腰椎間盤突出癥PBL

腰椎間盤突出癥PBL學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握腰椎間盤突出癥的有關(guān)解剖發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及診斷（重點(diǎn)）治療方法并發(fā)癥第2頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一幕：病例介紹男，50歲，農(nóng)民主訴：勞累后腰痛伴右側(cè)臀部及大腿后側(cè)疼痛2個(gè)月?？人浴⒋驀娞鐣r(shí)疼痛加重不能久坐久站及長(zhǎng)距離行走否認(rèn)糖尿病、高血壓、肺結(jié)核、肝炎等病史無(wú)外傷史及手術(shù)、輸血史第3頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天?？茩z查腰椎正常生理彎曲存在，無(wú)側(cè)彎腰5棘突及棘突旁壓痛（+）“4”字試驗(yàn)（-）骨盆擠壓試驗(yàn)（-）屈頸試驗(yàn)（-）右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)30度（+），加強(qiáng)試驗(yàn)(+)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（-）右下肢肌力較左下肢弱？？（不具體）第4頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天提問(wèn)及討論（1）1.問(wèn)診技巧2.體格檢查內(nèi)容及意義脊柱曲度直腿抬高試驗(yàn)、加強(qiáng)試驗(yàn)屈頸試驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)3.初步診斷及鑒別診斷4.下一步如何處理（做哪些檢查？為什么？）5.椎間盤解剖6.坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)構(gòu)成第5頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)（1）腰腿痛問(wèn)診技巧主訴很關(guān)鍵疼痛急緩、有無(wú)誘因、部位、程度、性質(zhì)、規(guī)律有無(wú)夜間疼痛明顯，甚至影響睡眠休息后是否緩解，活動(dòng)后加重或緩解伴隨癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、皮疹、晨僵等既往有無(wú)類似發(fā)作有無(wú)其他關(guān)節(jié)腫痛、變形及功能障礙家族史：如強(qiáng)直性脊柱炎曾經(jīng)治療情況：用過(guò)何種藥物或其他治療，有無(wú)效果第6頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要癥狀主要癥狀：腰痛+坐骨神經(jīng)痛（97%）多有搬重物史多先腰痛后腿痛，咳、打噴嚏等腹壓增高時(shí)疼痛加重可有鞍區(qū)疼痛、麻木、二便障礙、性功能障礙（中央型突出壓迫馬尾神經(jīng)）--馬尾綜合征可有股前側(cè)疼痛（高位間盤突出）常間歇發(fā)作，發(fā)作時(shí)一般止痛藥無(wú)效第7頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要體征局部壓痛（tenderness）及放射痛（radiatingpain）直腿抬高試驗(yàn)（SLRtest）60度以內(nèi)（+）及加強(qiáng)試驗(yàn)（+）股神經(jīng)牽張?jiān)囼?yàn)（+）：L3-4disc脊柱姿勢(shì)改變：腰椎側(cè)突（scoliosis）（突出間盤在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時(shí)脊柱突向健側(cè)，突出間盤在神經(jīng)根外側(cè)時(shí)脊柱突向患側(cè)）、前突消失腰部活動(dòng)受限神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺(jué)異常、肌力下降、反射異常第8頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天體格檢查脊柱彎曲度、活動(dòng)度壓痛及放射痛脊柱：4個(gè)生理彎曲第9頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)“4”字試驗(yàn)（鑒別診斷用）第10頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天下肢肌力檢查感覺(jué)反射生理反射病理反射第11頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)檢查椎間盤L3-4L4-5L5-S1中央型突出壓迫神經(jīng)L4L5S1馬尾神經(jīng)肌力減退股四頭肌、脛前肌↓踝、拇、趾背伸力↓腓腸肌↓肛門括約肌腱反射膝反射↓不明顯跟腱反射↓肛門反射感覺(jué)異常踝內(nèi)側(cè)小腿前外側(cè)、足內(nèi)側(cè)外踝、足外鞍區(qū)側(cè)疼痛分布股前側(cè)股后側(cè)、小腿外側(cè)第12頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷馬尾腫瘤：無(wú)外傷史；疼痛進(jìn)行性加重?zé)o緩解期；夜疼重；腰椎無(wú)明顯壓痛點(diǎn)及活動(dòng)受限；脊髓造影及MRI可明確診斷第三腰椎橫突綜合征：第三腰椎橫突尖端壓痛；疼痛可放射至臀部或大腿后，一般不達(dá)小腿；腹壓增高無(wú)影響；下肢感覺(jué)肌力反射正常；局部封閉效果很好其他：腰肌勞損、腰椎結(jié)核、脊柱腫瘤；梨狀肌綜合征；腰椎管狹窄癥；盆腔疾?。ㄑ装Y、腫瘤）；脊椎滑脫；下肢血管病變；股骨頭壞死第13頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天下一步輔助檢查措施X光平片CTMRI第15頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天椎間盤突出有關(guān)解剖椎間盤脫出與神經(jīng)根受壓的關(guān)系坐骨神經(jīng)構(gòu)成股神經(jīng)構(gòu)成腰34、腰45、腰5骶1椎間盤脫出癥的特點(diǎn)第16頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰椎間盤解剖軟骨板：厚約1mm，有微孔髓核：膠凍狀，含水分80%，有豐富蛋白粘多糖，具彈性纖維環(huán)：后外側(cè)薄，約12層，承受縱向壓力能力強(qiáng)，但抗扭轉(zhuǎn)力差纖維環(huán)表面有血管和神經(jīng)支配，軟骨板、髓核則無(wú)血供及神經(jīng)支配，故椎間盤損傷后難以自行修復(fù)第17頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天坐骨神經(jīng)（sciatic）：腰4、5、骶1、2、3脊神經(jīng)前支組成股神經(jīng)：腰2、3、4脊神經(jīng)前支組成L4-5椎間盤突出壓迫L5神經(jīng)根（行走根）L5-S1椎間盤突出壓迫S1神經(jīng)根（行走根）第18頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天椎間盤突出常常壓迫下一位神經(jīng)根（行走根）

少數(shù)腰椎間盤突出壓迫同節(jié)段神經(jīng)根（極外側(cè)型突出far-lateral）第19頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經(jīng)，腰、骶神經(jīng)根向后下外出椎間孔第20頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二幕：輔助檢查結(jié)果腰椎正側(cè)位X線平片：腰椎曲度變直、椎體邊緣退變、骨贅形成，腰4-5椎間隙變窄腰椎MRI：腰4-5椎間盤向右后方突出接診醫(yī)生建議保守治療臥床休息腰背肌鍛煉口服NSAIDs，塞來(lái)昔布膠囊（西樂(lè)葆）第21頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天提示問(wèn)題及討論（2）腰椎間盤突出癥病因、發(fā)病機(jī)制腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療的適應(yīng)證腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療的方法第23頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)（2）第24頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因椎間盤退行性變（degeneration）：基本因素或前置因素（predisposingfactor），15歲已開始退變損傷（injuryorstrain）遺傳因素（hereditaryfactor）：有色人種少妊娠（pregnancy）第25頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天椎間盤內(nèi)壓力測(cè)定站立100%坐位150%站位前屈210%坐位前屈270%第26頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天分型膨隆型：纖維環(huán)部分破裂，表面完整、光滑，保守治療多可緩解或治愈突出型：纖維環(huán)完全破裂，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或菜花狀，多需手術(shù)脫垂游離型Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型：僅腰痛，無(wú)神經(jīng)根壓迫癥狀第27頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病情況好發(fā)年齡：20—50歲男女之比約4-6：1好發(fā)部位L4-5、L5-S1間隙發(fā)病率最多，占90%以上L3-4間隙較少，L3-4及以上突出為高位椎間盤突出可有多個(gè)間隙同時(shí)發(fā)病，5-22%第28頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天坐骨神經(jīng)痛的原因：破裂椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)—神經(jīng)根炎癥神經(jīng)根受壓—靜脈回流受阻---水腫加重---疼痛敏感性增高受壓的神經(jīng)根缺血第29頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療非手術(shù)治療適應(yīng)證：1.初發(fā)或病程較短；2.休息后癥狀可緩解；3.全身或局部情況不能手術(shù)者；4.不同意手術(shù)者。非手術(shù)治療方法（約80%可緩解或治愈）1.嚴(yán)格臥床休息:3周,2.然后帶腰圍(corset,backbrace)下床,3月內(nèi)勿彎腰負(fù)重3.牽引:7—15kg，2周，bid，1-2小時(shí)4.理療第30頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三幕：半年后復(fù)發(fā)半年后，患者坐車時(shí)突遇急剎車致腰骶部疼痛再發(fā)并加重出現(xiàn)小腿外側(cè)及足背麻木大小便正常體格檢查：腰5棘突及棘突旁壓痛（+）直腿抬高試驗(yàn)30度（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（-）右側(cè)踇趾背伸肌力3級(jí)MRI：腰4-5椎間盤向右后方突出住院完善術(shù)前檢查后手術(shù)（經(jīng)椎板間髓核切除術(shù)）術(shù)后疼痛緩解，2周拆線出院第32頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)題及討論（3）有必要再做一次MRI嗎？是否有必要做腰椎CT檢查？腰椎間盤突出癥誘發(fā)因素？腰椎間盤突出癥手術(shù)治療適應(yīng)證？腰椎間盤突出癥手術(shù)治療方法有哪些？腰椎間盤突出癥手術(shù)治療并發(fā)癥？腰椎間盤突出癥的預(yù)防及術(shù)后康復(fù)治療？第33頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)（3）第34頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥誘發(fā)因素腹壓增加腰部姿勢(shì)不正突然負(fù)重妊娠外傷第35頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥手術(shù)治療適應(yīng)證（重點(diǎn)）：腰腿痛癥狀嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)半年非手術(shù)治療無(wú)效，病情漸加重，影響工作及生活者中央型腰椎間盤突出有馬尾綜合征，括約肌功能障礙者，應(yīng)急診手術(shù)有明顯的神經(jīng)受累表現(xiàn)者《外科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，第8版，2013，P757第36頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥手術(shù)治療方法（了解）全椎板切除髓核摘除術(shù)半椎板切除髓核摘除術(shù)椎板間開窗髓核摘除術(shù)（可用顯微鏡及顯微器械）微創(chuàng)治療經(jīng)皮椎間盤鏡髓核摘除術(shù)（后路MED、椎間孔鏡）：學(xué)習(xí)曲線，最好有常規(guī)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)或基礎(chǔ)消融術(shù)（臭氧、熱凝、激光）：適應(yīng)證有限髓核溶解術(shù)（膠原酶）？人工椎間盤置換第37頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第38頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第39頁(yè),共4