2023中國(guó)基層高血壓防治方案 CRHCP 解讀（全文）

2023中國(guó)基層高血壓防治方案CRHCP解讀(全文)本研究之前的證據(jù)表明，藥師主導(dǎo)或護(hù)士主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)護(hù)理在改善高血壓患者的血壓控制方面是有限的。然而，很少有研究調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生工作者主導(dǎo)的干預(yù)措施在高血壓控制方面的作用。社區(qū)衛(wèi)生者的職責(zé)包括篩查和測(cè)量血壓，提供健康教育，并支持改變生活方式和改善服藥高血壓是全球心血管疾病和過早死亡的主要可預(yù)防危險(xiǎn)因素。約75%的高血壓患者生活在低收入和中等收入國(guó)家。我國(guó)高血壓患病率較高，且呈上升趨勢(shì)。一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查顯示，2013～2014年，中國(guó)有2.92億成人(27.8%)患高血壓(血壓≥140/90mmHg或使用抗高血壓藥),與2002年的數(shù)據(jù)相比，高血壓患者增加了1.39億人。當(dāng)高血壓被定義為血壓≥130/80mmHg時(shí)，其在中國(guó)一般人群中的患病率翻了一番。隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明，抗高血壓治療可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。然而，在一般人群中，得到最佳治療和控制的高血壓患者比例較低,尤其是在資源匱乏的環(huán)境中。例如,2013～2014年，中國(guó)農(nóng)村只有5.5%的高血壓患者血壓得到控制(<140/90mmHg)。在低收入環(huán)境中實(shí)施高血壓治療計(jì)劃的可行、有效和可持續(xù)的策略將鄉(xiāng)村醫(yī)生是中國(guó)農(nóng)村的社區(qū)衛(wèi)生工作者，服務(wù)于初級(jí)衛(wèi)生保健的第一線。近年來，鄉(xiāng)村醫(yī)生接受了不同程度的醫(yī)療培訓(xùn)，在初級(jí)保健中發(fā)揮了更大的作用，包括慢性病管理。例如，鄉(xiāng)村醫(yī)生參與高血壓的篩查、診斷和治療。中國(guó)農(nóng)村高血壓控制項(xiàng)目(CRHCP)旨在中國(guó)農(nóng)村高血壓患者中檢驗(yàn)以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主導(dǎo)的多方面干預(yù)與常規(guī)治療在18個(gè)月以上的血壓控制效果。此外，我們測(cè)試了實(shí)施比2018年中國(guó)高血壓指南(<140/90mmHg)更嚴(yán)格的血壓治療目標(biāo)(<130/80mmHg)的可行性和可接受性。CRHCP是一項(xiàng)開放的整群隨機(jī)試驗(yàn)，在中國(guó)農(nóng)村三個(gè)省(遼寧，陜西和湖北)的326個(gè)村莊進(jìn)行。該研究被設(shè)計(jì)為兩階段試驗(yàn)。第一階段，主要結(jié)果是18個(gè)月時(shí)的高血壓控制。第二階段數(shù)據(jù)收集還在進(jìn)行中，評(píng)估的主要結(jié)果將是36個(gè)月內(nèi)的心血管疾病事件。在這里，326個(gè)村莊被分配到干預(yù)組(鄉(xiāng)村醫(yī)生主導(dǎo)的多方面干預(yù))或?qū)φ战M(加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理)。干預(yù)組的鄉(xiāng)村醫(yī)生接受了標(biāo)準(zhǔn)化血壓測(cè)量、基于方案的降壓治療和健康指導(dǎo)方面的培訓(xùn)。在本項(xiàng)研究中，鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施了多方面的干預(yù)方案。主要包括：滴定抗高血壓藥物，向患者提供折扣或免費(fèi)藥物，對(duì)生活方式改變和藥物依從性進(jìn)行健康指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)，并組織社會(huì)支持小組。鄉(xiāng)村醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或疾病控制中心的初級(jí)保健醫(yī)生監(jiān)督。初級(jí)保健醫(yī)生審核患者的血壓招募到試驗(yàn)中，其中來自163個(gè)干預(yù)村的17,407名受試者和來自163個(gè)對(duì)照村的16,588名參與者被納入意向性治療分析。最后一次為期18個(gè)月的隨訪是在2020年8月進(jìn)行的。在18個(gè)月內(nèi)，干預(yù)組有1,953名患者和對(duì)照組有2,064名患者失訪。此外，干預(yù)組的15,454名受試者中有40名和對(duì)照組的14,524名受試者中有24名在18個(gè)月的隨訪中缺少血壓數(shù)據(jù)，被排除在18個(gè)月的分析之外。具體研究流程如下圖所示：patientsenrolledtoenhanusualcare1953patientslosttofollow-up15454patientscompleted18-mofnlow-uF聯(lián)dttbhkad聯(lián)dttbhkaddinsmlmmha18個(gè)月時(shí)，干預(yù)組15,414例患者中有8,865例(57.0%),對(duì)照組14,500例患者中有2,895例(19.9%)收縮壓低于130mmHg,舒張壓小于80mmHg,組間差異為37.0%(95%CI34.9～39.1,p<0.0001)。在調(diào)整重要可變量參數(shù)后，這種差異仍然存在：37.1%(95%CI35.0～39.2,p<0.0001)。同樣，干預(yù)組15,414例患者中有11993例(77.3%),對(duì)照組14,500例患者中有6,447例(44.5%)在18個(gè)月時(shí)收縮壓低于140mmHg,舒張壓低于90mmHg,組間差異為32.7%(95%CI30.6～34.9,p<0.0001)。這說明干預(yù)組血壓控制達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組。Numherofpatients細(xì)這項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，鄉(xiāng)村醫(yī)生主導(dǎo)的多層面干預(yù)項(xiàng)目對(duì)改善中國(guó)農(nóng)村地區(qū)的高血壓控制是顯著有效的。與對(duì)照組相比，干預(yù)組患者的收縮壓和舒張壓平均降幅較大。干預(yù)組超過一半的患者在18個(gè)月時(shí)達(dá)到了低于130/80mmHg的血壓目標(biāo)，超過四分之三的患者達(dá)到了低于140/90mmHg的血壓目標(biāo)。本研究中血壓控制的患者比例遠(yuǎn)高于以往的試驗(yàn)，收縮壓和舒張壓的凈降幅甚至超過理想情況下抗高血壓治療療效試驗(yàn)中觀察到的降幅。此外，本研究樣本量較大，清楚地表明了鄉(xiāng)村醫(yī)生主導(dǎo)的多方面干預(yù)可以達(dá)到更嚴(yán)格的血壓治療目標(biāo)。在患者、衛(wèi)生保健提供者、衛(wèi)生系統(tǒng)和社區(qū)層面都存在控制高血壓的障礙。由于距離主要醫(yī)療中心較遠(yuǎn)，難以吸引醫(yī)生到偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)行醫(yī)，中國(guó)農(nóng)村地區(qū)很難獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。鄉(xiāng)村醫(yī)生通過向農(nóng)村居民提供基本的初級(jí)衛(wèi)生保健來填補(bǔ)這一空白，他們可以接受培訓(xùn)，以解決控制高血壓的多層次障礙。鄉(xiāng)村醫(yī)生接受過不同程度的醫(yī)療培訓(xùn)，能夠遵循標(biāo)準(zhǔn)的血壓測(cè)量和治療方案。此外，鄉(xiāng)村醫(yī)生與病人住在同一區(qū)域，這不僅使他們能夠提供便利的醫(yī)療保健，而且可以與患CRHCP試驗(yàn)中由鄉(xiāng)村醫(yī)生主導(dǎo)的實(shí)施策略是基于中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策和改革目標(biāo)，如規(guī)定保