vte的病理基礎和發(fā)病率課件

曲樂豐第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院血管外科DepartmentofVascularandEndovascularSurgery,ChangzhengHospital,affiliatedtotheSecondMilitaryMedicalUniversityVTE的病理根底、發(fā)病率及防治

WeCareAboutLife

血管外科臨床診治范疇靜脈血栓形成〔VTE〕血液非正常地在深靜脈內凝結急性非化膿性炎癥繼發(fā)性血管腔內血栓形成主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈

靜脈血栓形成的常見部位

小腿腓腸肌是DVT形成的最常見部位

如無預防,發(fā)生率約30-60%

腘靜脈或股靜脈發(fā)生率約10-20%

靜脈管徑越大所形成的栓子也越大靜脈血栓〔VTE〕發(fā)病率年發(fā)病率0.8/1000所有住院病人發(fā)病率為25%所有DVT病人中，有1/3會發(fā)生肺栓塞男女性別比率為1.2:1住院患者VTE發(fā)病率極高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE發(fā)病率〔％〕VTE＝靜脈血栓栓塞性疾病PE＝肺動脈栓塞首發(fā)病癥性DVT的遠期預后差累計發(fā)生率生存率復發(fā)DVTPTS2年17.2%24.5%79.9%5年24.3%29.6%73.5%8年29.7%29.8%69.3%在528例連續(xù)的首次發(fā)生的、病癥性、靜脈造影確診的DVT患者中進行的前瞻性、隊列的隨訪研究，這些患者最初用注射用抗凝藥物進行治療，隨后服用口服抗凝藥物至少3個月。在第3個月和6個月進行隨訪評估，然后每6個月評估一次，直至第8年。1PrandoniP,etal.Haematologica.1997;82:423-28.PTS：血栓后綜合征年首發(fā)病癥性DVT后VTE的復發(fā)風險高在一所意大利大學血栓門診進行的前瞻性的隊列研究，納入355例1986年1月至1991年12月發(fā)生首次病癥性DVT的患者2Prandonietal.AnnInternMed.1996;125:1-7.累積發(fā)生率〔%〕2021年11月比利時亞歷山大親王2006年北京大學醫(yī)學教授熊卓為2021年8月韓國前總統(tǒng)金大中2021年2月波蘭著名前奧運會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡26歲2021年2月我國優(yōu)秀的八一女藍隊員王凡25歲肺動脈栓塞〔PE〕——寂靜殺手靜脈血栓形成(VTE)HirshandHoak.Circulation.1996;93:2212-2245.Turkstraetal.ThrombHaemost.1997;78:489-496.

Meignanetal.ArchInternMed.2000;160:159-164.

遠端DVT

近端DVT無病癥有病癥肺栓塞無病癥有病癥7%70%致死性肺栓塞無病癥病例占75%

VTE病因管壁·受損血流·減緩血液·高凝血栓形成外傷缺氧炎癥ZHO腫瘤

Virchow高齡肥胖高脂高糖吸煙脫水腫瘤藥物病因VTE病理血栓分類：1.紅血栓

2.白血栓

3.混合血栓紅血栓白血栓混合血栓

VTE危險因素

VTE有關的臨床因素

年齡:促使靜脈回流的肌肉泵作用缺乏以前有靜脈血栓病史靜脈功能缺乏，靜脈曲張充血性心衰慢性呼吸衰竭肥胖年齡:血液流變學和凝血系統(tǒng)的改變癌癥炎癥感染脫水心肌堵塞肥厚性心肌病腎病綜合征患者疾病血流淤滯DVT的危險性高凝狀態(tài)血管內皮破壞腫瘤相關因素一般性患者風險因素腫瘤進展期晚期癌癥風險更高的癌癥類型：膀胱癌;腦瘤;婦癌;

肺癌;淋巴瘤;骨髓增殖性疾病;胰腺癌;胃癌;

腎腫瘤;轉移性腫瘤局部大面積淋巴結病變伴外部血管壓迫家族性和/或獲得性高凝狀態(tài)(包括妊娠)內科合并癥：感染、腎病、肺病、充血性心力衰竭、動脈血栓栓塞癥體力狀態(tài)差高齡如果聯(lián)合以下風險因素，門診化療高風險患者活動性癌癥伴VTE高發(fā)率：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、婦科癌癥、膀胱癌和睪丸癌化療前血小板計數>300×109/L化療前WBC>10×109/L血紅蛋白<10g/dL使用促紅細胞生成素〔EpO〕體重指數35kg/m2或更高曾患VTE-----NCCN2021NCCN-2021治療相關因素如果可調整的風險因素吸煙、煙草肥胖活動水平/運動量多發(fā)性骨髓瘤因素

M蛋白>1.6g/dL進展性高粘狀態(tài)NCCN-2021-----NCCN2021深靜脈血栓〔DVT〕較為常見深靜脈血栓分型中央型周圍型混合型全肢型靜脈血栓后果：下肢淤血急性期腫脹疼痛慢性期腫脹靜脈曲張皮膚改變潰瘍無病癥肺部病癥咳嗽胸痛咯血影響循環(huán)胸悶氣急右心衰猝死致命PE病例中有一半是在瀕臨死亡前檢查出來的大約有80%的DVT患者無臨床病癥DVT后果：肺栓塞(寂靜殺手)

VTE

形勢嚴峻

常見血管疾病涉及多個學科病癥隱匿易被無視費用高昂沉重負擔無癥狀VTE研究現(xiàn)狀和開展動態(tài)致死性PEDVT診斷嚴重滯后.70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)1僅有缺乏一半的病人能得到診斷2肺動脈栓子75%～90%來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內的血栓GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203–205VTE的防治32個國家-358家醫(yī)院－68,183位病人觀察VTE預防治療現(xiàn)狀和用藥情況ENDORSE：一項全球性觀察研究32個國家存在VTE風險的患者

比例為52％N=68,183Mean

=

52%50％的VTE患者需接受預防治療Mean=50%N=35,329主要研究目的42

%

存在VTE危險內科患者(

n

=

37,356

)次要研究目的40

%

接受了

ACCP

治療推薦64

%

存在VTE危險59

%

接受了ACCP

推薦治療外科患者(n

=30,827

)內、外科VTE患者接受預防治療的比例52

%

存在VTE危險50

%

接受了ACCP

推薦治療(

N=68,183

)SIR(USA),CIRSE(EUROPEAN),SFICV(FRANCE)BRITISH(STANDARDSINHAEMATOLOGY)AMERICANCOLLEGERADIOLOGY(ACR)AMERICANCOLLEGECHESTPHYSICIAN(ACCP)AMERICANASS.SURGERYTRAUMA(AAST)EASTERNASS.SURGERYTRAUMA(EAST)JAPANESEGUIDELINES(JASPER)目前已有的Guideline2021年〔ACCP-9臨床實踐指南〕CHEST2021;141(2)(Suppl):7S–47S

ACCP-9抗栓與血栓預防臨床診斷指南(首次提出首發(fā)下肢DVT驗前概率低的患者的診斷模式)

ACCP-9建議分級系統(tǒng)每條建議均按風險-獲益和證據強度分級風險-獲益分級為1(推薦)或2〔建議〕證據強度分級為A〔高〕與RCT的結果一致B〔中〕與RCT的結果不一致C〔低〕觀察性研究推薦級別的治療意見適用于大多數患者，而建議級別的治療意見因不同的患者而異，同時也需顧及患者的意向

ACCP-9臨床實踐指南Rogers評分美國外科醫(yī)師學會，2002－2004年間一項前瞻性研究181,907名患者，1,162發(fā)生VTE〔0.63%〕發(fā)生VTE的患者30天死亡率11.9%(未發(fā)生者2.54%)RogersetalVenousThromboembolicEventsafterGeneralandVascularSurgeryJAmCollSurg2007ThisarticleispartofagroupofarticlesfromthePatientSafetyinSurgeryStudy,ademonstrationprojectbetweentheDepartmentofVeteransAffairsNationalSurgicalQualityImprovementProgramandtheAmericanCollegeofSurgeonsCaprini評分2005年，Pr.JosephACaprini發(fā)表了一個細致的風險評估模型并在2021年進行了更新:識別出個體患者的風險因素目標=個體化預防TheUniversityofMichiganHealthSystem驗證并采用了這套風險評估模型，對患者進行個體化VTE預防個體化評估－VTE危險分層

DVT

治療目標

早期抗凝〔及時、足量〕：控制病癥,防止血栓蔓延或栓塞重建靜脈通路維持靜脈瓣膜功能后期延長抗凝：預防VTE復發(fā)及其并發(fā)癥〔PTS〕防止復發(fā)

DVT標準治療2021年7月中國最新權威DVT指南發(fā)布2021年7月，中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組在中華外科雜志上發(fā)表了其最新更新的第2版?深靜脈血栓形成的診斷和治療指南?，這是繼2021年第一版之后的首次更新。3.中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2021年7月第50卷第7期DVT繼發(fā)危險因素：2021年版新增局部內容2021年指南2021年指南3.中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2021年7月第50卷第7期2021中國DVT指南---診斷流程4.中華外科雜志2021年7月第50卷第7期深靜脈血栓形成診斷流程2021中國DVT指南--DVT輔助檢查方法

建議首選多普勒超聲檢查阻抗體積描記測定血漿D-二聚體測定彩色多普勒超聲探查放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影靜脈造影〔金標準〕血漿D-二聚體測定多普勒超聲檢查〔首選〕螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影血漿D-二聚體測定、多普勒超聲、靜脈造影仍是DVT檢查的最主要檢查方法，但是最新指南將多普勒超聲檢查定為了DVT檢查的首選。3.中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2021年7月第50卷第7期2021年指南2021年指南2021中國DVT指南

新舊指南一致推薦抗凝是DVT治療的基石主要治療方法2008舊指南適應癥2012新指南適應癥抗凝抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標準治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴重髂股靜脈血栓在適當的抗凝治療下?？煽紤]使用溶栓治療。建議導管溶栓的使用應限定于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓患者。對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預生存期≥1年，出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓，如不具備導管溶栓的條件，可進行系統(tǒng)性溶栓。手術取栓對于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術。出現(xiàn)股青腫時應立即手術取栓，對于發(fā)病7天以內的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術取栓。下肢靜脈濾器對于大多數DVT患者，推薦不常規(guī)應用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。3.中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2021年7月第50卷第7期抗凝藥物有效降低VTE的發(fā)生率總體

DVT發(fā)生率(%)5.GeertsWH,etal.Chest2001；6.ErikssonBl,etal.NEnglJMed.2021；7.LassenMR,etal.NEnglJMed.20212021中國DVT指南

--建議DVT患者長期抗凝治療2021年指南2021年指南3.中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2021年7月第50卷第7期DVT的長期治療DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)〔15%~50%〕有病癥的血栓開展和/或復發(fā)性靜脈血栓事件。長期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和〔或〕血栓復發(fā)。延長抗凝治療時限顯著降低VTE復發(fā)率NEnglJMed1999;340:901-907雙盲隨機研究，納入原發(fā)性VTE的患者，比較抗凝治療3個月和延長抗凝至12個月的療效。共納入327例患者。2021中國DVT指南

--溶栓治療主要治療方法2008舊指南適應癥2012新指南適應癥抗凝抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標準治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴重髂股靜脈血栓在適當的抗凝治療下。可考慮使用溶栓治療。建議導管溶栓的使用應限定于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓患者。對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預生存期≥1年，出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓，如不具備導管溶栓的條件，可進行系統(tǒng)性溶栓。手術取栓對于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術。出現(xiàn)股青腫時應立即手術取栓，對于發(fā)病7天以內的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術取栓。下肢靜脈濾器對于大多數DVT患者，推薦不常規(guī)應用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。3.中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2021年7月第50卷第7期主要治療方法2008舊指南適應癥2012新指南適應癥抗凝抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標準治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴重髂股靜脈血栓在適當的抗凝治療下?？煽紤]使用溶栓治療。建議導管溶栓的使用應限定于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓患者。對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預生存期≥1年，出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓，如不具備導管溶栓的條件，可進行系統(tǒng)性溶栓。手術取栓對于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術。出現(xiàn)股青腫時應立即手術取栓，對于發(fā)病7天以內的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術取栓。下肢靜脈濾器對于大多數DVT患者，推薦不常規(guī)應用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。3.中華普通