血液內(nèi)科多發(fā)性骨髓瘤

血液內(nèi)科多發(fā)性骨髓瘤內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理生理和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天概述定義是漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤。流行病學(xué)我國骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬。發(fā)病年齡大多在50~60歲之間，40歲以下者較少見。男女比例為3:2。第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理生理和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天病因及發(fā)病機(jī)制病因尚不明確。目前認(rèn)為異常漿細(xì)胞（或稱骨髓瘤細(xì)胞）起源于B記憶細(xì)胞或幼漿細(xì)胞，有C-myc基因重組和部分N-ras基因高表達(dá)，呈單株性漿細(xì)胞無限制增生，骨髓中IL-6異常增高與骨髓瘤的發(fā)病有關(guān)。第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理生理和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天病理生理和臨床表現(xiàn)（一）骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)：骨骼疼痛和破壞：骨髓瘤細(xì)胞對骨骼的浸潤和破壞，常導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞和骨折，骨痛為早期主要癥狀，主要病變在扁骨，而成人不再造血的四肢長骨較少受侵犯。胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。髓外浸潤：肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等軟組織。神經(jīng)浸潤。漿細(xì)胞白血病。貧血表現(xiàn)：除因大量骨髓瘤細(xì)胞排擠正常造血組織外，還與腎功能不全、慢性病性貧血和營養(yǎng)因素等有關(guān)。第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天病理生理和臨床表現(xiàn)（二）M蛋白引起的臨床表現(xiàn)：感染：易發(fā)生細(xì)菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。也可有病毒感染。高粘滯綜合征：臨床出現(xiàn)頭暈、眼花、手足麻木、心絞痛和慢性心功能不全等。出血傾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能異常，凝血功能障礙，還有血小板減少等。淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象。第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天病理生理和臨床表現(xiàn)（三）腎功能損害：臨床出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、急性腎衰等，是本病僅次于感染的致死原因。腎功能損害的發(fā)生機(jī)制是：游離輕鏈（本周蛋白）和蛋白管型損傷腎小管；高血鈣；高尿酸血癥等。第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理生理和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）血象有正常細(xì)胞和正常色素性貧血，血涂片中紅細(xì)胞有緡錢現(xiàn)象；血沉增快；晚期呈全血細(xì)胞減少，若血中漿細(xì)胞＞2.0×109/L，則稱漿細(xì)胞白血病。骨髓象漿細(xì)胞＞15%，可分化良好，但常有原、幼漿細(xì)胞，核內(nèi)可見核仁1~2個(gè)，并可見雙核或多核漿細(xì)胞。第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（二）M蛋白測定血漿蛋白電泳約75%病人顯示球蛋白區(qū)呈窄底高峰的單株Ig，Ig測定可確定其種類和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和輕鏈κ或λ型。本病示某種Ig呈單株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有雙株型和不分泌型，一般不分泌型和輕鏈型病人的全部Ig均低于正常。第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（三）血鈣、磷測定因廣泛骨質(zhì)破壞而血鈣增高，晚期腎功能不全出現(xiàn)血磷增高。血尿酸增高血清β2微球蛋白、乳酸脫氫酶和C反應(yīng)蛋白均可升高，常提示預(yù)后或預(yù)測治療效果。尿和腎功能檢查90%以上尿蛋白增高，約半數(shù)尿中本周蛋白陽性，腎功能檢查可有血清尿素氮和肌酐增高。第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（四）X線檢查有四種改變：溶骨性改變。彌漫性骨質(zhì)疏松。病理性骨折。骨硬化，極少見。第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理生理和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)骨髓中漿細(xì)胞＞15%，常有形態(tài)異常；血清中有大量異常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常Ig低于正常；溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松。診斷IgM型時(shí)一定要具備上述三項(xiàng)；僅有①、③兩項(xiàng)者屬不分泌型；僅有①、②兩項(xiàng)者須除外反應(yīng)性漿細(xì)胞增多及意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）。第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天分期血清β2微球蛋白水平與骨髓漿細(xì)胞總數(shù)密切相關(guān)，血清白蛋白濃度與骨髓瘤細(xì)胞生長因子IL-6的活性呈負(fù)相關(guān)。據(jù)此Bataille提出簡易分期如下：Ⅰ期：血清β2微球蛋白＜6.0mg/L，血清白蛋白＞30g/L；Ⅱ期：血清β2微球蛋白＞6.0mg/L，血清白蛋白＞30g/L；Ⅲ期：血清β2微球蛋白＞6.0mg/L，血清白蛋白＜30g/L。第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷需與下列疾病鑒別：反應(yīng)性漿細(xì)胞增多。意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）。原發(fā)性巨球蛋白血癥。其他疾病引起的單株Ig如慢性肝炎、結(jié)締組織病、淋巴瘤、白血病等。骨病變需與轉(zhuǎn)移癌、老年性骨質(zhì)疏松、腎小管酸中毒及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥鑒別。第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容概述病因及發(fā)病機(jī)制病理生理和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天治療（一）化學(xué)治療療效標(biāo)準(zhǔn)：M蛋白減少75%以上或尿中本周蛋白排出量減少90%以上（24小時(shí)尿本周蛋白排出量小于0.2g），即認(rèn)為治療顯著有效。常用方案：初治病例首選MP方案，若無效或復(fù)發(fā)的難治性病例可用M2方案或VAD方案。第22頁,共23頁，2024年2月25日，星期天骨髓瘤常用聯(lián)合治療方案方案藥物一般劑量用法說明MP美法侖(馬法蘭)10mg/(m2·d)口服共4天每4~6周重復(fù)一次，至少一年潑尼松2mg/(kg·d)口服共4天VAD長春新堿0.4mg/d靜滴共4天每4周重復(fù)給藥阿霉素10mg/d靜滴共4天地塞米松40mg/d口服共4天M2卡莫司汀(卡氮芥)20mg/m2靜滴第1天21天為1療程，療程間歇14天，共