2023中國基層高血壓防治方案 CRHCP 解讀（全文）

2023中國基層高血壓防治方案CRHCP解讀(全文)本研究之前的證據表明，藥師主導或護士主導的團隊護理在改善高血壓患者的血壓控制方面是有限的。然而，很少有研究調查社區(qū)衛(wèi)生工作者主導的干預措施在高血壓控制方面的作用。社區(qū)衛(wèi)生者的職責包括篩查和測量血壓，提供健康教育，并支持改變生活方式和改善服藥高血壓是全球心血管疾病和過早死亡的主要可預防危險因素。約75%的高血壓患者生活在低收入和中等收入國家。我國高血壓患病率較高，且呈上升趨勢。一項全國性調查顯示，2013～2014年，中國有2.92億成人(27.8%)患高血壓(血壓≥140/90mmHg或使用抗高血壓藥),與2002年的數據相比，高血壓患者增加了1.39億人。當高血壓被定義為血壓≥130/80mmHg時，其在中國一般人群中的患病率翻了一番。隨機臨床試驗證明，抗高血壓治療可降低心血管疾病風險和死亡率。然而，在一般人群中，得到最佳治療和控制的高血壓患者比例較低,尤其是在資源匱乏的環(huán)境中。例如,2013～2014年，中國農村只有5.5%的高血壓患者血壓得到控制(<140/90mmHg)。在低收入環(huán)境中實施高血壓治療計劃的可行、有效和可持續(xù)的策略將鄉(xiāng)村醫(yī)生是中國農村的社區(qū)衛(wèi)生工作者，服務于初級衛(wèi)生保健的第一線。近年來，鄉(xiāng)村醫(yī)生接受了不同程度的醫(yī)療培訓，在初級保健中發(fā)揮了更大的作用，包括慢性病管理。例如，鄉(xiāng)村醫(yī)生參與高血壓的篩查、診斷和治療。中國農村高血壓控制項目(CRHCP)旨在中國農村高血壓患者中檢驗以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主導的多方面干預與常規(guī)治療在18個月以上的血壓控制效果。此外，我們測試了實施比2018年中國高血壓指南(<140/90mmHg)更嚴格的血壓治療目標(<130/80mmHg)的可行性和可接受性。CRHCP是一項開放的整群隨機試驗，在中國農村三個省(遼寧，陜西和湖北)的326個村莊進行。該研究被設計為兩階段試驗。第一階段，主要結果是18個月時的高血壓控制。第二階段數據收集還在進行中，評估的主要結果將是36個月內的心血管疾病事件。在這里，326個村莊被分配到干預組(鄉(xiāng)村醫(yī)生主導的多方面干預)或對照組(加強常規(guī)護理)。干預組的鄉(xiāng)村醫(yī)生接受了標準化血壓測量、基于方案的降壓治療和健康指導方面的培訓。在本項研究中，鄉(xiāng)村醫(yī)生實施了多方面的干預方案。主要包括：滴定抗高血壓藥物，向患者提供折扣或免費藥物，對生活方式改變和藥物依從性進行健康指導，指導患者進行家庭血壓監(jiān)測，并組織社會支持小組。鄉(xiāng)村醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或疾病控制中心的初級保健醫(yī)生監(jiān)督。初級保健醫(yī)生審核患者的血壓招募到試驗中，其中來自163個干預村的17,407名受試者和來自163個對照村的16,588名參與者被納入意向性治療分析。最后一次為期18個月的隨訪是在2020年8月進行的。在18個月內，干預組有1,953名患者和對照組有2,064名患者失訪。此外，干預組的15,454名受試者中有40名和對照組的14,524名受試者中有24名在18個月的隨訪中缺少血壓數據，被排除在18個月的分析之外。具體研究流程如下圖所示：patientsenrolledtoenhanusualcare1953patientslosttofollow-up15454patientscompleted18-mofnlow-uF聯dttbhkad聯dttbhkaddinsmlmmha18個月時，干預組15,414例患者中有8,865例(57.0%),對照組14,500例患者中有2,895例(19.9%)收縮壓低于130mmHg,舒張壓小于80mmHg,組間差異為37.0%(95%CI34.9～39.1,p<0.0001)。在調整重要可變量參數后，這種差異仍然存在：37.1%(95%CI35.0～39.2,p<0.0001)。同樣，干預組15,414例患者中有11993例(77.3%),對照組14,500例患者中有6,447例(44.5%)在18個月時收縮壓低于140mmHg,舒張壓低于90mmHg,組間差異為32.7%(95%CI30.6～34.9,p<0.0001)。這說明干預組血壓控制達標率顯著高于對照組。Numherofpatients細這項隨機試驗表明，鄉(xiāng)村醫(yī)生主導的多層面干預項目對改善中國農村地區(qū)的高血壓控制是顯著有效的。與對照組相比，干預組患者的收縮壓和舒張壓平均降幅較大。干預組超過一半的患者在18個月時達到了低于130/80mmHg的血壓目標，超過四分之三的患者達到了低于140/90mmHg的血壓目標。本研究中血壓控制的患者比例遠高于以往的試驗，收縮壓和舒張壓的凈降幅甚至超過理想情況下抗高血壓治療療效試驗中觀察到的降幅。此外，本研究樣本量較大，清楚地表明了鄉(xiāng)村醫(yī)生主導的多方面干預可以達到更嚴格的血壓治療目標。在患者、衛(wèi)生保健提供者、衛(wèi)生系統(tǒng)和社區(qū)層面都存在控制高血壓的障礙。由于距離主要醫(yī)療中心較遠，難以吸引醫(yī)生到偏遠農村地區(qū)行醫(yī)，中國農村地區(qū)很難獲得高質量的醫(yī)療服務。鄉(xiāng)村醫(yī)生通過向農村居民提供基本的初級衛(wèi)生保健來填補這一空白，他們可以接受培訓，以解決控制高血壓的多層次障礙。鄉(xiāng)村醫(yī)生接受過不同程度的醫(yī)療培訓，能夠遵循標準的血壓測量和治療方案。此外，鄉(xiāng)村醫(yī)生與病人住在同一區(qū)域，這不僅使他們能夠提供便利的醫(yī)療保健，而且可以與患CRHCP試驗中由鄉(xiāng)村醫(yī)生主導的實施策略是基于中國新型農村合作醫(yī)療的政策和改革目標，如規(guī)定保