省外人防工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)備案表

人防工程和其他人防防護(hù)設(shè)施監(jiān)理甲級資質(zhì)企業(yè)在長三角地區(qū)開展業(yè)務(wù)備案表單位名稱：（蓋章）法定代表人：（簽字）填報日期：上海市民防辦公室江蘇省人民防空辦公室浙江省人民防空辦公室制安徽省人民防空辦公室

填表說明一、本表適用于人民防空工程監(jiān)理甲級資質(zhì)單位開展業(yè)務(wù)前備案使用。二、本表要求用計算機填寫打印，不得涂改。三、備案單位應(yīng)按要求逐項填報有關(guān)內(nèi)容，需提交表中未列出的內(nèi)容時，可附紙說明。各頁如不夠，可加附頁。四、備案單位填報材料必須真實、詳細(xì)，如有虛報、造假行為，一經(jīng)查實，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的《人防工程和其他人防防護(hù)設(shè)施監(jiān)理甲級資質(zhì)企業(yè)在長三角地區(qū)開展業(yè)務(wù)備案》及附件材料全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道提供虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次備案提供的資料如有虛假，本企業(yè)愿接受人防主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。法定代表人（簽名）：備案企業(yè)（公章）：年月日

申請備案區(qū)域：□長三角全域□上?！踅K□浙江□安徽基本情況企業(yè)名稱注冊地址聯(lián)系電話郵政編碼成立時間企業(yè)類型統(tǒng)一社會信用代碼注冊資金（大寫）已具備的房屋建筑工程監(jiān)理資質(zhì)等級證書編號有效期至已具備的人防工程監(jiān)理資質(zhì)等級證書編號有效期至營業(yè)范圍法定代表人聯(lián)系電話職務(wù)/職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人人防資格證書編號職稱技術(shù)人員情況人防工程注冊監(jiān)理工程師合計人近兩年誠信記錄有無不良信用記錄有□無□質(zhì)量事故有無重大質(zhì)量事故有□無□安全生產(chǎn)有無重大安全事故有□無□有無其他違反法律、法規(guī)行為有□無□法定代表人情況姓名性別身份證號照片民族學(xué)歷專業(yè)職務(wù)職稱工作簡歷本人簽字：技術(shù)負(fù)責(zé)人情況姓名性別身份證號照片民族學(xué)歷專業(yè)職稱注冊監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)證書號人防工程監(jiān)理培訓(xùn)證書編號從事人防工程監(jiān)理工作年限工作簡歷本人簽字：注：技術(shù)負(fù)責(zé)人需具備人防工程注冊監(jiān)理工程師資格，且有3年以上從事人防工程監(jiān)理活動的經(jīng)歷。人防工程注冊監(jiān)理工程師一覽表姓名性別身份證號注冊監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)證書號人防工程監(jiān)理資格證書號注冊專業(yè)所學(xué)專業(yè)職稱注：此表填寫企業(yè)具備的人防工程注冊監(jiān)理工程師，數(shù)量不得少于15人，其中土建專業(yè)12名以上，安裝專業(yè)3名以上。

工程試驗檢測設(shè)備一覽表序號設(shè)備名稱規(guī)格型號主要性能參數(shù)臺數(shù)備注

監(jiān)理業(yè)績一