肺空洞性病變和囊性病變的CT診斷

肺空洞性病變和囊性病變的CT診斷2021/3/29星期一1一、概念及病理:

（一）空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱為壞死。影像上，肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁一般厚1mm以上，直徑>5mm。（二）囊腫：邊緣清晰的病變，環(huán)以厚薄不一的上皮或纖維壁，薄或規(guī)則的壁（<2mm），含氣，可含液薄壁可與空洞性病變（厚，不規(guī)則）鑒別2021/3/29星期一2

二、空洞分類

（一）根據(jù)病因分為腫瘤性空洞－對于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可合并感染。炎性空洞－對于炎性疾病，空洞在肺化膿病灶或結(jié)核干酪病變液化后形成?？斩吹谋诒Ａ糁胁∽兊牟±硖卣?。2021/3/29星期一3（二）根據(jù)其數(shù)目分為單發(fā)空洞多發(fā)空洞（三）根據(jù)其洞壁厚度分為（3cm）厚壁空洞薄壁空洞2021/3/29星期一4

三、影像學(xué)診斷（一）檢查手段

1X線平片2CT檢查比X線平片更為清楚地確定空洞的存在及作出定性診斷。高分辨率CT(HRCT)能夠進一步顯示空洞的細微表現(xiàn)，并提供更多的影像學(xué)信息，有助于鑒別診斷。

3CT引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)2021/3/29星期一5（二）CT觀察分析要點1、部位數(shù)目2、大小3cm（<3cm薄壁空洞，>3cm厚壁空洞）3、形態(tài)偏心/中心均勻4、壁厚度4-15mm;內(nèi)壁、外壁（光整？清晰？能否看到外壁等）肺內(nèi)空洞的鑒別診斷5、內(nèi)容物(液平膿腫-結(jié)核-肺癌;新月征;)2021/3/29星期一66、支氣管血管7、周圍肺野8、強化特點9、治療隨訪10、其他2021/3/29星期一7（三）胸部常見空洞樣疾病影像學(xué)表現(xiàn)2021/3/29星期一81．周圍型支氣管肺癌：（1）概述周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2％-16％，其中：鱗狀細胞癌占80％，腺癌和大細胞癌占20％，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。2021/3/29星期一9偶爾，癌性空洞也表現(xiàn)為似囊腫狀的薄壁空洞，如有壁結(jié)節(jié)，則高度提示為惡性病變。病人多無癥狀，支氣管鏡也不易到達病變處，診斷靠痰細胞學(xué)檢查和針吸活檢。在放射治療后的肺癌中可出現(xiàn)不規(guī)則小空洞。2021/3/29星期一10（2）CT表現(xiàn)厚壁或壁厚薄不均,內(nèi)壁凹凸不平,或呈結(jié)節(jié)狀;外壁呈分葉狀或波浪狀;多數(shù)為中心性,少數(shù)為偏心發(fā)生;大小不一.少見薄壁2021/3/29星期一11

周圍型支氣管肺癌(鱗癌空洞)

2021/3/29星期一122021/3/29星期一13周圍型支氣管肺癌(腺癌癌空洞)

2021/3/29星期一142021/3/29星期一15肺泡癌空洞2021/3/29星期一162021/3/29星期一172．肺結(jié)核（tuberculosis）2021/3/29星期一18（1）概述－－空洞是肺結(jié)核的一種有特征性的改變，病灶內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)排入支氣管后形成空洞。在成人肺結(jié)核中空洞約占40％。主要見于繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞。2021/3/29星期一19（2）分類及病理－－肺結(jié)核的空洞分為：(1)浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄層的干酪性物質(zhì)。(2)纖維干酪空洞及干酪空洞：為結(jié)核球或干酪病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。2021/3/29星期一20(3)纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結(jié)核性肉芽組織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。壁厚3—5mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實變、纖維化和鈣化區(qū)。2021/3/29星期一21（3）CT表現(xiàn)多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段，僅10％位于其他部位?？斩纯赡転楹癖诨虮”?。空洞內(nèi)壁大多光滑，可有鈣化斑,內(nèi)無液平，如出現(xiàn)液平多提示有繼發(fā)感染，但也有起伏不平者。當上葉有不規(guī)則大空洞、下葉有多發(fā)性邊緣模糊的致密影時，強烈提示為結(jié)核性空洞。2021/3/29星期一22在空洞與肺門之間有時可見管壁增厚的引流支氣管，此點對于肺結(jié)核的診斷有一定特征性。周圍肺實質(zhì)和鄰近肺野常有支氣管播散性病變，表現(xiàn)為小葉中心的結(jié)節(jié)或分支狀影(“樹芽征”)，同時還可見支氣管血管束增粗扭曲、小葉間隔增厚等肺間質(zhì)異常的表現(xiàn);2021/3/29星期一23衛(wèi)星灶。

CT在發(fā)現(xiàn)實變病灶內(nèi)的小空洞和支氣管播散病灶上較胸片更有效，后者在HRCT上的典型表現(xiàn)為在下肺和對側(cè)肺野內(nèi)見到“樹芽征”。2021/3/29星期一24肺結(jié)核空洞2021/3/29星期一25肺結(jié)核空洞2021/3/29星期一262021/3/29星期一273．肺膿腫（lungabscess）由肺化膿性細菌引起的肺局限性化膿性病變：炎癥液化壞死和壞死物排出后形成或不形成空洞為其特點2021/3/29星期一28（1）分類

肺膿腫按病因可分為吸入性肺膿腫血源性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫

肺膿腫根據(jù)病程又分為急性肺膿腫慢性肺膿腫2021/3/29星期一29（2）病理變化：

早期炎性滲出呈大片炎癥表現(xiàn)；氣—液平面形成；空洞壁出現(xiàn)，可侵及胸膜引起胸膜炎，甚至膿胸；形成慢性肺膿腫（3-6月）。2021/3/29星期一30①吸人性肺膿腫：大部分肺膿腫為吸人性，由一種或多種厭氧菌所致，有的病人也可為喜氧菌所致。病變多位于肺的下垂部，下葉的基底段是最好發(fā)的部位。仰臥的病人可發(fā)生于下葉背段，側(cè)臥者則可發(fā)生于上葉“腋段”。當膿腫尚未和支氣管相通而被引流時，在增強CT上表現(xiàn)為不增強的液化區(qū)，周圍實變區(qū)則有增強。當膿腫和支氣管相通而被引流后，實變內(nèi)出現(xiàn)含氣的空洞。

（3）CT表現(xiàn)：2021/3/29星期一31

膿腫多單發(fā),空洞大小不一,內(nèi)壁多不規(guī)則且模糊,空洞外可見范圍不同斑片狀浸潤陰影.支氣管引流不暢時,空洞內(nèi)可見液平面2021/3/29星期一32②血源性多發(fā)性肺膿腫

由金黃色葡萄球菌敗血癥所致多為雙側(cè)或一側(cè)多發(fā)性病灶,以兩下葉外圍胸膜下多見早期表現(xiàn)為兩肺多發(fā)散在斑片狀病灶,邊緣模糊,有些結(jié)節(jié)影可見供血血管直達病灶一般經(jīng)過1周或不到1周可發(fā)展成多發(fā)薄壁空洞,內(nèi)可有液平面,但較少見;破入胸腔則形成膿胸經(jīng)2-4周可完全吸收2021/3/29星期一332021/3/29星期一34

③繼發(fā)性肺膿腫

肺炎后肺膿腫：肺膿腫可發(fā)生于任何細菌性肺炎后，但以鏈球菌和革蘭氏陰性細菌為常見。多發(fā)生于衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人，有關(guān)。任何對抗生素治療無效、特別是突然發(fā)生大量膿臭痰時，要想到本病。本病的空洞多為單發(fā)，在嚴重的鏈球菌支氣管肺炎中也可為多發(fā)性。2021/3/29星期一35

阻塞性肺膿腫：吸入異物后可導(dǎo)致阻塞性肺過度膨脹、肺不張或支氣管擴張，但較少發(fā)生肺膿腫。除肺癌外，支氣管腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤、支氣管結(jié)石、良性支氣管腔內(nèi)腫瘤、支氣管狹窄和來自淋巴結(jié)腫大的支氣管腔外壓迫都偶可引起阻塞遠處的肺膿腫。診斷多要靠支氣管鏡檢。

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阿米巴性肺膿腫：阿米巴性肺膿腫來自阿米巴肝膿腫的直接蔓延，故常位于右下葉，同時有胸腔積液或膿胸。病變進入肺內(nèi)后，在右下葉形成大片實變，不易發(fā)現(xiàn)膿腫，當出現(xiàn)氣液平面后才能確定?？┣煽肆μ祵υ\斷有很大價值。2021/3/29星期一37肺膿腫空洞2021/3/29星期一382021/3/29星期一394．肺霉菌病2021/3/29星期一40（1）概述典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞為一薄壁空洞，周圍無或僅有少許病變，在少數(shù)病人中可為厚壁空洞，內(nèi)有液平，周圍有廣泛的實質(zhì)性病變。空洞多位于上葉，而且與結(jié)核不一樣，多位于前段。空洞破裂后可導(dǎo)致氣胸或膿胸。常無癥狀，偶有咳嗽和咯血。痰培養(yǎng)可見到該菌。

2021/3/29星期一41侵人性肺曲菌病發(fā)生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺實變中見到，內(nèi)部可有霉菌球，此時多有較大范圍的肺實變；血清學(xué)試驗常為陰性，診斷也取決于針吸活檢取材后的培養(yǎng)。在原已有空洞內(nèi)的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性種植。2021/3/29星期一42（2）CT表現(xiàn)－－缺乏特異性實變陰影空洞影結(jié)節(jié)灶肺門縱隔淋巴結(jié)腫大胸膜改變等

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特征性的為曲霉菌感染①限局性常繼發(fā)于支氣管囊腫、支擴或結(jié)核靜化空洞中，CT空洞內(nèi)霉菌球隨體位改變而活動，球形內(nèi)容物邊緣較光滑，密度均勻，可有鈣化。2021/3/29星期一44②侵入性重癥病人晚期和免疫抑制患者

早期表現(xiàn)為單個或多個邊緣模糊的炎性結(jié)節(jié)或腫塊，典型者呈“CT暈征”，其病理基礎(chǔ)為出血性肺梗死

中晚期空洞內(nèi)的不規(guī)則腫塊，當霉菌球占有大部分空洞時，出現(xiàn)空氣新月征，有較高的特征性，但此征也可見于包蟲囊腫和空洞內(nèi)有大血塊時。2021/3/29星期一45

曲霉菌病空洞

2021/3/29星期一46結(jié)核空洞繼發(fā)曲霉菌球2021/3/29星期一47間斷咳嗽、血痰1月，惡心嘔吐20天；支氣管鏡見大量真菌

2021/3/29星期一482021/3/29星期一49肺放線菌病(actinomycosis)

常同時有廣泛的肺實變，下葉受累者較結(jié)核為多見，并多累及胸膜，胸壁竇道也不少見。診斷取決于在痰或竇道引流物中分離出致病菌。2021/3/29星期一50

放線菌病

2021/3/29星期一51肺隱球菌?。篊T表現(xiàn)：1肺炎性改變：肺實變，較大病變常伴有纖維條索影2肺結(jié)節(jié)：免疫功能正?；颊咦畛Ｒ姳憩F(xiàn)，胸膜下，空洞和鈣化少見。3播散性病變：表現(xiàn)為粟粒結(jié)節(jié)影、彌漫性網(wǎng)狀影2021/3/29星期一52

免疫功能抑制患者，肺泡實變可更為廣泛，肺結(jié)節(jié)或腫塊及實變區(qū)內(nèi)易出現(xiàn)空洞，播散性病變、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液的發(fā)生率更高。2021/3/29星期一53

隱球菌病

2021/3/29星期一54肺真霉菌病空洞與癌性空洞的鑒別點①空洞壁多較薄，內(nèi)壁多光滑，外緣多模糊不清，而肺癌性空洞內(nèi)壁多毛糙不整；②肺真菌病空洞內(nèi)球形結(jié)節(jié)影可隨體位變動而移動其位置，而癌性空洞內(nèi)容物呈分葉狀，不能隨體位而移動；③肺癌性空洞?？梢娔[瘤的輪廓，且多呈分葉狀。

2021/3/29星期一555．塵肺空洞2021/3/29星期一56

空洞發(fā)生在進行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上，常合并肺結(jié)核?？斩床≡钶^大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。Ⅲ期塵肺的大陰影(團塊)可因缺血性壞死和感染結(jié)核而出現(xiàn)空洞，它們一般都發(fā)生在密集度較高的小陰影的基礎(chǔ)上，而且洞壁較厚，當有繼發(fā)感染時也可出現(xiàn)液平。

2021/3/29星期一572021/3/29星期一586．肺轉(zhuǎn)移瘤2021/3/29星期一59（1）概述－－一般認為空洞性肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為4％，原發(fā)部位男性多為頭頸部惡性腫瘤，女性多為泌尿生殖道腫瘤。常見的組織學(xué)來源有鱗狀細胞癌(70%-80%)、黑色素瘤、肉瘤、胚細胞瘤和移行細胞癌等，而腺癌發(fā)生肺內(nèi)空洞性肺轉(zhuǎn)移僅有個案報道，多為消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，如膽囊、胰腺和結(jié)腸等。肺癌發(fā)生空洞性肺轉(zhuǎn)移者少見。2021/3/29星期一60（2）轉(zhuǎn)移性空洞病因機制：Dodd等認為可能與原發(fā)腫瘤本身的組織學(xué)類型有關(guān)Fumitaka認為薄壁空洞是由于腫瘤細胞沿著原有的肺大泡或其他囊性結(jié)構(gòu)生長而形成的李鐵一等則認為薄壁空洞系空洞內(nèi)大部分壞死物排出后形成，或腫瘤結(jié)節(jié)先形成空洞，以后由腫瘤向心蔓延，在小支氣管內(nèi)起活瓣作用，使空洞壁逐漸擴大變薄而形成而Uemure認為不規(guī)則或充氣的空洞是阻塞性肺氣腫所致。

2021/3/29星期一61（3）CT表現(xiàn)：空洞性肺轉(zhuǎn)移以多發(fā)常見，多為圓形，壁薄、光滑均勻，直徑在0．5～0．8cm左右。也可以表現(xiàn)為壁厚薄不一，肺門側(cè)的壁較厚，外側(cè)的壁較?。灰部沙霈F(xiàn)2．0cm左右的厚壁空洞。空洞性病變傾向于分布在胸膜下或葉裂下，越靠近胸膜，空洞越小。直徑較大的空洞多分布于肺的中帶。2021/3/29星期一62

腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移具有多發(fā)、薄壁、邊緣光滑、大小多在2cm以下、與血管束關(guān)系密切的特點。此外，絕大多數(shù)空洞性肺轉(zhuǎn)移與肺內(nèi)的血行和混合型肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或肺間質(zhì)的癌性淋巴管炎并存是腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移的特征。2021/3/29星期一63單發(fā)厚壁空洞與少見的原發(fā)性肺癌空洞不易鑒別，需要結(jié)合病史及一系列胸部影像學(xué)資料進行分析和鑒別。單發(fā)薄壁的小空洞應(yīng)與結(jié)核性、寄生蟲、肉芽腫等病變引起的空洞鑒別。多發(fā)的薄壁空洞應(yīng)與組織細胞增生癥X、肺淋巴管腺肌瘤病和囊性纖維化等進行鑒別。2021/3/29星期一64宮頸癌肺轉(zhuǎn)移2021/3/29星期一65肺腺癌肺轉(zhuǎn)移2021/3/29星期一666．其他疾病

2021/3/29星期一67本章節(jié)重點:

1肺空洞性病變CT分析要點；

2肺常見空洞性疾病（肺癌、肺結(jié)核、肺膿腫）的CT表現(xiàn)及鑒別診斷2021/3/29星期一68肺囊腫胸片：微妙，透亮區(qū)或線狀致密影，液-液平面提示可能感染。CT：環(huán)狀囊樣影，包以薄壁2021/3/29星期一692021/3/29星期一702021/3/29星期一712021/3/29星期一722021/3/29星期一732021/3/29星期一742021/3/29星期一752021/3/29星期一762021/3/29星期一772021/3/29星期一78肺內(nèi)單發(fā)空洞的鑒別診斷

1.空洞病變的大?。?cm以下結(jié)節(jié)發(fā)生空洞以肺結(jié)核多見，肺癌在2cm以下較少發(fā)生空洞。4cm以上的腫塊發(fā)生空洞多見于肺癌。有的肺結(jié)核空洞如纖維厚壁空洞和纖維干酪空洞也較大，前者形態(tài)不規(guī)則，后者有的與肺癌鑒別困難，需結(jié)合臨床及實驗室檢查。慢性肺膿腫空洞可較大或較小。煤工塵肺空洞病灶較大。2.空洞壁的厚度：一般將洞壁厚3mm以上稱為厚壁空洞，<3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病較多，常見于肺癌、肺結(jié)核的纖維干酪空洞、干酪空洞和纖維厚壁空洞，以及急性及慢性肺膿腫。薄壁空洞見于肺結(jié)核的浸潤干酪灶空洞和纖維薄壁空洞?？斩幢诒『癫痪娪诜伟┖头谓Y(jié)核，明顯的厚度不均勻使空洞為偏心性或特殊形態(tài)。肺癌空洞的壁一般在肺門側(cè)較厚，空洞多偏于外側(cè)。結(jié)核球在引流支氣管開口處的干酪病變最先軟化，因此空洞腔開始多位于病變的肺門側(cè)，即與引流支氣管相連處，呈小圓形?？斩催M一步發(fā)展呈新月狀，也多位于病變的肺門側(cè)，最后可形成類圓形空洞。霉菌引起的空洞根據(jù)病原菌種類不同可為厚壁、薄壁或厚薄不均。2021/3/29星期一793.空洞的內(nèi)緣：內(nèi)緣光滑見于肺膿腫、肺結(jié)核纖維空洞；內(nèi)緣毛糙見于肺膿腫、肺結(jié)核的纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣凹凸不平見于肺癌和肺結(jié)核纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣的壁結(jié)節(jié)主要發(fā)生于肺癌，肺結(jié)核纖維干酪空洞內(nèi)的未液化的干酪物質(zhì)也可以形成壁結(jié)節(jié)。4.空洞的外緣：空洞外緣清楚者見于肺結(jié)核纖維干酪空洞、慢性肺膿腫，有的肺癌空洞的外緣也光滑清楚。外緣有毛刺見于肺結(jié)核的纖維厚壁空洞和肺癌。外緣有分葉者多見于肺癌。5.空洞周圍：衛(wèi)星灶見于肺結(jié)核的各種空洞。病變與胸膜之間的線狀影像在肺癌、肺結(jié)核和肺膿腫空洞均可出現(xiàn)?？斩粗車衅瑺罱櫽跋裾邽榧毙苑文撃[、浸潤干酪灶空洞，慢性肺膿腫附近有的可見局限的片狀影像?？斩粗車忻黠@的肺氣腫和纖維索條影者多見于塵肺。2021/3/29星期一806.空洞腔內(nèi)容物：氣液平面主要見于急性肺膿腫。一般認為肺結(jié)核空洞無氣液面，但有的研究指出，氣液面在肺結(jié)核空洞占9%～21％，多為合并感染及出血。空洞內(nèi)的固體成分為腫瘤結(jié)節(jié)、干酪壞死物、凝血塊和霉菌球等，在空洞內(nèi)氣體的襯托下使空洞表現(xiàn)為不同的形態(tài)。霉菌球發(fā)生于肺癌、肺結(jié)核及慢性肺膿腫空洞，或支氣管擴張、肺囊腫內(nèi)，為類圓形可移動的結(jié)節(jié)，多位于墜積部位。新月形空洞為弓形的氣體影，總是位于霉菌球的上方。若空洞內(nèi)容物與洞壁附著，如侵襲性笰狀菌病、肺癌、肺結(jié)核空洞，新月形的氣體影可位于空洞的側(cè)方或下方。如空洞內(nèi)容物與空洞的前壁或后壁附著，在后前位投影形成“靶樣征”。有的固態(tài)內(nèi)容物位于液體之上形成“水上浮萍征”，見于細粒棘球蚴囊腫的內(nèi)膜破裂后，此癥屬于空腔病變，應(yīng)當與空洞病變鑒別。7.增強表現(xiàn)：一般用于2cm～3cm大小的厚壁空洞病變的鑒別診斷。肺結(jié)核的纖維干酪空洞的洞壁不強化或外周有薄層強化，肺癌空洞的壁大部強化。2021/3/