病例討論外科模板

醫(yī)院病例討論P(yáng)PT模板科室：外科匯報(bào)人：XXX2018PATIENTREPORTOFTHEHOSTITAL2021/3/29星期一1目錄CONTENTS患者基本信息住院期間主要診療過(guò)程主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施主要討論內(nèi)容12342021/3/29星期一2患者基本信息Chapterone012021/3/29星期一3患者基本信息性別：女

工作：職員醫(yī)保：職工醫(yī)保

家庭：社會(huì)支持系統(tǒng)良好主訴：因“停經(jīng)38＋6周，陰道血性分泌物1+小時(shí)”于2014年5月6日14：30入院。入院診斷：1.妊娠38＋6周孕2產(chǎn)0LO先兆臨產(chǎn)；2.妊娠合并甲狀腺功能減退。出院診斷：1.妊娠39周孕2產(chǎn)1LOA順產(chǎn)2.產(chǎn)后出血3.胎盤粘連4.妊娠合并甲狀腺功能減退。2021/3/29星期一4患者基本信息病史既往病史孕半年前檢查發(fā)現(xiàn)并診斷甲狀腺功能減退，孕期一直口服優(yōu)甲樂(lè)，余無(wú)特殊；2007年8月行人流一次；無(wú)食物、藥物過(guò)敏史；個(gè)人史、月經(jīng)史、家族史無(wú)特殊。現(xiàn)病史曾于孕14+2周出現(xiàn)陰道流血，約10ml，予以地屈孕酮保胎治療；孕17+5周陰道有少量血性分泌物。孕期規(guī)律產(chǎn)檢：HBsAg（+）,孕中期胎盤下緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，孕36周彩超提示胎盤下緣距宮頸內(nèi)口3.4cm。孕晚期無(wú)陰道流血、流液，無(wú)頭昏眼花等癥狀，無(wú)皮膚瘙癢等。2021/3/29星期一5入院查體情況一般體檢：T37℃，P88次/分，R20次/分，血壓133/91mmHg;一般情況好，心肺無(wú)異常。?？茩z查：胎心140次/分，宮高35cm，腹圍104cm。骨盆測(cè)量25-28-20-8.5cm，宮口未開(kāi)，宮頸評(píng)分0+2+0+2+1分，捫及不規(guī)律宮縮，胎膜未破，估計(jì)胎兒3400g。2021/3/29星期一602住院期間主要診療過(guò)程Chaptertwo2021/3/29星期一7住院期間主要診療過(guò)程此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示（建議使用主題字體）。標(biāo)題文本預(yù)設(shè)此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示（建議使用主題字體）。標(biāo)題文本預(yù)設(shè)此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示（建議使用主題字體）。標(biāo)題文本預(yù)設(shè)產(chǎn)婦于2014年5月7日2:18在會(huì)陰側(cè)切下分娩一活女嬰，重2980g，評(píng)分10-10-10分；胎兒娩出后20分鐘累積出血200ml，胎盤與宮腔部分粘連，行人工剝離胎盤術(shù)，胎盤胎膜娩出不完整，在B超引導(dǎo)下鉗夾清宮，子宮下段收縮差，立即建立靜脈雙通道，并通知醫(yī)生，持續(xù)雙合診按摩子宮，遵醫(yī)囑予欣母沛、縮宮素促進(jìn)子宮收縮，加快補(bǔ)液速度，急查血常規(guī)、凝血項(xiàng)等。2021/3/29星期一8住院期間主要診療過(guò)程產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血500ml，產(chǎn)后第一個(gè)1小時(shí)400ml，產(chǎn)后2第二個(gè)小時(shí)出血10ml，產(chǎn)后2小時(shí)累積失血共計(jì)910ml。產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時(shí)返回病房，子宮收縮好，陰道流血少，保留尿管暢。遵醫(yī)囑行一級(jí)護(hù)理，予抗炎、補(bǔ)液、輸血等治療。產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血500ml產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血2021/3/29星期一9實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目5月6日5月7日分娩后5月7日輸血后5月7日復(fù)查5月7日復(fù)查產(chǎn)后第一天產(chǎn)后第2天產(chǎn)后第3天Hb（g/L）119987667↓71↓63↓60↓73↓紅細(xì)胞(×1012)3.93.2↓2.5↓2.2↓2.4↓2.1↓2↓2.4↓血小板(×109)9712810310110767↓62↓73↓中性粒細(xì)胞（%）78888987.684858282.4白細(xì)胞（×109）6.815.420.51816.910.99.68.6白蛋白

30↓

心肌酶譜

↑↑

2021/3/29星期一1003主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施Chapterthree2021/3/29星期一11主要護(hù)理診斷01有胎兒受傷的危險(xiǎn)02產(chǎn)后大出血03生活自理能力缺陷04貧血與分娩及產(chǎn)后大出血有關(guān)與妊娠后期、分娩過(guò)程中胎兒可能發(fā)生宮內(nèi)異常有關(guān)主要與胎兒娩出后子宮下段收縮不良有關(guān)2021/3/29星期一12主要護(hù)理診斷05060708知識(shí)缺乏與缺乏分娩、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后康復(fù)等相關(guān)知識(shí)有關(guān)焦慮與分娩過(guò)程中宮縮引起的疼痛及產(chǎn)后出血有關(guān)潛在并發(fā)癥感染下肢深靜脈血栓有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦貧血及長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)2021/3/29星期一13主要護(hù)理措施加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)胎心、產(chǎn)兆，予吸氧；指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)。產(chǎn)后大出血：執(zhí)行產(chǎn)后大出血搶救預(yù)案，做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足孕產(chǎn)婦住院期間的基本生活需要。2021/3/29星期一14主要護(hù)理措施針對(duì)孕產(chǎn)婦不同階段的知識(shí)需求，加強(qiáng)健康宣教。保持患者床單位整潔，及時(shí)更換產(chǎn)墊，行會(huì)陰沖洗，監(jiān)測(cè)生命體征變化情況，做好尿管相關(guān)護(hù)理。指導(dǎo)患者加強(qiáng)床上翻身，適當(dāng)下床活動(dòng)；指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，行雙下肢氣壓治療。針對(duì)性向患者及家屬講解防跌倒的相關(guān)知識(shí)。2021/3/29星期一1504主要討論內(nèi)容Chapterfour2021/3/29星期一16主要討論內(nèi)容產(chǎn)婦出血量的評(píng)估方法大出血病人液體復(fù)蘇危重病人交接班流程尿少的原因分析2021/3/29星期一17出血量的評(píng)估方法FontWebFlyerCard容積法Loremipsumdolrositametkalorijoulaparibusetecavuramquiparaquamdalar面積法Loremipsumdolrositametkalorijoulaparibusetecavuramquiparaquamdalar休克指數(shù)法Loremipsumdolrositametkalorijoulaparibusetecavuramquiparaquamdalar稱重法Loremipsumdolrositametkalorijoulaparibusetecavuramquiparaquamdalar2021/3/29星期一18出血量的評(píng)估產(chǎn)婦出血情況注：機(jī)體充足的代償功能使產(chǎn)婦出血量在1000mL內(nèi)生命體征基本穩(wěn)定,血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積無(wú)明顯改變。結(jié)合產(chǎn)婦產(chǎn)后生命體征、血紅蛋白、尿量等的變化情況您認(rèn)為：40%65%90%產(chǎn)時(shí)（ml）第四產(chǎn)程產(chǎn)后產(chǎn)后15分鐘30分鐘1小時(shí)2小時(shí)5005030050100合計(jì)：產(chǎn)后24小時(shí)累積失血910ml該產(chǎn)婦出血量評(píng)估是否準(zhǔn)確？20%2021/3/29星期一19大出血病人液體復(fù)蘇雙管補(bǔ)液雙靜脈通道補(bǔ)液的兩個(gè)目標(biāo)兩個(gè)100：收縮壓＞100mmHg，P＜100/分兩個(gè)30：尿量＞30ml/h，紅細(xì)胞壓積＞30%補(bǔ)液量補(bǔ)充量=累計(jì)失血+繼續(xù)丟失量補(bǔ)什么晶體加膠體2021/3/29星期一20大出血病人的補(bǔ)液原則2021/3/29星期一21晶體液擴(kuò)容方案：大出血病人的補(bǔ)液原則2021/3/29星期一22大出血病人的補(bǔ)液原則膠體液維持循環(huán)血容量方面，膠體液作用顯著，僅依靠輸入大量的晶體液效果甚微。2021/3/29星期一23