老年癡呆癥診治及合理用藥

社區(qū)老年人常見疾病

（老年癡呆癥)診治及合理用藥1編輯版ppt什么是老年癡呆？癡呆是一種以認知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，損害范圍包括：記憶、學習、定向、理解、判斷、計算、語言、視空間等功能。其智能損害程度足以干擾社會或職業(yè)功能。在病情的某一階段常伴有精神、行為和人格異常。具有慢性或進行性的特點。2什么是老年癡呆？阿爾茨海默病（AD）占比60-70%血管性癡呆（VaD）占比20-30%路易體/帕金森癡呆（DLB/PDD）占比5-10%額顳葉癡呆（FTD）占比<5%3老年癡呆的流行病學阿爾茨海默病一般發(fā)生在65歲以后。65歲及以上癡呆患病率約6%，其中AD患病率約4%。65歲以上老人平均增加5歲，AD的患病率增加1倍。張振馨等的研究報告采用1999中國人口數(shù)據(jù)推算中國約有310萬AD患者，140萬VaD患者。2011我國總人口為13.7億；65歲及以上人口達到1.2億人，占總人口的8.87%。綜合推算：目前我國AD患者至少超過500萬！1.中國北京、西安、上海和成都地區(qū)癡呆亞型患病率的研究，張振馨等；

《中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志2005年6月第5卷第3期2.《2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報》4癡呆的病因癡呆原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)導致癡呆神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導致癡呆原發(fā)退行性病變神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神性疾病系統(tǒng)性疾病中毒不可逆多見可逆或

部分可逆少見5老年癡呆的特征？6編輯版ppt老年癡呆的十大特征一、記憶力日漸衰退，影響日常起居活動二、處理熟悉的事情出現(xiàn)困難炒菜放兩次鹽，做完飯忘記關煤氣例如：例如：難以勝任日常家務：如不知道穿衣服的次序、做飯菜的步驟7老年癡呆的十大特征三、語言表達出現(xiàn)困難

四、對時間、地點及人物日漸感到混淆

例如：例如：忘記簡單的詞語，說的話或寫的句子讓人無法理解不記得今天幾號、星期幾，自己在哪個省份8老年癡呆的十大特征五、判斷力日漸減退

六、理解力或合理安排事物的能力下降

跟不上他人交談的思路，或不能按時支付各種賬單例如：烈日下穿著棉襖，寒冬時卻穿薄衣例如：9老年癡呆的十大特征七、常把東西亂放在不適當?shù)牡胤?/p>

八、情緒表現(xiàn)不穩(wěn)及行為較前顯得異常

例如：將熨斗放進洗衣機例如：情緒快速漲落，變得喜怒無常10老年癡呆的十大特征九、性格出現(xiàn)轉變

十、失去做事的主動性

例如：可變得多疑、淡漠、焦慮或粗暴等終日消磨時日，對以前的愛好也沒有興趣例如：11老年癡呆的十大特征老年癡呆往往起病不易察覺，發(fā)展緩慢，最早期往往是以逐漸加重的健忘開始。

有些老年人說：“哎！人老了，記性也變差了！”這可能就是阿爾茨海默病的先兆！12老年癡呆與阿爾茨海默病13編輯版ppt阿爾茨海默病阿爾茨海默病(Alzheimer’sDisease)是一種老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以神經(jīng)炎性斑、神經(jīng)原纖維纏結、神經(jīng)元丟失以及淀粉樣血管病為特征；隱襲起病、緩慢進展、逐漸加重的癡呆。正常腦細胞退化的腦細胞14神經(jīng)纖維纏結（NFT）、神經(jīng)氈絲（NT)和神經(jīng)炎性斑塊（NP）.1、Schindowskietal(2000).AmJPathol,156(1):15-20NT致密的SP結構致密的和彌散的老年斑（SP)和血管淀粉樣變性.

徐武華，等(2006)中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,5:559-561.OideT,etal.(2006)NeuropatholAppliedNeurobio,32:539-556.老年斑（SP）的成熟過程：彌散斑－早期斑－成熟斑－燃盡斑15AD患者的大腦變化阿爾茨海默病正常阿爾茨海默病正常16AD發(fā)病學說17編輯版ppt發(fā)病學說阿爾茨海默病(Alzheimer’sDisease)是一種老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以神經(jīng)炎性斑、神經(jīng)原纖維纏結、神經(jīng)元丟失以及淀粉樣血管病為特征；隱襲起病、緩慢進展、逐漸加重的癡呆。正常腦細胞退化的腦細胞18Aβ淀粉樣蛋白瀑布反應學說淀粉樣前體蛋白APP(amyloidprecursorprotein)Aβ蛋白Aβ蛋白被水解了α分泌酶19Aβ淀粉樣蛋白瀑布反應學說淀粉樣前體蛋白APP(amyloidprecursorprotein)Aβ蛋白Aβ淀粉樣蛋白形成β分泌酶γ分泌酶20APP分子結構模式圖21編輯版pptAPP分子的剪切22編輯版ppt神經(jīng)炎性斑塊的形成過程23編輯版pptAβ淀粉樣蛋白

瀑布反應學說24Aβ蛋白氧化興奮性毒性Aβ聚積炎癥Tau高度磷酸化神經(jīng)炎性斑塊神經(jīng)纖維纏結神經(jīng)元細胞凋亡神經(jīng)遞質(zhì)缺乏

（膽堿能）癡呆25ABC學說AD的發(fā)病原因高度概括就是ABC學說：A（aging）腦部的老化B（Aβ淀粉樣蛋白）C（channel）神經(jīng)遞質(zhì)受體通道

腦部老化是癡呆發(fā)生的基礎，Aβ淀粉樣蛋白是發(fā)病的直接原因，神經(jīng)遞質(zhì)通道（膽堿能）是首先受到影響的靶分子，導致神經(jīng)元信號傳導環(huán)路失衡，影響了大腦的整體功能障礙。26如何診斷？27編輯版ppt診斷三步診斷法：首先確定是否有癡呆確定癡呆的類型，是否是AD型癡呆進行癡呆的鑒別診斷，排除其他類型的癡呆28診斷：第一步首先確定是否有癡呆問診：初步判斷量表篩查：

MMSE（簡易精神狀態(tài)量表）

全稱：Mini-MentalStateExamination

HDS（長谷川癡呆量表）

全稱：Hasegawadementiascale）29MMSE簡易精神狀態(tài)量表1975年美國Folstein制定，國際上廣泛應用該表由20題組成，共30項，每項正確得1分考察7方面能力：1.時間和空間定向力2.記憶力

3.注意力和計算力4.回憶

5.語言6.觀念運動型運用

7.圖形復制3031編輯版ppt32編輯版pptMMSE簡易精神狀態(tài)量表癡呆的判斷*：

文盲組≤17分，小學組≤20分，中學或以上組≤24分一般有文化的人群：正常：25-30分輕度：21-24分

中度：14-20分

重度：<13分*采用上海精神衛(wèi)生中心的標準33補充：常用的診斷量表分類臨床用途常用量表認知損害篩查MMSE（簡易精神量表）CDT（畫鐘試驗）CASI（認知能力篩查量表）HDS（長谷川癡呆量表）認知能力評估ADAS-Cog（Alzheimer病評定量表-認知）SIB（嚴重損害量表）日常生活能力評估ADL（日常生活能力量表），F(xiàn)AQ（社會活動功能量表），DAD（癡呆殘疾評估表），PDS（進行性病情惡化評分），ADFACS（Alzheimer病功能評定和變化量表），IDDD（癡呆日常生活能力衰退檢查）精神行為癥狀評估NPI（神經(jīng)精神問卷）總體功能評估CGIC（臨床總體印象-變化量表），CIBIC-Plus（臨床醫(yī)生訪談時對病情變化的印象補充量表）癡呆分級CDR（臨床癡呆評定），GDS（總體衰退量表），F(xiàn)AST（功能評定分期）鑒別與排除診斷HIS（Hachinski缺血量表），HAMD（漢密爾頓抑郁量表）34第二步：確定癡呆的類型阿爾茨海默病AD的比例最高，所以需要首先判斷常用的AD診斷標準：DSM-IV-R：美國精神病學會的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊修訂第4版的標準。NINCDS-ADRDA：美國國立神經(jīng)病學、語言障礙和卒中老年性癡呆和相關疾病學會工作小組35DSM-IV-R診斷標準發(fā)生多方面的認知缺陷，表現(xiàn)為下面兩項者：

1.記憶缺失（學習新信息的能力缺損或不能回憶以前學到的信息）

2.至少有下列認知障礙之一：失語、失用、失認、執(zhí)行。上述認知缺陷導致社交或職業(yè)功能的缺損，并可發(fā)現(xiàn)這些功能明顯不如以前。病情的特點是逐漸起病，繼續(xù)減退排除其他疾病。36第三步：鑒別診斷排除屬于其他類型的癡呆，最后確診：假性癡呆血管性癡呆額顳葉癡呆帕金森病路易體癡呆感染或者中毒37治療-藥物38編輯版ppt癡呆的治療方法西醫(yī)治療病因治療β、γ分泌酶抑制劑過度磷酸化Tau蛋白抑制劑免疫治療基因治療對癥治療改善認知功能的藥物治療膽堿能制劑非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑

（NMDA受體拮抗劑）腦部血液循環(huán)改善劑腦能量代謝激活劑改善精神行為的治療心理干預藥物治療中醫(yī)治療中藥填精補腎，益髓容腦活血化瘀，開竅醒腦健脾化痰，豁痰開竅清熱解毒，通絡醒腦針灸針灸穴位注射穴位激光照射39診療指南：推薦用藥1.《中國癡呆與認知障礙診治指南》2010主編：賈建平編制單位：中華醫(yī)學會神經(jīng)學分會癡呆與認知障礙學組，

中國阿爾茨海默病協(xié)會（ADC）2.《中國癡呆診療指南》2012年主編：田金洲編制單位：中國癡呆臨床實踐指南工作組40診療指南：推薦用藥阿爾茨海默?。ˋD）輕度-中度：膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊）中度-重度：鹽酸美金剛鹽酸美金剛+膽堿酯酶抑制劑血管性癡呆（VaD）輕度-中度：膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊）鹽酸美金剛41改善認知功能的藥物膽堿能制劑乙酰膽堿前體膽堿酒石酸氫脂卵磷脂乙酰肉堿乙酰膽堿酯酶抑制劑他克林（已停用）石杉堿甲（無效）多奈哌齊（安理申）卡巴拉汀（艾思能）加蘭他敏美曲磷脂（敵敵畏）乙酰膽堿受體激動劑

（毒性大，副作用多，臨床使用少）占諾美林沙可美林米拉美林他沙利定42改善認知功能的藥物非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑NMDA受體拮抗劑美金剛單胺氧化酶抑制劑司來吉蘭拉扎貝胺腺苷受體拮抗劑丙戊茶堿登布茶堿5-羥色胺受體拮抗劑奧丹西隆鉀通道阻滯劑4-氨基吡啶阿米利定43四種藥物的區(qū)別多奈哌齊卡巴拉汀加蘭他敏美金剛原研衛(wèi)材諾華保加利亞Sopharma德國MerzFDA批準日期1996200020012003適應癥輕中重AD輕中AD輕中AD中重AD作用機制AChEAChE和BChEAChENMDA受體拮抗劑服用劑量10mg/1次12mg/2次24mg/2次20mg/1次療效輕中度：++中重度：+輕中度：++輕中度：++輕中度：++中重度：++不良反應輕微中等，主要是胃腸道反應中等，主要是胃腸道反應最輕微44四種藥物的區(qū)別不良反應極常見

（>10%）常見（1-10%）多奈哌齊腹瀉，頭痛，惡心腹部不適，意外傷害，攻擊性行為，激動，食欲不振，頭昏，乏力，幻覺，失眠，肌肉痙攣，疼痛，瘙癢，皮疹，暈厥，小便失禁，嘔吐卡巴拉汀腹瀉，頭暈，食欲不振，惡心，嘔吐腹部疼痛及消化不良，激動，精神錯亂，疲乏無力，頭痛，嗜睡，出汗增多，震顫，體重減輕加蘭他敏惡心，嘔吐腹痛，食欲不振，無力，精神錯亂，抑郁，腹瀉，頭暈，消化不良，跌倒，乏力，發(fā)熱，頭痛，高血壓，損傷，失眠，鼻炎，嗜睡，暈厥，震顫，尿路感染，體重減輕美金剛便秘，頭暈，頭痛，高血壓，嗜睡四種治療阿爾茨海默病藥物的比較評價，章磊等

《世界臨床藥物》2003Vol.34NO.145美金剛的作用機理46編輯版ppt美金剛的作用機理先了解一下大腦信號傳導系統(tǒng)47美金剛的作用機理NMDA受體AMPA受體谷氨酸鎂離子+-突觸前神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元CaCaNa正常人48美金剛的作用機理NMDA受體AMPA受體谷氨酸鎂離子+-突觸前神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元CaCaNaAD患者CaCaCaCaCa49美金剛的作用機理NMDA受體AMPA受體谷氨酸鎂離子+-突觸前神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元CaCaNa使用美金剛CaCaCaCa美金剛50阿爾茨海默病正常狀態(tài)阿爾茨海默病+美金剛AD患者大腦內(nèi)部谷氨酸濃度過高，導致NMDA受體過分活躍，引起了神經(jīng)元內(nèi)Ca離子濃度過高，造成神經(jīng)元毒性，同時產(chǎn)生“干擾信號”美金剛的使用降低了NMDA活性，降低了神經(jīng)元內(nèi)Ca濃度，減少信號干擾。由于美金剛是電壓依賴型的，所以不會影響正常信號的傳導。美金剛的作用機理51美金剛與多奈哌齊的區(qū)別52