有所不

同。蛛網(wǎng)膜下腔出血主要有脊膜及神經(jīng)根刺激癥狀，根據(jù)外傷史及腦

脊液檢查容易診斷。脊髓內(nèi)出血與硬膜外出血常有脊髓壓迫癥狀。由

血管畸形引起者，脊髓造影或脊髓血管造影可以證實(shí)，其他種類出血

鑒別較困難。

⑵脊髓前動(dòng)脈綜合征

脊髓的動(dòng)脈供應(yīng)主要有脊髓前動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈和節(jié)段性動(dòng)脈。

一般不發(fā)生血液供應(yīng)障礙，當(dāng)發(fā)生栓塞在兩動(dòng)脈交界（T4及L1）處

易發(fā)生缺血性病變。

共同的臨床特征為突然發(fā)病的脊髓損害和分離性感覺障礙，發(fā)生

劇烈的根性疼痛和運(yùn)動(dòng)麻痹，常早期出現(xiàn)膀胱直腸損害癥狀。

⑶脊髓栓系綜合征

指脊髓下端因各種原因附著于椎管的末端不能正常上升，由此導(dǎo)

致脊髓圓錐受到縱向牽拉而出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)。其原因有：單純

終絲增粗變短與舐尾粘連，舐尾部椎管內(nèi)脂肪瘤的生長，先天性皮毛

竇的存在，腰舐部脊膜膨出術(shù)后粘連等。

常引起下列癥狀和體征：

疼痛：下肢、肛門周圍、直腸深部及會(huì)陰部疼痛。

運(yùn)動(dòng)障礙：進(jìn)行性下肢無力，肌萎縮。

感覺障礙：馬鞍區(qū)及下肢感覺障礙。

泌尿系障礙：遺尿、尿頻、尿急及壓力性尿失禁。

排便障礙：便秘和大便失禁。

⑷脊髓亞急性聯(lián)合變性

是一種與惡性貧血相伴隨的脊髓疾病，病因多認(rèn)為由于維生素

B12缺乏引起，主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)，同時(shí)視神經(jīng)及

大腦白質(zhì)亦可受累。

其臨床特征為：多好發(fā)于中老年人，亞急性或慢性起病，多以下

肢麻木感、針刺感或無力為首發(fā)癥狀，自遠(yuǎn)斷向近端發(fā)展，繼之出現(xiàn)

后索損害的深感覺障礙性共濟(jì)失調(diào)，側(cè)索損害的肢體痙攣性癱瘓。

MRI檢查主要表現(xiàn)為脊髓后索長條狀等T1、長T2信號，伴側(cè)索長

T2信號。

本病為可治性疾病，且若能早期治療效果好。

⑸急性橫貫性脊髓炎

病因不明，可能與感染有關(guān)，多見于青壯年。散在發(fā)病，起病急

驟，脊髓癥狀出現(xiàn)前1-2周可有發(fā)熱、全身不適等上呼吸道感染癥狀,

或有負(fù)重、損傷等誘因。常先有背部疼痛或腹痛，胸腹束帶感等神經(jīng)

根刺激癥狀，然后突然出現(xiàn)雙下肢麻木、無力，感覺缺失及二便障礙。

六、脊柱脊髓損傷的診斷

脊柱脊髓損傷的診斷應(yīng)包括脊柱損傷的部位和形態(tài)，神經(jīng)損傷的

部位、程度和神經(jīng)平面。

以T12爆裂骨折伴不完全性脊髓損傷（ASIAD級）為例，應(yīng)診

斷為：1、T12爆裂骨折；2、不完全性脊髓損傷（ASIAD級、神經(jīng)

平面L1）。

第四節(jié)治療原則

1、現(xiàn)場急救

任何多發(fā)傷伴或不伴有頜面、頭盧頁、頸部外傷者，無論患者神志

清楚還是昏迷均應(yīng)按懷疑脊柱、脊髓損傷處理，以免不正確的救助加

重脊髓損傷，造成無法彌補(bǔ)的后果。急救原則：避免加重脊柱脊髓損

傷，保護(hù)呼吸功能。首要的是必須采取正確的固定和搬運(yùn)方法。

保持傷者呼吸道通暢：注意吸痰，防止窒息；如通氣功能障礙則

現(xiàn)場行緊急氣管切開，必要時(shí)采用器械輔助呼吸。機(jī)械通氣以經(jīng)鼻氣

管插管為佳。

2、首先處理休克和維持呼吸道通暢。檢查和治療顱腦、心肺和

腹腔重要臟器的合并傷。

3、有脊髓損傷者應(yīng)盡早治療，如果能在傷后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生脊髓

壞死之前給予有效的治療才有恢復(fù)的機(jī)會(huì)。一般而言早期治療指的是

傷后24小時(shí)以內(nèi)，但對于入院遲于24小時(shí)的患者亦不能放棄積極治

療。

4、脊髓減壓，穩(wěn)定脊柱(手術(shù)時(shí)機(jī))。

伴有不全性脊髓損傷及馬尾神經(jīng)損傷呈進(jìn)行性加重時(shí)一，需行急診

手術(shù)治療；有脊髓及神經(jīng)損傷者應(yīng)盡可能72小時(shí)內(nèi)手術(shù)；完全性脊

髓損傷及馬尾神經(jīng)損傷合并嚴(yán)重多發(fā)傷者，待全身情況穩(wěn)定后盡早手

術(shù)治療；無脊髓神經(jīng)損害的不穩(wěn)定性骨折，在條件允許的情況下盡早

手術(shù)。

穩(wěn)定性骨折可以采用閉合方法復(fù)位和固定。在頸椎，最常采用

頭顱牽引。在胸腰椎，各種屈曲型損傷仍以過伸復(fù)位為首選方案。

5、預(yù)防及治療并發(fā)癥。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是脊髓損傷患者早期死

亡的主要原因，主要有通氣障礙、肺不張和肺炎。泌尿系并發(fā)癥是脊

髓損傷患者的晚期主要死亡原因。都應(yīng)積極防治。還應(yīng)防治壓瘡、骨

質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等。

①壓瘡(pressuresore)俗稱褥瘡，是由于患者感覺部分喪失，長

期臥床或者坐著不變換體位，骨突起部分壓迫皮膚引起局部皮膚血液

循環(huán)障礙所致，同時(shí)脊髓損傷后皮膚的失神經(jīng)營養(yǎng)也是導(dǎo)致壓瘡的重

要因素。

壓瘡分度：I級損傷皮膚表皮壓瘡，皮膚發(fā)暗、發(fā)紅，壓之不

退，無破損；II級損傷達(dá)真皮層淺層，表現(xiàn)為擦傷、起泡或淺表潰

瘍，少許滲出；in級皮膚全層喪失、皮下組織壞死不穿透深筋膜；

w級組織壞死發(fā)展到深層組織，侵害肌肉、肌腱和骨，壞死組織可

以發(fā)生感染。較大較深壓瘡的患者全身情況也隨之惡化，會(huì)引起貧血

和低蛋白血癥，嚴(yán)重者可危及患者生命。

壓瘡的預(yù)防：每2小時(shí)定時(shí)翻身拍背，輪椅上雙手支撐抬臀式左

右臀交替抬起以減輕壓力，避免衣服皺褶；用許多枕頭及沙袋使患者

保持正確的睡姿，防止一處長期受壓；定期溫水肥皂清潔皮膚，保持

皮膚干燥，并用潤膚液，受壓區(qū)定期按摩。

治療：一旦出現(xiàn)壓瘡，應(yīng)立即使壓瘡局部減壓，一般的1度壓瘡

可以自愈；對于2度要保持皮膚清潔，傷口采用雙氧水、生理鹽水清

洗、換藥，可用中藥“濕潤燒傷膏”，堅(jiān)持每2小時(shí)勤翻身；對于3-4度

的壓瘡，采用電刺激、超聲波、生長因子等理療方法是有效的，必要

時(shí)可采用清創(chuàng)、局部皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面的手術(shù)方法。

②尿路感染脊髓損傷患者由于自主神經(jīng)功能紊亂，通常會(huì)導(dǎo)致

尿潴留、尿不凈，同時(shí)由于導(dǎo)尿管的長期留置，容易導(dǎo)致尿路感染。

預(yù)防：嚴(yán)格無菌導(dǎo)尿術(shù)或更換導(dǎo)尿管；導(dǎo)尿管的選擇應(yīng)軟硬合

適，粗細(xì)適中，最好內(nèi)徑1.5-2.0mm,以減少對尿道的機(jī)械損傷和刺

激同時(shí)導(dǎo)尿管應(yīng)每隔1-2周更換一次，每次更換之前務(wù)必將膀胱內(nèi)尿

液排盡，拔出后膀胱和尿道可休息3-4小時(shí)-，并觀察患者試行排尿；

定期清洗尿道口、會(huì)陰和外生殖器；每日1-2次膀胱沖洗。

③呼吸系統(tǒng)感染的防治背部叩擊幫助患者咳嗽、排痰，鼓勵(lì)

深呼吸，出現(xiàn)肺部感染要及時(shí)使用抗生素等綜合治療。

6、功能重建與康復(fù)治療,脊髓損傷后有些肢體出現(xiàn)癱瘓，如手

肌癱瘓、下肢痙攣步態(tài)等，可以通過矯形手術(shù)重建手的部分功能，或

改善步態(tài)提高患者生活自理能力。對于不能恢復(fù)者，可以通過多種鍛

煉康復(fù)措施、職業(yè)鍛煉等使患者恢復(fù)一定的生活自理及工作能力。

第五節(jié)脊髓損傷的非手術(shù)治療

脊柱骨折引起的脊髓損傷產(chǎn)生于兩種機(jī)制：即刻的機(jī)械損傷（挫

傷、壓迫）和隨之發(fā)生的血管、生化反應(yīng)所致的繼發(fā)損害。因此，急

性脊髓損傷分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷兩個(gè)階段，且繼發(fā)性損害遠(yuǎn)

遠(yuǎn)超過了原發(fā)性損傷。

脊髓遭受壓迫、沖擊、撕裂、挫裂等發(fā)生軸突斷裂、髓內(nèi)血管痙

攣或斷裂出血等急性損傷的病理改變。

脊髓繼發(fā)性損傷主要由于脊髓缺血缺氧、脂質(zhì)過氧化、氧自由基

生成、鈣離子內(nèi)流、興奮性氨基酸生成以及自身免疫損害等原因引起,

這一過程不僅加重脊髓損傷神經(jīng)元變性、壞死或凋亡而且能夠顯著損

傷殘存神經(jīng)元或軸突，導(dǎo)致?lián)p傷脊髓逆行潰變并增大損傷范圍。

任何造成脊髓損傷加重的治療都應(yīng)避免，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)牢記預(yù)防

再次脊髓損傷比治療脊髓損傷更為重要，必須避免在急救、治療過程

中發(fā)生或加重脊髓損傷。

脊髓損傷的治療主張?jiān)诩顾铚p壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行包括藥物、高壓

氧、低溫等治療在內(nèi)的全身綜合治療。

脊髓損傷的治療應(yīng)注意以下兒點(diǎn)：①保持呼吸道通暢，保證供氧;

②維持血液循環(huán)，保持收縮壓在90mmHg以上，保證脊髓血供，維

持水電解質(zhì)平衡，保證充足營養(yǎng)。高熱者應(yīng)及時(shí)采取降溫措施；③保

持有規(guī)律的排便習(xí)慣；④防止并發(fā)癥，如呼吸道感染、肺不張、泌尿

系感染、壓瘡等。

一、脊髓損傷的藥物治療

脊髓損傷的藥物治療旨在減輕或阻止脊髓繼發(fā)性損害，保護(hù)或促

進(jìn)脊髓功能恢復(fù)。常用藥物有以下三類：甲基強(qiáng)的松龍、神經(jīng)節(jié)甘酯、

抗氧化劑和自由基清除劑。

⑴甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法

MP是人工合成的糖皮質(zhì)激素，其通過影響多種繼發(fā)性損傷的發(fā)

生機(jī)制來阻止繼發(fā)性損傷的發(fā)生和發(fā)展，最主要的作用方式是抑制脂

質(zhì)過氧化減少神經(jīng)毒性物質(zhì)的產(chǎn)生，其他作用包括：①抑制炎癥反應(yīng);

②預(yù)防脊髓損傷后的進(jìn)行性的脊髓缺血缺氧，減輕脊髓水腫；③抑制

血管、前列腺素活性PF2、TA2增加脊髓血流量；④抑制自由基，穩(wěn)

定細(xì)胞膜和溶酶體膜；⑤逆轉(zhuǎn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子聚集。

使用方法：30mg/kg,15分鐘滴完；45分鐘后給予5.4mg/kg

/h,維持23小時(shí)。

在傷后3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用應(yīng)維持23小時(shí)；在3-8小時(shí)應(yīng)用應(yīng)維持48

小時(shí)工神經(jīng)癥狀完全緩解者，應(yīng)盡早停用MP。

大劑量MP沖擊治療的絕對禁忌癥：損傷時(shí)間超過8小時(shí)；穿透

性或脊髓連續(xù)性中斷的脊髓損傷；脊柱損傷無脊髓損傷者。

相對禁忌癥：存在消化道出血病史；存在消化道潰瘍病史；已存

在感染疾病或嚴(yán)重心臟疾患o(jì)

⑵神經(jīng)節(jié)甘酯(GM1)

其作用機(jī)制尚不明確，推測其機(jī)制主要有：①穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和

功能；②降低興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性；③抑制一氧化氮合成酶，減

少一氧化氮的生成；④調(diào)節(jié)神經(jīng)生長因子，為其發(fā)揮作用提供良好的

環(huán)境，并可能與NGF結(jié)合或直接作用于細(xì)胞膜，使其發(fā)揮更強(qiáng)的作

用，促進(jìn)神經(jīng)再生和恢復(fù)。

傷后48-72h給予lOOmg/d,持續(xù)3-4周。

⑶阿片受體拮抗劑

脊髓損傷引起的內(nèi)源性阿片肽釋放是造成脊髓繼發(fā)性損傷的重要

機(jī)制之一。阿片受體拮抗劑除選擇性拮抗受體之外，還可以增加損傷

脊髓血流量、維持離子平衡減少鈣離子內(nèi)流、增加局部鎂離子濃度、

改善細(xì)胞能量代謝、調(diào)節(jié)興奮性氨基酸釋放來實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能的保護(hù)和

恢復(fù)。

特異性K受體拮抗劑納美芬(Nalmefene)和Norbinaltorphimine

(nor-BIN)比非特異性阿片受體拮抗劑納洛酮能更好地保護(hù)肢體運(yùn)

動(dòng)功能。Hall和Wolf等研究顯示傷后8小時(shí)內(nèi)應(yīng)用阿片受體拮抗劑,

脊髓功能能得到有效的恢復(fù)。

⑷抗氧化劑和自由基清除劑

脊髓損傷后氧自由基的增加和細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化引起的自毀過程

已被認(rèn)為是脊髓繼發(fā)性損傷的重要機(jī)制之一。損傷后體內(nèi)內(nèi)源性抗氧

化劑如vitmaminA、vitmaminC、vitmaminE及輔酶Q等顯著減少，

因而抗氧化劑的替代療法被認(rèn)為是脊髓損傷治療的有效方法。近來

Bozbuga等報(bào)道長期服用vitmaminE可能對脊髓損傷的恢復(fù)有效。

⑸其他藥物治療

其他臨床及實(shí)驗(yàn)治療脊髓損傷的藥物還很多，如利尿劑、脫水劑,

神經(jīng)營養(yǎng)因子、中藥、免疫抑制劑等等，但療效尚無法肯定。

二、脊髓損傷的其他治療

其他臨床及實(shí)驗(yàn)用于治療脊髓損傷的方法還有很多，如局部低溫

灌洗、高壓氧治療，針灸治療但療效不是很肯定。

總之，目前對脊髓繼發(fā)性損傷機(jī)制及治療的研究越來越受到重

視，由于治療效果不好，所以治療方法很多。還有待進(jìn)一步研究。

第三章頸椎骨折脫位

第一節(jié)上頸椎損傷

上頸椎是指C2以上的頸椎部分，包括枕頸椎關(guān)節(jié)。該節(jié)段不僅

解剖結(jié)構(gòu)有其特點(diǎn)，且損傷后的診斷與治療也有其特征。

臨床上見到的上頸椎損傷病例，神經(jīng)癥狀輕重不一。有的病情

重危，伴有不同程度的腦干與脊髓高位損傷，表現(xiàn)為顱神經(jīng)癱瘓、四

肢不全癱瘓和呼吸障礙，常需立即輔助呼吸。有的主訴為枕部和頸部

疼痛與活動(dòng)受限，患者常用雙手支撐頭顱，神經(jīng)癥狀不明顯或僅有四

肢輕度乏力；這類病例仍有潛在危險(xiǎn)，經(jīng)放射學(xué)檢查明確診斷后應(yīng)作

頭顱牽引或支架外固定。對頸椎不穩(wěn)定的病例常需行枕頸融合或頸椎

融合術(shù)。

一、枕寰關(guān)節(jié)損傷

枕寰關(guān)節(jié)損傷的臨床病例報(bào)告不多。除急死的病例外，部分病例

由于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)不足和放射學(xué)診斷困難而漏診。其損傷主要有三

種類型。

1、枕寰關(guān)節(jié)脫位

常因車禍致傷，可伴有腦干和脊髓高位損傷。側(cè)位X線照片及

CT有助于診斷。

枕齒間距一在側(cè)位X線片上，通過齒狀突尖端及枕骨大孔前緣

各作一縱垂線，兩線相互平行，兩線間的距離為枕齒間距。正常成人

為4-5mm,大于5-6mm表明枕骨牌向前移位即可診斷為枕寰關(guān)節(jié)脫

位或半脫位。

因頸椎損傷而作顱骨牽引的病例，觀察牽引中的X線照片，發(fā)

現(xiàn)枕寰關(guān)節(jié)間隙加寬時(shí)應(yīng)想到有枕寰關(guān)節(jié)損傷的存在。

治療:先作顱骨牽引復(fù)位,待臨床情況穩(wěn)定后作枕頸固定融合術(shù)。

2、枕骨骸骨折

常合并于枕寰關(guān)節(jié)脫位。CT掃描可以顯示骨折及骨折移位情況。

治療：合并枕寰關(guān)節(jié)脫位的骨折，治療同枕寰關(guān)節(jié)脫位。單純的

枕骨牌骨折，可先牽引3-4周后，作頸椎支具或石膏外固定6-8周。

3、枕寰關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

作頸椎過伸和過屈的側(cè)位攝片，對比兩片上的枕齒間距，相差在

1mm以上表明枕寰關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

治療.：采用頸托保護(hù)3-4周。如出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或證明不穩(wěn)定加

劇時(shí)，可施行枕頸固定融合術(shù)

二、寰椎爆裂骨折

亦稱為寰椎椎弓骨折、Jefferson骨折。當(dāng)頭頂受到打擊時(shí)，垂直

暴力傳導(dǎo)到枕骨牌，使雙側(cè)側(cè)塊分離，寰椎前、后弓骨折。因椎管變

寬，一般不發(fā)生脊髓受壓。

在張口正位X線照片上，正常的寰椎側(cè)塊外緣與樞椎關(guān)節(jié)突外

緣在同一直線上，寰椎骨折者雙側(cè)側(cè)塊向外移位，側(cè)塊外緣超過樞椎

關(guān)節(jié)突外緣。測量側(cè)塊向外移的距離，兩側(cè)之和超過7mm表明寰椎

橫韌帶斷裂，導(dǎo)致寰樞不穩(wěn)定。側(cè)位X線片上可見到寰椎后弓骨折,

骨折線經(jīng)過椎動(dòng)脈溝。

治療：過伸位復(fù)位，或顱骨牽引3周。然后頭頸胸石膏或支具固

定8-10周。一般不需手術(shù)治療。

三、樞椎椎弓骨折

亦稱絞刑骨折(HangmanFracture),為樞椎上下關(guān)節(jié)突之間的椎

弓峽部骨折。

國外絞刑的繩結(jié)在頸前方，致使頸椎發(fā)生過伸，頭顱向后方牽

拉，是一種過伸和牽拉損傷。這種損傷在平時(shí)并不多見。其致死原因

不在于樞椎椎弓骨折，而是脊髓受到突然的牽拉。

日常生活中的損傷多由于交通事故或高處墜落所致，如面部受到

打擊，使頭部向后旋轉(zhuǎn)頸椎過度后伸，或撞車時(shí)駕駛員的前額撞在前

方的物體上，是一種過伸和壓縮損傷，有時(shí)合并寰椎后弓骨折。

分為兩型：

①穩(wěn)定型暴力較小時(shí)僅引起C2峽部骨折和部分韌帶損傷，骨

折移位在3mm內(nèi)。

②不穩(wěn)定型暴力較大，或過伸和過屈暴力的相繼作用，引起

韌帶與椎間盤纖維環(huán)的嚴(yán)重?fù)p傷，樞椎椎體明顯前移并旋轉(zhuǎn)，C2-3

椎體間出現(xiàn)成角畸形。

治療原則：穩(wěn)定型，只需外固定3月。不穩(wěn)定型，需行牽引復(fù)

位，牽引重量2-3Kg,不宜過大。一般采用中立位牽引，必要時(shí)采用

過伸，持續(xù)3周，以后外固定3月；對復(fù)位失敗者，可行后路切開復(fù)

位，C2-3固定融合術(shù)。

四、樞椎齒狀突骨折

齒狀突骨折由剪力造成。無移位的齒狀突骨折在早期容易漏診。

骨折移位者伴隨寰樞關(guān)節(jié)脫位，向前脫位遠(yuǎn)多于向后脫位。

Anderson把齒狀突骨折分為三型：

I型為齒突尖部骨折，較少見。骨折線常為斜行，是齒突尖韌帶

或翼狀韌帶的撕脫骨折。縱然不發(fā)生骨性愈合也不會(huì)影響寰樞椎的穩(wěn)

定性。

n型為齒狀突腰部骨折，即齒狀突與樞椎椎體交界處的骨折，x

線片可見其骨折線高于寰樞關(guān)節(jié)面，為最多見的類型，不愈合率較高。

in型為齒狀突基底部骨折，其骨折線經(jīng)過樞椎椎體，非手術(shù)治

療可獲90%的愈合。

治療原則：無移位者可采用外固定3月；骨折移位者宜立即采

用顱骨牽引復(fù)位，牽引重量4-5Kg,前脫位采用過伸位牽引，后脫位

者采用微屈位，3周后改用外固定3月。

H型骨折有其特殊性，因其不愈合率高，不少作者主張?jiān)缙谛绣?/p>

樞椎融合術(shù)。若采用非手術(shù)治療亦應(yīng)在傷后6個(gè)月攝屈、伸位X線

片，發(fā)現(xiàn)寰樞椎間不穩(wěn)定則亦應(yīng)行寰樞椎融合術(shù)，以免脫位進(jìn)行性加

重而致脊髓受壓。

五、寰樞關(guān)節(jié)脫位

寰樞關(guān)節(jié)脫位是上頸椎最常見的損傷。若未經(jīng)治療，其脫位程度

常進(jìn)行性加重，導(dǎo)致脊髓高位受壓而危及生命。有時(shí)在頭頸直立位照

片上無明確脫位征象，但屈、伸位照片見到寰樞有顯著的前后移位，

則稱為寰樞椎不穩(wěn)定，其潛在危險(xiǎn)大。對持續(xù)的一側(cè)寰樞關(guān)節(jié)脫位狀

態(tài)，稱之為寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定。

寰椎內(nèi)環(huán)的前后徑約30mm，其中齒狀突和脊髓各占約10mm,

另有約10mm的緩沖間隙。在緩沖間隙中，橫韌帶厚度約4-5mm,

正常成人AO距為3mm。AO距指寰椎前弓后緣到齒狀突前緣之間的

距離，為其間的滑膜關(guān)節(jié)囊占據(jù)。兒童AO距在5mm之內(nèi)均為正常。

根據(jù)Fielding等的臨床與生物力學(xué)研究，在寰樞之間的韌帶結(jié)構(gòu)

完好時(shí)、AO距不超過3mm；單純寰椎橫韌帶斷裂者，AO距在3-5mm

之間；若AO距達(dá)5-10mm,則除橫韌帶外翼狀韌帶也斷裂，脊髓可

能受傷。若AO距達(dá)10-12mm,則寰樞之間的一切韌帶均斷裂，脊髓

必然受壓。

1、外傷性脫位

①合并齒狀突骨折的脫位為寰椎連帶著齒狀突骨折塊一并移

位。從樞椎椎體后上角或其骨折線后緣測量到寰椎后弓的前緣，此距

離為脊髓可占據(jù)的有效空間，可據(jù)此估計(jì)緩沖間隙的狹窄及脊髓受壓

情況。

②單純的寰椎前脫位不伴齒狀突骨折的寰樞關(guān)節(jié)脫位，必有

寰樞之間韌帶的廣泛損傷。由于齒狀突的存在，脊髓被夾在齒狀突和

寰椎后弓之間，而更易受傷。

2、先天畸形性脫位

枕頸區(qū)有發(fā)育異常者，外傷后較正常人更容易發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)急

性脫位。常見的發(fā)育畸形有兩種：

⑵分節(jié)障礙，表現(xiàn)為枕骨寰椎融合或寰樞椎融合。

⑵齒狀突發(fā)育不全。可分為五型：

齒狀突基底部與樞椎椎體未融合。

突尖部與體部未融合。

體部未發(fā)育，尖部成為游離的齒狀小骨。

尖部未發(fā)育，齒狀突短小。

尖部與體部均未發(fā)育，齒狀突缺如。

枕骨寰椎融合者缺少枕寰關(guān)節(jié)，致寰樞關(guān)節(jié)代償性活動(dòng)加大。

齒狀突發(fā)育不全者喪失了橫韌帶與齒狀突相互扣鎖的關(guān)系，橫韌帶不

能起到穩(wěn)定作用，使其他韌帶的負(fù)荷加重，累積性勞損將使寰樞之間

的一切韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛，從而發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，或輕微的外力

下發(fā)生脫位并常進(jìn)行性加重。

3、自發(fā)性脫位

寰樞關(guān)節(jié)自發(fā)性脫位在成人多繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，在兒童

多繼發(fā)于頸部深在感染。

⑴類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變破壞寰樞間的韌帶結(jié)構(gòu)，累及齒狀突、

寰椎側(cè)塊、關(guān)節(jié)突等骨質(zhì)結(jié)構(gòu)后，發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，亦可表現(xiàn)為

逐漸發(fā)生的寰樞關(guān)節(jié)脫位。只要沒有神經(jīng)癥狀，且疼痛可以控制，則

最好行保守治療一，在頭帶牽引后給予外固定。

⑵兒童的自發(fā)性脫位，多繼發(fā)于咽喉或枕頸區(qū)感染，如急性

扁桃體炎、咽后壁膿腫、中耳乳突炎、枕骨骨髓炎、頸淋巴結(jié)炎等。

可能是由于感染蔓延或經(jīng)淋巴管反流而波及寰樞關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)囊水

腫與積液，骨質(zhì)充血性疏松，頸肌痙攣，韌帶松弛或其骨性附著點(diǎn)撕

脫，在不良姿勢或輕微外力下發(fā)生脫位，且常為單側(cè)旋轉(zhuǎn)性脫位，久

之成為固定性旋轉(zhuǎn)畸形。

寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定的實(shí)質(zhì)是陳舊性脫位，分為四型：I型-橫韌

帶完整，以齒狀突為旋轉(zhuǎn)軸心，一側(cè)寰椎側(cè)塊向前旋轉(zhuǎn)，另一側(cè)向后

旋轉(zhuǎn)移位；H型-橫韌帶破壞，以一側(cè)寰樞關(guān)節(jié)為旋轉(zhuǎn)軸心，另一側(cè)

寰椎側(cè)塊向前旋轉(zhuǎn)移位，AO距在3-5mm間；III型-為H型的加重狀

態(tài)，寰椎雙側(cè)關(guān)節(jié)面均向前移位，兩側(cè)移位程度不同，AO距大于

5mm；W型-為一側(cè)寰椎側(cè)塊向后旋轉(zhuǎn)移位，通常伴有齒狀突骨折。

亦為緩慢發(fā)生的脫位，與自發(fā)性脫位的區(qū)別在于確有寰椎和

（或）樞椎的骨質(zhì)破壞性病變。在我國以寰樞椎結(jié)核為多見，其早期

診斷的依據(jù)為：①咽后壁軟組織陰影增寬為最常見表現(xiàn)。側(cè)位X線

片中，正常樞椎下緣平面的咽后壁軟組織陰影厚度在7mm以內(nèi)，而

寰樞椎結(jié)核患者則為15mm以上，最寬達(dá)35mm；②寰樞椎骨質(zhì)破壞,

多數(shù)在X線片就可看到，有時(shí)需作CT或MRI檢查；③寰椎半脫位。

治療原則

①對自發(fā)性脫位與病理性脫位的病因治療。

②作頭顱牽引。枕頜帶牽引適用于兒童或成人急性脫位或輕度

慢性脫位。成人或10歲以上少年使用顱骨牽引。陳舊性脫位和嚴(yán)重

的慢性脫位常難整復(fù)，需采用大重量牽引，成人可用8-10kg；牽引時(shí)

間有時(shí)需延長到3周以上。在牽引期間，定期床盤攝片，了解脫位是

否整復(fù)，每日作神經(jīng)系統(tǒng)檢查，了解脊髓受壓癥狀有無改變或是否消

失。

③頭頸胸石膏或支具外固定。病程在3周內(nèi)的自發(fā)性脫位、單

純寰樞脫位、伴I或in型齒狀突骨折的脫位，在牽引復(fù)位后可給予外

固定。

④手術(shù)治療。對于其他類型的脫位，或病程超過3周的，在復(fù)

位成功或復(fù)位未成功但脊髓受壓癥狀消失的，可行寰樞融合或枕頸融

合。對牽引未能復(fù)位、脊髓受壓癥狀持續(xù)存在的，可行枕肌下徹底減

壓或齒狀突切除術(shù)。

第二節(jié)下頸椎骨折脫位

下段頸椎指頸3-頸7。頸椎后關(guān)節(jié)面的方向是向前傾斜，與橫

截面成45°,如果韌帶和關(guān)節(jié)囊撕裂則下關(guān)節(jié)突較易向前滑移。頸

椎前部的穩(wěn)定因素：前縱韌帶與完整的纖維環(huán)、后縱韌帶；后部的穩(wěn)

定因素：關(guān)節(jié)突與關(guān)節(jié)囊、黃韌帶。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，上述前部和

后部諸穩(wěn)定因素中要有三項(xiàng)是完整的才科能維持頸椎的臨床穩(wěn)定性。

下頸椎損傷的分類

脊柱骨折分型的目的除了對骨折作出詳細(xì)的描述外還應(yīng)對脊

柱不穩(wěn)作出準(zhǔn)確的評估。目前對于下頸椎骨折的分型主要依據(jù)以下三

個(gè)方面：損傷機(jī)制；損傷的形態(tài)特點(diǎn)；頸椎不穩(wěn)的程度。有些分類包

括上面兩方面的內(nèi)容。

目前常用的是混合分類法。

1、頸椎半脫位

由強(qiáng)力使頸部屈曲所致，雖未能使關(guān)節(jié)突完全改變達(dá)到上下關(guān)

節(jié)