中國1型糖尿病診治指南(2021版)

中華醫(yī)學會糖尿病學分會，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會，中華醫(yī)學會兒科學分會中國1型糖尿病診治指南（2021版）近十年國內(nèi)外1型糖尿病研究取得了重要進展，診療新方法和血糖監(jiān)測等新技術不斷問世，相關臨床研究證據(jù)持續(xù)豐富。中華醫(yī)學會糖尿病學分會、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會和中華醫(yī)學會兒科學分會，共同組織專家對2012版《中國1型糖尿病診治指南》修訂更新，形成了《中國1型糖尿病診治指南（2021版）》。本指南的發(fā)布將有助于進一步規(guī)范臨床診療行為，促進行業(yè)水平提高和進步，改善患者生活質量與臨床結局。前言自然病程與分期診斷與分型血糖監(jiān)測流行病學01020304血糖控制目標05CONTENT胰島素治療06流行病學前言1型糖尿?。═1DM）是由易感基因與環(huán)境因素共同作用，導致胰島β細胞破壞，終身依賴胰島素治療的內(nèi)分泌代謝性疾病。雖然我國T1DM發(fā)病率較低，但由于人口基數(shù)大及發(fā)病率逐年增加，加之其臨床結局不良及疾病負擔嚴重，中國T1DM已成為重大公共衛(wèi)生問題之一。新版指南適合全國各級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的內(nèi)分泌科、兒科、營養(yǎng)科、心理科、康復科等參與T1DM診療管理的醫(yī)務工作者閱讀參考。指南推薦意見的目標人群為T1DM患者，既包括兒童青少年、成人T1DM患者，亦包括成人隱匿性自身免疫糖尿?。↙ADA）患者。根據(jù)證據(jù)質量、臨床意義、普遍性、適用性等將證據(jù)級別分為A、B、C3個水平。不同證據(jù)級別水平定義如下：A為證據(jù)基于多項隨機臨床試驗或Meta分析；B為證據(jù)基于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究；C為證據(jù)僅基于專家共識意見和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結果。流行病學1.1型糖尿病（T1DM）的發(fā)病率在全球呈上升趨勢。2017年全球T1DM患病人數(shù)達900萬，占全球糖尿病總數(shù)的2%（B）2.2010至2013年，我國全年齡組人群T1DM發(fā)病率為1.01/10萬人年，發(fā)病率高峰為10～14歲，但存在發(fā)病低年齡化的傾向（B）3.就絕對患病人數(shù)而言，我國成年T1DM患者的占比更大，年齡≥20歲者占新發(fā)T1DM人群的65%（B）4.隱匿性自身免疫糖尿病以胰島β細胞遭受緩慢自身免疫損害為特征，是T1DM的特殊類型，依據(jù)發(fā)病年齡可分為成人隱匿性自身免疫糖尿?。↙ADA）和青少年隱匿性自身免疫糖尿?。↙ADY）。隨著胰島自身抗體檢測技術的推廣，部分既往臨床診斷為“2型糖尿?。═2DM）”的患者被重新診斷為隱匿性自身免疫糖尿病。在中國15～29歲新發(fā)初診“T2DM”患者中谷氨酸脫羧酶自身抗體陽性患者的比例為11.7%，30歲以上為5.9%（B）影響因素一、遺傳易感性人類白細胞抗原（HLA）區(qū)域的基因為T1DM主效易感基因，非HLA基因也在T1DM的發(fā)病中發(fā)揮了一定作用。在其他自身免疫性疾病患者中（如乳糜瀉、哮喘、炎癥性腸病、原發(fā)性硬化性膽管炎），T1DM發(fā)病風險增加，這可能與T1DM和其他自身免疫性疾病共享部分遺傳易感基因有關。二、年齡和性別兒童T1DM呈現(xiàn)低年齡化的傾向，5歲以下發(fā)病率增幅快于其他年齡組，與性別的關系并不確定。三、病毒感染柯薩奇B病毒等腸道病毒感染與T1DM發(fā)病率升高相關。新型冠狀病毒與T1DM的發(fā)病關系也值得關注。四、藥物與T1DM發(fā)病相關的藥物主要為免疫檢查點抑制劑，這是當前新的腫瘤免疫治療手段之一，在發(fā)揮抗腫瘤作用的同時，可引起一種較為罕見的免疫相關不良反應，即T1DM，稱之為免疫檢查點抑制劑誘導的1型糖尿病。自然病程與分期自然病程與分期1.1型糖尿?。═1DM）的自然病程分為遺傳易感、環(huán)境觸發(fā)、免疫應答、胰島損傷、糖代謝異常、胰島功能衰竭6個階段（C）2.臨床上T1DM可分為3期：1期胰島自身免疫紊亂期、2期血糖異常期、3期臨床癥狀期，部分患者存在臨床緩解期（“蜜月期”）（C）3.對遺傳易感個體進行胰島自身抗體的定期檢測，能夠在自身免疫啟動之初發(fā)現(xiàn)疾病高危者；對存在胰島自身免疫的個體進行血糖監(jiān)測，能夠及時發(fā)現(xiàn)血糖異常（B）IAA、GADA、IA?2A與ZnT8A是目前T1DM有效的預測、篩查、診斷指標。從血清中無法檢測到胰島自身抗體到能夠檢測到抗體的轉折點稱為血清轉換。攜帶HLA高?；虻膬和^早發(fā)生胰島自身抗體的血清轉換。5歲以下起病兒童多以IAA最先出現(xiàn)，繼而出現(xiàn)GADA，而成人起病者多以GADA為首個陽性抗體。自然病程某些觸發(fā)事件（如病毒感染等）少量胰島β細胞破壞并啟動長期、慢性的自身免疫過程此過程呈持續(xù)性或間歇性，期間伴隨β細胞再生青少年起病者殘存10%~20%β細胞，成年起病者殘存40%β細胞出現(xiàn)糖耐量降低或臨床糖尿病需用外源性胰島素治療臨床無任何異常。0102血清中可檢測到胰島自身抗體（GADA、IAA……）胰島素正常分泌，血糖無異常。03胰島β細胞數(shù)量開始減少，但仍能維持糖耐量正常。0405胰島β細胞幾乎完全消失，需依賴外源性胰島素維持生命。06遺傳易感免疫應答環(huán)境觸發(fā)胰島功能衰竭糖代謝異常胰島損傷分期1期2期特殊時期3期多個胰島自身抗體陽性血糖正常無臨床癥狀2種或2種以上的胰島自身抗體空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（IGT），無臨床癥狀部分患者在發(fā)病早期，接受胰島素治療后可出現(xiàn)胰島功能部分或完全恢復，稱為“蜜月期”或臨床緩解期。臨床癥狀，高血糖、酮血癥或酮癥酸中毒有助于3期的診斷診斷與分型本章要點1.1型糖尿病（T1DM）特指因胰島β細胞破壞而導致胰島素絕對缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，患者需要終身依賴胰島素維持生命（A）2.根據(jù)病因可將患者分為自身免疫性T1DM和特發(fā)性T1DM（A）3.年輕（<20歲）起病、發(fā)病時“三多一少”癥狀明顯或以酮癥/酸中毒起病、起病時C肽水平低下并需要胰島素治療等臨床表現(xiàn)是診斷T1DM的主要依據(jù)（A）4.所有疑診患者均應給予胰島素治療，同時檢測胰島自身抗體和C肽水平，并進行隨訪；根據(jù)胰島自身免疫狀態(tài)、胰島素依賴與否、C肽的下降速度和基因檢測（必要時）進行分型診斷（A）5.胰島自身抗體或抗原特異性T細胞是胰島β細胞遭受免疫破壞的標志物，是診斷自身免疫性T1DM的關鍵指標（B）6.應對年齡<6月齡的患兒，部分胰島自身抗體陰性的“特發(fā)性”T1DM患者，有家族史或伴有如神經(jīng)性耳聾、視神經(jīng)萎縮等特殊癥狀的患者進行基因檢測，以排除單基因突變所致的糖尿病（B）7.成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）在病因上屬于自身免疫性T1DM的緩慢進展亞型，其臨床表現(xiàn)、診斷和治療均具有特殊性（A）定義和診斷依據(jù)一、定義：特指因胰島β細胞破壞而導致胰島素絕對缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，患者需要終身依賴胰島素維持生命。二、診斷依據(jù)（一）臨床特征T1DM主要依據(jù)臨床表現(xiàn)而診斷，胰島β細胞破壞所致的依賴胰島素治療是診斷T1DM的金標準。支持T1DM診斷的臨床特征包括：（1）起病年齡：大多數(shù)患者20歲以前起病，20歲以前發(fā)病的患者中約80%是T1DM。（2）起病方式：起病較急，多數(shù)患者的口干、多飲和多尿、體重下降等“三多一少”癥狀較為典型，有部分患者直接表現(xiàn)為脫水、循環(huán)衰竭或昏迷等酮癥酸中毒的癥狀。（3）治療方式：依賴胰島素治療。實驗室檢查1.起病初期患者的胰島功能：方法為測定空腹及餐后的C肽水平。刺激后C肽<200pmol/L提示胰島功能較差；刺激后C肽<600pmol/L提示胰島功能受損，應警惕T1DM或影響胰島發(fā)育及分泌的單基因糖尿病的可能；刺激后C肽≥600pmol/L提示胰島功能尚可，診斷2型糖尿?。═2DM）的可能性大。2.胰島自身抗體：胰島自身抗體是胰島β細胞遭受免疫破壞的標志物，是診斷自身免疫性T1DM的關鍵指標，目前已知的胰島自身抗體中，以GADA的敏感性和特異性最高。我國新診斷經(jīng)典T1DM人群GADA陽性率約為70%。胰島自身抗體聯(lián)合檢測有助于提高T1DM的檢出率。3.基因檢測：T1DM為多基因遺傳糖尿病，人類白細胞抗原（HLA）-Ⅱ類基因是主效基因。4.抗原特異性T細胞：是破壞β細胞的效應細胞和真正“元兇”對T1DM具有診斷意義。按病因分型1.自身免疫性T1DM：符合T1DM診斷標準，且胰島自身抗體陽性或胰島抗原特異性T細胞陽性的患者屬于自身免疫性T1DM。2.特發(fā)性T1DM：檢測不到胰島自身抗體或其他的免疫學證據(jù)。是一類病因未明的糖尿病的暫時性診斷。（1）占T1DM的少部分，多數(shù)發(fā)生于非洲或亞洲國家的某些種族；（2）血液中沒有發(fā)現(xiàn)胰島β細胞自身免疫性損傷的免疫學證據(jù)，與HLA無關聯(lián)；（3）有很強的遺傳易感性；（4）由于胰島β細胞分泌胰島素不足，易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒（DKA）；（5）需要胰島素治療。依照《糖尿病分型診斷中國專家共識》建議：對于起病年齡<20歲+胰島自身抗體陰性者，或起病在20~30歲+胰島自身抗體陰性+起病時非肥胖者，應開展基因檢測，以排查單基因糖尿病。如基因檢測結果陰性，且隨訪中C肽處于較低水平或C肽快速下降，則考慮診斷為特發(fā)性T1DM。按起病方式分型1.經(jīng)典性T1DM：診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，如發(fā)病年齡通常<20歲，“三多一少”癥狀明顯，以酮癥或酮癥酸中毒起病，體型非肥胖，血清C肽水平明顯降低，依賴胰島素治療，且大多數(shù)有胰島特異性自身抗體。2.FT1D：多見于東亞人群，起病急驟兇險，常有感染、藥疹或妊娠等誘因，酮癥酸中毒程度較重，胰島在短期內(nèi)被徹底破壞，很難恢復。雖然國外報道的FT1D患者多數(shù)胰島自身抗體呈陰性，但我國的患者約有半數(shù)伴有胰島自身免疫?；颊呖砂橛幸让浮⒓∶?、轉氨酶升高，具體機制未明。目前多采用2012年日本糖尿病學會制定的診斷標準：（1）糖尿病酮癥或酮癥酸中毒在高血糖癥狀后不久（約7d）發(fā)生（尿酮或血酮升高）；（2）初次就診時血糖水平≥16.0mmol/L和糖化血紅蛋白<8.7%；（3）尿C肽排泄<10μg/d或空腹血清C肽水平<0.3ng/ml，靜脈注射胰高糖素負荷后（或餐后）C肽水平<0.5ng/ml。如符合上述診斷標準的（2）和（3），即使病程超過1周，也應高度懷疑為FT1D，并完善胰島自身抗體、胰酶、肌酶、轉氨酶等相關檢查輔助診斷。FT1D患者糖化血清白蛋白和HbA1c的比值明顯升高，可能有助于FT1D與其他類型糖尿病相鑒別。按起病方式分型3.緩發(fā)性T1DM：以患者發(fā)病年齡18歲為界，分為LADA和LADY亞型。依據(jù)病因發(fā)病學將LADA歸類為自身免疫性T1DM的緩慢進展亞型。疑似LADA人群的特征為：（1）有T1DM或自身免疫性疾病家族史；（2）體重指數(shù)（BMI）<25kg/m2（國際共識為27kg/m2）；（3）起病年齡<60歲。具備下述3項可以診斷LADA：（1）發(fā)病年齡≥18歲；（2）胰島自身抗體陽性，或胰島自身免疫性T細胞陽性；（3）診斷糖尿病后半年內(nèi)不依賴胰島素治療。而<18歲起病并具有上述（2）和（3）特征的青少年患者，可診斷為LADY。近年來，隨著生物制劑的廣泛使用，一些藥物不良反應事件的報道也不斷增加。其中γ-干擾素和免疫檢查點抑制劑等誘導的T1DM逐年增多，它們主要通過直接或間接的機制破壞胰島β細胞，誘發(fā)T1DM的發(fā)生，在病因上屬于藥物相關性T1DM（隸屬于繼發(fā)性T1DM），治療方式與T1DM類似。鑒別。建議對具有以下特征之一者進行基因篩查（1）6月齡前發(fā)??；（2）起病<20歲+胰島自身抗體。陰性；（3）起病在20~30歲+胰島自身抗體陰性+非肥胖；（4）持續(xù)輕度升高的空腹血糖和HbA1c；（5）新生兒期有高胰島素性低血糖癥；（6）母系遺傳，伴聽力受損、視神經(jīng)萎縮或骨骼肌表現(xiàn)等；（7）與肥胖程度不符合的顯著黑棘皮表現(xiàn)，有嚴重胰島素抵抗；（8）合并先天性心臟病、胃腸道缺陷、腦畸形、視力聽力異常、智力發(fā)育遲緩、生長發(fā)育障礙、嚴重腹瀉、腎發(fā)育異?；蚱渌陨砻庖卟〉瓤梢膳c基因突變相關者。因基因檢測尚未普及，建議僅在胰島自身抗體陰性，且餐后C肽水平>200pmol/L的單基因糖尿病疑診患者中檢測未定型糖尿病未定型糖尿病是指完善了胰島功能、胰島自身抗體和基因檢測等結果仍不能明確分型者，應注意與特發(fā)T1DM相鑒別。需要隨訪觀察C肽變化及基因變異的意義進行綜合判斷。如診斷3年以上仍未確診分型，可檢測隨機血清C肽水平（推薦在餐后5h內(nèi)）。C肽持續(xù)>600pmol/L強烈提示T2DM可能，可用其他降糖藥物替代胰島素治療；C肽<200pmol/L或檢測不到可確診為T1DM。C肽水平為200~600pmol/L的患者，可繼續(xù)隨訪，在病程達5年時再次進行C肽水平檢測及分型評估。亞臨床T1DM的診斷流程圖經(jīng)典T1DM與LADA的診斷流程圖。血糖控制目標1.成人及有能力進行規(guī)律血糖監(jiān)測的兒童或青少年1型糖尿?。═1DM）患者，建議糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%；對于不能準確識別低血糖及低血糖發(fā)作較頻繁，既往有嚴重低血糖或醫(yī)療資源落后地區(qū)的兒童或青少年T1DM患者，建議HbA1c<7.5%；對于老年T1DM患者，建議HbA1c<7.5%（C）2.存在血糖波動大、反復低血糖、無癥狀性低血糖或無法解釋的高血糖的T1DM患者，應進行持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）（B）3.對大多數(shù)T1DM患者，葡萄糖在目標范圍內(nèi)時間（TIR）應>70%，<3.9mmol/L的葡萄糖低于目標范圍時間（TBR）<4%。老年或高風險T1DM患者<3.9mmol/L的TBR應<1%（B）血糖監(jiān)測本章要點1.血糖監(jiān)測是1型糖尿?。═1DM）管理的重要組成部分，其結果有助于評估患者的糖代謝紊亂程度，制定合理的降糖方案，評價降糖治療的效果并指導治療方案的調(diào)整（A）2.臨床常用的血糖監(jiān)測方法包括毛細血管血糖檢測、糖化血紅蛋白（HbA1c）測定、糖化白蛋白（GA）檢測和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）3.T1DM患者胰島功能差，血糖波動大，更可能從CGM中獲益，推薦首選其進行CGM（A）4.葡萄糖在目標范圍內(nèi)時間（TIR）應納入血糖控制目標，同時關注低血糖時間和血糖波動（B）毛細血管血糖監(jiān)測包括患者自我血糖監(jiān)測（SMBG）和在醫(yī)院內(nèi)進行的床旁血糖檢測（POCT）。在無法進行CGM的情況下，建議T1DM患者進行SMBG。毛細血管血糖監(jiān)測毛細血管血糖監(jiān)測的頻率應根據(jù)患者病情的實際需要來決定，兼顧有效性和便利性。在不同治療階段，也可有目的地選擇監(jiān)測模式與頻率?？傮w原則是：先通過強化血糖監(jiān)測評估整體血糖水平，之后先控制空腹血糖，再控制餐后血糖；先避免低血糖，后控制高血糖。毛細血管血糖監(jiān)測需要注意的是，毛細血管血糖監(jiān)測僅提供單個時間點數(shù)據(jù)，難以檢測到隱匿性低血糖/高血糖。通常建議血糖達標的T1DM患者每天不同時段輪流監(jiān)測4次血糖（早餐前、中餐前、晚餐前、睡前）。如果受條件限制，也可選擇每周2~3d、每天3~4次血糖監(jiān)測。治療開始階段或出現(xiàn)以下情形時可增加SMBG頻率至7次/d或以上（包括進餐前后、睡前、運動前后、發(fā)生低血糖時），包括：（1）糖尿病新診斷時；（2）血糖控制不達標；（3）低血糖事件發(fā)生頻率增加或對低血糖癥狀的感知降低；（4）感染、手術等應激狀態(tài)；（5）備孕、孕期和哺乳期；（6）處于特殊生活狀態(tài)（如長時間駕駛、從事高?；顒踊蛲獬雎糜蔚龋Ｍㄟ^空腹血糖及睡前血糖的監(jiān)測可以預測夜間低血糖的發(fā)生。糖基化產(chǎn)物HbA1CHbA1c反映既往2~3個月平均血糖水平，是評估長期血糖控制狀況的“金標準”，也是決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)。以降低HbA1c為目標的強化治療可以降低T1DM患者慢性并發(fā)癥的風險。正常參考值為4%~6%。對于妊娠患者、血液透析患者或正在接受治療的艾滋病患者、患有貧血或血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c的檢測結果不可靠。HbA1c聯(lián)合SMBG和CGM是優(yōu)化血糖管理的基礎。如果HbA1c已達標，但SMBG和CGM的結果顯示有低血糖或血糖波動很大，亦需調(diào)整治療方案。1，5-脫水葡萄糖醇1，5-AG可反映近1~2周的平均血糖水平，在評估短期血糖波動和餐后高血糖方面的效能較HbA1c和GA更優(yōu)。1，5-AG聯(lián)合空腹血糖可提高中國人群糖尿病篩查的效率，可作為指導糖尿病患者調(diào)整治療方案的輔助指標。同時，1，5-AG聯(lián)合GA可以鑒別暴發(fā)性T1DM和經(jīng)典性T1DM。GAGA能反映檢測前2~3周的平均血糖水平，其正常參考值為11%~17%，在臨床上僅作為HbA1c的有效補充。尤其是存在血紅蛋白病或合并某些疾?。ㄈ缒I病綜合征、肝硬化等）影響白蛋白更新速度時，GA能更準確反映短期內(nèi)的平均血糖變化。持續(xù)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)CGM是指通過葡萄糖傳感器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度，從而反映血糖水平的監(jiān)測技術。與SMBG相比，CGM可以提供連續(xù)、全面的血糖信息，了解血糖波動的趨勢，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所檢測到的高血糖和低血糖。多項研究證實，T1DM患者使用CGM可顯著降低HbA1c，減少低血糖的發(fā)生，減少血糖波動。國際多中心隨機對照試驗（RCT）結果表明，T1DM患者在妊娠期間使用CGM可以改善新生兒結局，建議所有使用強化胰島素治療的T1DM孕婦佩戴CGM[141]。多項衛(wèi)生經(jīng)濟學研究結果顯示，T1DM患者使用CGM系統(tǒng)，質量調(diào)整生命年增加，相比于SMBG更具成本效益，這主要歸因于患者因低血糖或急性并發(fā)癥入院就診風險的降低，以及血糖試紙損耗的減少。國內(nèi)的衛(wèi)生經(jīng)濟學研究結果顯示，T1DM患者使用掃描式CGM系統(tǒng)，較SMBG可增加質量調(diào)整生命年，更具成本效益。持續(xù)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)建議有條件的T1DM患者持續(xù)進行CGM監(jiān)測，特別是存在以下情況的T1DM患者推薦采用CGM監(jiān)測：（1）新生兒、嬰幼兒、學齡前兒童、妊娠期血糖波動較大時；（2）有嚴重并發(fā)癥或正在接受可能導致血糖波動的治療者；（3）現(xiàn)階段有無感知的低血糖、夜間低血糖、較高頻率的低血糖事件（每周2次以上），嚴重影響生活者；（4）無法解釋的高血糖患者；（5）老年T1DM患者的嚴重低血糖發(fā)生率高，尤其是長病程的患者，佩戴CGM能進一步改善HbA1c，同時減少血糖波動，且不增加低血糖風險，建議臨床醫(yī)師結合患者的血糖情況、患者及護理人的認知水平、行動能力、經(jīng)濟情況等進行綜合評估后給出老年患者是否需要佩戴CGM的建議。CGM的分類及特點相當于葡萄糖監(jiān)測的Holter，佩戴結束后才能獲得監(jiān)測結果，由于是“盲測”，患者不能隨時看到結果，因此，能更客觀地發(fā)現(xiàn)患者血糖波動的規(guī)律，得到干預治療方案真正的實際效果?；仡櫺灾饕攸c包括：（1）提供即時血糖信息；（2）提供高/低血糖報警；（3）顯示葡萄糖變化趨勢。實時CGM系統(tǒng)可通過增加TIR，減少TBR和TAR來改善血糖控制，幫助T1DM成人和青少年降低HbA1c水平，減少低血糖。持續(xù)使用實時CGM可以獲得最大益處。實時系統(tǒng)兼具回顧性及實時CGM系統(tǒng)的核心功能。該系統(tǒng)采用工廠校準原理，免指血校正，最長可佩戴14d。每次掃描即可獲取當前葡萄糖數(shù)據(jù)和趨勢箭頭，并提供既往8h及24h的動態(tài)葡萄糖曲線，監(jiān)測超過5d可生成動態(tài)葡萄糖圖譜等報告。系統(tǒng)佩戴操作方便，除了在醫(yī)院內(nèi)使用，也適用于居家血糖管理。掃描式需要注意的是，由于組織間液與全血中葡萄糖存在生理滯后，通常為5~10min，所有類型CGM檢測結果均較靜脈血糖值滯后。此外，CGM易受到血糖水平和血糖變化速度的影響，當出現(xiàn)血糖過低或變化速度過快的情況時，需要用SMBG校準。注：葡萄糖在目標范圍內(nèi)時間（TIR），葡萄糖低于目標范圍時間（TBR）葡萄糖高于目標范圍時間（TAR）CGM核心指標及圖譜臨床實踐中有10個常用的核心CGM指標，分別是：（1）佩戴時間：建議佩戴14d；（2）CGM有效記錄的時間百分比：建議14d采集的數(shù)據(jù)中70%為有效數(shù)據(jù)；（3）平均葡萄糖；（4）葡萄糖管理指標（GMI）；（5）血糖變異系數(shù)（CV）：目標值為≤36%；（6）TAR：葡萄糖>13.9mmol/L（2級高血糖）的讀數(shù)百分比和時間；（7）TAR：葡萄糖在10.1~13.9mmol/L（1級高血糖）的讀數(shù)百分比和時間；（8）TIR：葡萄糖在3.9~10.0mmol/L的讀數(shù)百分比和時間；（9）TBR：葡萄糖在3.0~3.8mmol/L（1級低血糖）的讀數(shù)百分比和時間；（10）TBR：葡萄糖在<3.0mmol/L（2級低血糖）的讀數(shù)百分比和時間。CGM核心指標及圖譜TIR也稱葡萄糖達標時間百分比，是指24h內(nèi)葡萄糖在目標范圍內(nèi)（通常為3.9~10.0mmol/L，妊娠患者為3.5~7.8mmol/L）的時間所占的百分比，可由CGM或SMBG計算出。TIR有望成為HbA1c以外評價T1DM患者血糖控制的有效指標。T1DM患者的TIR控制目標推薦為>70%，但應高度個體化，同時關注低血糖以及血糖波動。TIR每增加5%（即每天增加1.2h）對T1DM患者都會帶來顯著的臨床獲益。TIRGMI是利用10~14dCGM數(shù)據(jù)計算的預估HbA1c值。GMI=12.71+4.70587×平均血糖（mmol/L）。GMI與HbA1c顯著相關，血糖變異性影響兩者的關系?；颊咴谥委熎陂g突然改變運動飲食控制、改變藥物方案等需要更短時間判斷療效時，GMI就成為了很好的工具。當存在貧血、使用藥物、種族人群等干擾HbA1c評估的因素時，GMI則可反映患者更為真實的血糖控制水平。GMICGM時間≥5d即可生成AGP報告。AGP是目前推薦的CGM標準化報告，以24h的形式將多天葡萄糖數(shù)據(jù)疊加在相應時間點呈現(xiàn)，由第50百分位數(shù)值（中位線）、第25和第75百分位數(shù)值（IQR）、第10和第90百分位數(shù)值（IDR）目標范圍組成。中位線位于目標范圍內(nèi)且越平坦、IDR及IQR越窄，代表患者血糖控制越佳，反之則說明患者的血糖波動大，低血糖及高血糖事件發(fā)生率高。AGPCGM的標準報告1葡萄糖統(tǒng)計和目標，說明了數(shù)據(jù)記錄的時間、平均葡萄糖、葡萄糖管理指標、葡萄糖變異性以及葡萄糖控制的目標。目標范圍內(nèi)時間，闡述了患者在數(shù)據(jù)記錄期間的嚴重高血糖、高血糖、目標血糖范圍、低血糖、嚴重低血糖的時間占比及時間。CGM的標準報告2AGP是報告期內(nèi)葡萄糖值的總結，顯示一天內(nèi)的中位數(shù)（黑色實線）和其他百分位數(shù)（深藍色區(qū)域代表第25到第75百分位數(shù)的葡萄糖數(shù)據(jù)，淺藍色區(qū)域代表第10到第90百分位數(shù)的葡萄糖數(shù)據(jù)）。CGM的標準報告3每日葡萄糖圖譜羅列了報告期內(nèi)每天的葡萄糖曲線，黃色區(qū)域代表高血糖，中間的灰色區(qū)域代表目標血糖，紅色區(qū)域代表低血糖無創(chuàng)CGM監(jiān)測技術隨著科技的發(fā)展，目前已有2種無創(chuàng)葡萄糖監(jiān)測技術問世。一種是無創(chuàng)微透式，即利用反向離子泳或微透析等無創(chuàng)技術取得皮下組織間液，用微弱電流電極緊貼皮膚，使葡萄糖滲透出皮膚，再行檢測，該技術無需刺破皮膚。另一種是真正無創(chuàng)的技術，即通過紅外光譜、拉曼光譜或代謝熱等技術檢測相應部位毛細血管血液或組織間液中葡萄糖水平。無創(chuàng)血糖監(jiān)測技術是未來發(fā)展方向，但準確度及與血糖數(shù)值延遲性將是臨床應用需要克服的最大挑戰(zhàn)。酮體監(jiān)測酮體是反映嚴重糖代謝紊亂的重要監(jiān)測指標。酮體的檢測推薦采用血酮（β-羥丁酸），若不能檢測血酮，尿酮（乙酰乙酸）檢測可作為備用。血酮體≥3mmoL/L或尿酮體陽性（++以上）為DKA診斷的重要標準之一。血酮體≥0.6mmol/L預示著代謝失代償狀態(tài)。在下列情況下應該監(jiān)測酮體水平，包括：（1）伴有發(fā)熱和（或）嘔吐的疾病期間；（2）持續(xù)血糖≥14mmol/L時；（3）持續(xù)多尿伴血糖升高，尤其是出現(xiàn)腹痛或呼吸加快時。當血酮>3.0mmol/L時，高度提示存在酸中毒可能，必須密切監(jiān)測生命體征、血糖，必要時監(jiān)測血pH值、電解質等。血酮值若>0.5mmol/L，建議持續(xù)監(jiān)測血酮直至血酮降至正常（<0.3mmol/L）。若因受條件限制，只有尿酮測試可應用時，患者出現(xiàn)伴有發(fā)熱和（或）嘔吐的疾病期間、持續(xù)多尿伴血糖升高（>14mmol/L）時就應進行尿酮測試。應該注意的是，T1DM患者在空腹、低碳水化合物飲食、持續(xù)運動鍛煉、酒精中毒，以及妊娠期間腸胃炎時，血、尿酮水平會升高。因此，發(fā)現(xiàn)尿酮陽性或血酮升高時，在給予或調(diào)整胰島素治療之前，必須先監(jiān)測血糖，如血糖正?；蚱?，不應增加胰島素劑量。血糖控制目標點血糖控制目標TIR為葡萄糖在目標范圍內(nèi)時間；TBR為葡萄糖低于目標范圍時間；TAR為葡萄糖高于目標范圍時間。a以下情況建議HbA1c控制目標為<7.5%：不能準確識別低血糖、低血糖發(fā)作較頻繁、既往有嚴重低血糖或醫(yī)療資源落后地區(qū)的T1DM兒童或青少年；老年人。b老年人/高風險者建議TIR>50%。c老年人/高風險者建議<3.9mmol/L的TBR<1%。d老年人/高風險者建議>13.9mmol/L的TAR<10%糖化血紅蛋白控制目標不同年齡階段T1DM患者的血糖控制目標不同；對使用持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）、有能力進行規(guī)律血糖監(jiān)測或使用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）的兒童或青少年以及具有部分殘存β細胞功能的新發(fā)T1DM兒童或青少年，建議HbA1c<7.0%；對于不能準確識別低血糖、低血糖發(fā)作較頻繁、既往有嚴重低血糖或醫(yī)療資源落后地區(qū)的T1DM兒童或青少年，建議HbA1c<7.5%；而對于成人，建議HbA1c<7.0%；對于老年人，建議HbA1c<7.5%。強調(diào)個體化和在盡可能避免低血糖的前提下控制血糖達標（表7）。測定頻率應每3個月監(jiān)測1次，受條件限制時，也應該至少每6個月檢測1次。糖化白蛋白（GA）反映2~3周平均血糖水平，因此，可用于監(jiān)測短期內(nèi)血糖的變化情況。HbA1c會受到血紅蛋白含量、紅細胞生存周期的影響，因此，血紅蛋白等指標出現(xiàn)異常的患者也可采用GA。持續(xù)葡萄糖監(jiān)測控制目標通過監(jiān)測皮下組織間液葡萄糖濃度反映血糖水平，有助于發(fā)現(xiàn)不易被點血糖監(jiān)測方法所檢測到的高血糖和低血糖，尤其對發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖可能有益。存在血糖波動大、反復低血糖、無癥狀性低血糖或無法解釋的高血糖的患者應進行CGM監(jiān)測。TIR可以更好地反映短期血糖變異程度，有效彌補HbA1c的不足，TIR與糖尿病并發(fā)癥密切相關。對大多數(shù)T1DM患者，TIR應該>70%。TBR分為<3.9mmol/L和<3.0mmol/L，分別建議應<4%和<1%。TAR分為>10.0mmol/L和>13.9mmol/L，分別建議應<25%和<5%。老年/高風險T1DM患者建議TIR>50%，<3.9mmol/L的TBR<1%，>13.9mmol/L的TAR<10%。高風險患者包括合并嚴重并發(fā)癥與嚴重合并癥如認知障礙、關節(jié)疾病、骨質疏松癥、骨折和（或）心血管疾?。–VD）等，以及需要輔助護理的患者。胰島素治療本章要點1.推薦1型糖尿?。═1DM）患者優(yōu)先使用每日多次胰島素注射（MDI）或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方案進行治療（A）2.推薦T1DM患者使用胰島素類似物以降低低血糖風險（A）3.T1DM患者的胰島素劑量設定及調(diào)整應個體化（A）4.推薦T1DM患者應學會并使用碳水化合物計數(shù)（CC）法，靈活調(diào)整餐時胰島素劑量，以減少餐后血糖波動（A）5.推薦T1DM患者在開始注射胰島素時應接受有關胰島素正確注射技術的指導教育，包括定期的部位輪換和皮膚檢查。臨床醫(yī)師應至少每年檢查胰島素注射和輸注部位（B）胰島素的藥代動力學特點及適用年齡胰島素種類主要作用是控制餐后血糖，包括速效（超短效）胰島素類似物和短效（常規(guī)）胰島素。餐時胰島素主要作用是控制非餐時的基礎血糖水平，包括中效胰島素（NPH）、長效/超長效胰島素及其類似物。基礎胰島素預混胰島素包括預混人胰島素、預混胰島素類似物。預混胰島素及雙胰島素類似物餐時胰島素1.速效（超短效）胰島素類似物：速效胰島素類似物（如賴脯胰島素、門冬胰島素和谷賴胰島素等）具有特殊的分子結構，自皮下吸收入血速度快，起效時間短。兒童及青少年患者使用速效胰島素類似物低血糖發(fā)生頻率明顯下降。賴脯胰島素國內(nèi)批準用于≥12歲T1DM患者。門冬胰島素國內(nèi)外均批準應用于≥2歲T1DM患者。谷賴胰島素國內(nèi)批準用于≥18歲的成人T1DM患者。速效胰島素類似物起效快速，通常緊鄰餐前注射，進食不規(guī)律的學齡前患兒亦可根據(jù)進食量在餐后即刻注射。2.短效（常規(guī)）胰島素：短效胰島素包括動物胰島素和人胰島素。與速效胰島素類似物相比，短效胰島素吸收入血的速度相對緩慢，須在進餐前20~30min注射，使胰島素的吸收峰與餐后碳水化合物的吸收峰相吻合。緊急情況時可靜脈給藥?；A胰島素1.NPH：NPH是在人胰島素制劑中加入堿性魚精蛋白，形成魚精蛋白-胰島素結晶，緩慢解離從而延長胰島素作用時間。NPH的吸收變異性較大，作用曲線有明顯峰值，作用時間相對較短，低血糖發(fā)生風險較高，目前隨著長效/超長效胰島素及其類似物的應用，NPH的臨床應用已逐漸減少。2.長效/超長效胰島素及其類似物：長效胰島素又稱魚精蛋白鋅胰島素（PZI），作用可維持24~36h，在我國使用較少，作用曲線同樣具有明顯峰值。與NPH一樣，PZI為懸濁液，注射前需充分混勻，由于吸收不穩(wěn)定，PZI很難提供相對平穩(wěn)、接近生理性分泌模式的基礎胰島素水平。與NPH和PZI相比，長效胰島素類似物則能夠更好地模擬生理性基礎胰島素分泌模式，通常每天注射1次就能達到穩(wěn)定的基礎胰島素水平，日間及日內(nèi)變異性更小，低血糖發(fā)生率也更低。目前常用的第1代長效胰島素類似物包括甘精胰島素U100（100U/ml）和地特胰島素，它們在國內(nèi)均已獲批用于≥6歲的T1DM?；A胰島素德谷胰島素和高濃度甘精胰島素U300（300U/ml）是2種新型的超長效胰島素類似物。其中作用時間最長的是德谷胰島素，半衰期長達25h，作用時間42h，每日注射1次，2~3d后可達臨床穩(wěn)態(tài)。德谷胰島素已于2017年獲批在中國上市，用于治療成人T2DM；甘精胰島素U300是甘精胰島素U100的濃縮劑型，半衰期可達19h，作用時間為36h；2020年在國內(nèi)已獲批上市，目前批準其用于成人T2DM。相較于甘精胰島素U100，使用德谷胰島素和甘精胰島素U300能帶來更平穩(wěn)的血糖控制，血糖變異性更低。BRIGHT研究結果顯示，德谷胰島素與甘精胰島素U300在糖化血紅蛋白（HbA1c）降幅和低血糖風險方面相似的情況下，德谷胰島素每日所需胰島素劑量更少。長效胰島素類似物通常每日睡前或晨起給藥1次，必要時也可分為晨起及睡前2次給藥。預混胰島素及雙胰島素類似物預混胰島素由于劑量配比固定，劑量調(diào)整缺乏彈性，且存在更高的低血糖發(fā)生風險，因此不優(yōu)先推薦應用于T1DM。但對于部分不愿佩戴胰島素泵或希望減少每日胰島素注射次數(shù)的患者，可以謹慎考慮使用。目前上市的雙胰島素類似物僅有德谷門冬雙胰島素，其基礎成分德谷胰島素發(fā)揮超長、平穩(wěn)的降糖作用，滿足持續(xù)的基礎胰島素需求，控制空腹血糖；餐時成分門冬胰島素注射后迅速起效，控制餐后血糖。德谷門冬雙胰島素的作用持續(xù)時間超過24h，給藥2~3d后達到穩(wěn)態(tài)。2019年獲批在中國上市，用于治療成人T2DM，國內(nèi)暫無T1DM適應證。胰島素的治療方案與選擇基礎胰島素加餐時胰島素替代治療是T1DM首選的治療方案。基礎胰島素在餐前狀態(tài)下抑制糖異生和酮體的生成，餐時胰島素覆蓋碳水化合物和其他營養(yǎng)素的攝入引起的血糖升高。一、MDI方案是T1DM患者最常用的胰島素治療方案。新型的超長效胰島素類似物比第1代長效胰島素類似物及NPH在空腹血糖控制方面療效更好，夜間低血糖發(fā)生率更低；與短效胰島素相比，速效胰島素類似物能更好地覆蓋并匹配進餐后時間，且更少發(fā)生餐后低血糖。因此，無論基礎胰島素或餐時胰島素，均推薦盡可能選擇胰島素類似物。二、CSII方案也稱胰島素泵治療，即采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注短效胰島素或速效胰島素類似物的一種胰島素給藥方式，可最大程度地模擬人體生理性胰島素分泌模式，從而達到更好控制血糖的目的。胰島素的適應癥使用胰島素泵的適應證包括：（1）MDI方案血糖控制不理想者；（2）頻發(fā)低血糖和（或）發(fā)生無癥狀低血糖者；（3）合并妊娠；（4）對胰島素極度敏感者；（5）既往發(fā)生過黎明現(xiàn)象者；（6）因神經(jīng)病變、腎臟病、視網(wǎng)膜病變等糖尿病并發(fā)癥或根據(jù)病情需要加強血糖管理者；（7）實施MDI方案的患者有意愿且有良好的自我管理能力者，包括頻繁的自我血糖監(jiān)測（SMBG）、碳水化合物計數(shù)（CC）、胰島素劑量調(diào)整。胰島素的治療方案與選擇胰島素泵治療可選用速效胰島素類似物或短效胰島素。速效胰島素類似物吸收快、起效迅速，在CSII治療中更具優(yōu)勢。NPH、長效胰島素及其類似物以及預混胰島素不能用于CSII治療。盡管推薦所有的T1DM患者均應盡早以及長期使用基礎加餐時胰島素替代治療，但部分患者，如處于“蜜月期”或不能堅持基礎胰島素加餐時胰島素替代治療的患者可短期使用雙胰島素類似物或預混胰島素治療。此方案雖可減少注射次數(shù)，但由于比例固定，不易進行劑量調(diào)節(jié)，增加低血糖風險，不常規(guī)推薦應用于T1DM患者。胰島素的劑量設定與調(diào)整一、MDI方案1.初始劑量設定：TDD一般為每日0.4~0.5U/kg，其中基礎胰島素占TDD的40%~50%.長效胰島素及其類似物一般每日注射1次，NPH可每日注射1或2次。速效胰島素類似物或短效胰島素分配在早、中、晚三餐前給藥，初始時可以按照每餐1/3、1/3、1/3或40%、30%、30%分配。2.劑量調(diào)整：原則是根據(jù)SMBG或CGM的結果進行個體化的調(diào)整。胰島素調(diào)整順序是先調(diào)空腹血糖，再調(diào)餐后血糖。如果發(fā)生低血糖，先糾正低血糖。根據(jù)飲食成分（CC法）及早餐前、中餐前和晚餐前血糖水平分別調(diào)整三餐前胰島素劑量，根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整基礎胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直至血糖達標。胰島素的劑量設定與調(diào)整二、CSII方案1.初始劑量設定：未接受胰島素治療的T1DM患者，初始CSII方案推薦TDD一般為每日0.4~0.5U/kg起始，如已接受胰島素治療，可根據(jù)患者血糖控制情況進行TDD（表13）。設定按照TDD的40%~50%設定胰島素基礎量，基礎輸注率時間段應根據(jù)T1DM患者胰島功能狀態(tài)、血糖波動情況及生活狀態(tài)來設置。尚有一定殘存胰島功能的T1DM患者，可使用簡單的1~2段法，通常T1DM基礎輸注率需采用3~6段或更多分段方法，以盡量減少或避免低血糖事件。在運動或某些特殊情況時，可相應地設定臨時基礎輸注率。全天餐前胰島素劑量按照三餐1/3、1/3、1/3分配或根據(jù)飲食成分（CC法）和血糖情況精準計算。2.劑量調(diào)整：原則是先調(diào)整基礎率，再調(diào)整餐前大劑量，具體見表13。對于血糖波動較大的T1DM，由于加餐、運動、疾病、應激等情況較復雜，還需進行補充大劑量、校正大劑量的計算。CCCC是一種膳食管理工具，用于MDI和CSII的T1DM患者。證據(jù)表明，CC有助于代謝控制，降低HbA1c，減少低血糖的發(fā)生頻率。此外，在CC的幫助下，T1DM患者膳食的靈活性增加，用自己的生活方式也能更有效地管理血糖。推薦T1DM患者應學會并使用CC，靈活調(diào)整餐時胰島素劑量，以減少餐后血糖波動。CC法具體到每個患者可能因個體對胰島素敏感性不同而有較大差異，需要患者在實踐中反復摸索、調(diào)整。CC精準的碳水化合物計算通常需要在專業(yè)營養(yǎng)師的指導下進行，分以下步驟完成。首先，借助多種方法來大致判斷所攝入食物中碳水化合物的總量。其次，計算注射1U胰島素所對抗的碳水化合物克數(shù)，即碳水化合物系數(shù)，可通過500/450原則計算（速效胰島素用500，短效胰島素用450），