肺真菌病護(hù)理病例討論

肺真菌病護(hù)理病例討論一、主持人發(fā)言感謝大家參加這次的護(hù)理查房！今天查房的病例是1例肺真菌病的病人。希望通過(guò)此次查房，得到各位老師的指導(dǎo)，為今后的護(hù)理工作提供幫助。第2頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史1、一般資料：44床，農(nóng)xx，女，44歲2、入院診斷：肺真菌病、社區(qū)獲得性肺炎、白細(xì)胞減少癥補(bǔ)充診斷：貧血3、簡(jiǎn)要病史匯報(bào)：患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱2月余?！?/p>

于2016年11月09日門(mén)診入院。患者及家屬代訴2月余前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰,咳嗽呈陣發(fā)性，咳嗽時(shí)偶伴氣促，咳白色粘痰，不易咳出，偶呈拉絲狀，伴發(fā)熱，午后發(fā)熱為主，最高至39℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)等不適，遂至當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行相關(guān)檢查血細(xì)胞分析:*WBC1.90×10^9/L、*HGB85g/L。肺炎支原體抗體陽(yáng)性，胸部CT提示雙肺彌漫性病灶。第3頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天擬診霉菌感染，考慮為"真菌性肺炎"，予靜滴氟康唑等治療，咳嗽、咳痰及發(fā)熱癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂至我院住院治療，診斷"1.肺炎2.肺真菌感染？"，予頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）+左氧氟沙星抗感染，先后予伏立康唑及兩性霉素B抗真菌治療后患者仍時(shí)有咳嗽、咳痰及發(fā)熱，最高體溫39.7℃，抗真菌治療未足療程，患者家屬堅(jiān)持要求轉(zhuǎn)至廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，予完善相關(guān)檢查后診斷"1.肺炎；2.肺真菌病；3.亞臨床甲狀腺功能減退癥；4.白細(xì)胞減少癥"，予"兩性霉素B30mg"抗真菌治療，并予頭孢哌酮他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染后患者病情好轉(zhuǎn)，患者因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題要求轉(zhuǎn)回我院繼續(xù)治療。我科遂擬"1.肺炎2.肺真菌病"收入我科。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史第4頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、查體：T36.2℃，P95次/分，R20次/分，BP110/74mmHg，精神尚可，口唇糜爛脫屑，咽后壁少量充血，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。5、既往史：既往有"右腎結(jié)石"、"口唇炎"，2016年2月在外院行纖支鏡檢查，灌洗液培養(yǎng)出白色假絲酵母菌，診斷"肺部真菌感染"，靜脈予伏立康唑抗真菌治療，出院后口服氟康唑治療近四個(gè)月，復(fù)查胸部CT提示病灶明顯吸收。有"甲亢"病史，已行I131治療。有"肝功能損害"病史。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史第5頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.82×10^9/L↓、單核細(xì)胞百分比17.4%↑、嗜酸細(xì)胞百分比0.4%↓、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.64×10^9/L↓、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.66×10＾9/L↓、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.44×10^12/L↓、血紅蛋白64g/L↓、紅細(xì)胞比積20.0%↓、平均紅細(xì)胞體積82.0fL↓、紅細(xì)胞分布寬度(CV)19.8%↑、紅細(xì)胞分布寬度(SD)57.2fL↑、未成熟RET比率23.50%↑、高熒光RET比率5.00%↑、中熒光RET比率18.50%↑。7、入院后主要醫(yī)囑：予頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗感染，并繼續(xù)予兩性霉素B抗真菌治療，予升白細(xì)胞、改善機(jī)體代謝、護(hù)肝、護(hù)胃、補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史第6頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天8、病人住院后的病情演變及治療與護(hù)理：今天是入院第8天，經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理，患者咳嗽、咳痰較前稍好轉(zhuǎn)，仍有咳少量白色粘痰，不易咳出，伴乏力，體溫峰值較前降低，白細(xì)胞恢復(fù)正常，血紅蛋白。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史第7頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、護(hù)理診斷與護(hù)理措施1、體溫過(guò)高—與肺部真菌感染有關(guān)。護(hù)理措施:（1）加強(qiáng)病情觀察，定時(shí)測(cè)量體溫，一般4次/d，高熱時(shí)至少應(yīng)1次/4h，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為1-2次/d。注意發(fā)熱類型、程度及經(jīng)過(guò)，同時(shí)觀察呼吸、脈搏和血壓的變化。（2）體溫＞38.5℃或持續(xù)在38℃-38.4℃之間波動(dòng)不降時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。物理降溫30分種后應(yīng)復(fù)測(cè)體溫，藥物降溫2小時(shí)內(nèi)復(fù)測(cè)體溫。遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素，保證按時(shí)、足量，現(xiàn)配現(xiàn)用。第8頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）提供患者合適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)溫、濕度適宜，環(huán)境安靜，空氣新鮮，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。高熱時(shí)，囑患者盡量臥床休息。（4）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，給予高熱量、高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)患者多飲水，以3000ml/d為宜。（5）保持患者口腔及皮膚清潔衛(wèi)生，穿著寬松、棉質(zhì)、透氣的衣服，以利排汗，如汗?jié)窳艘挛飸?yīng)及時(shí)更換，防止著涼。護(hù)理診斷與護(hù)理措施第9頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、清理呼吸道低效—與患者痰液粘稠，無(wú)力咳痰有關(guān)。（1）囑患者多次少量飲水，減輕氣道干燥，稀釋痰液。（2）指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰：保持有力的換氣姿勢(shì)，坐位時(shí)屈膝，上身前傾，雙手抱膝，在胸部和膝蓋置一枕頭，借助膈肌腹肌增加腹壓。先進(jìn)行3-5次腹式呼吸（右手放在腹部，左手放在胸部，用鼻吸氣，用口呼氣，呼吸比為1:3，吸氣時(shí)最大限度擴(kuò)張腹部，胸部不動(dòng)，屏氣3-5秒后嘴縮攏成魚(yú)嘴樣，緩慢放松呼氣，將氣呼盡）。然后深吸一大口氣后屏氣3-5秒，右手按壓上腹部，腹肌用力，做爆破性咳嗽2-3次，張口將痰咳出。護(hù)理診斷與護(hù)理措施第10頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）協(xié)助患者翻身拍背，拍背時(shí)，將五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲呈空心狀，利用腕關(guān)節(jié)用力，由外向內(nèi)，由下向上有節(jié)奏地叩拍患者的背部，同時(shí)囑患者深呼吸。叩擊時(shí)，力量要適中，過(guò)輕效果差，過(guò)重患者不能忍受。另外，要注意觀察患者面色，呼吸情況，以免窒息等。（4）必要時(shí)遵醫(yī)囑于霧化吸入，利于痰液排出。護(hù)理診斷與護(hù)理措施第11頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、活動(dòng)無(wú)耐力—與貧血、反復(fù)高熱有關(guān)。（1）觀察患者貧血癥狀、體征，評(píng)估貧血程度。遵醫(yī)囑予配血，必要時(shí)進(jìn)行輸血。（患者11月13日血常規(guī)結(jié)果提示:血紅蛋白51g/L，重度貧血,予11月15日靜脈輸注2單位去白細(xì)胞紅細(xì)胞后，11月16日血常規(guī)結(jié)果提示：血紅蛋白g/L。）（2）休息與活動(dòng)：根據(jù)患者貧血的程度制定合理的休息與活動(dòng)計(jì)劃?；顒?dòng)量以不感到疲勞、不加重癥狀為宜，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)量。創(chuàng)造舒適的病室環(huán)境，確?；颊叩玫匠浞值男菹ⅰ１３譁囟冗m宜，必要時(shí)增加棉被，以防因寒冷引起血管收縮，妨礙血紅蛋白將氧釋放到組織而增加缺氧。護(hù)理診斷與護(hù)理措施第12頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）飲食：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食補(bǔ)血食物，如豬肝、紅棗、烏雞、芝麻、木耳等。（4）給氧：遵醫(yī)囑予吸氧，以改善組織缺氧癥狀。護(hù)理診斷與護(hù)理措施第13頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、電解質(zhì)紊亂：與長(zhǎng)期納差，發(fā)熱出汗過(guò)多及使用兩性霉素B有關(guān)護(hù)理措施：（1）為患者提供多樣化的飲食，注意食物色香味的搭配，增加患者的食欲。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食含鉀的食物，如香蕉、葡萄、菠菜、海帶、黃豆等。（2）定期化驗(yàn)?zāi)I功能+電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。K+較低時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服或靜脈補(bǔ)鉀。（3）遵醫(yī)囑予記錄24小時(shí)尿量，注意觀察尿液的量及顏色，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。護(hù)理診斷與護(hù)理措施第14頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、焦慮—與病情反復(fù)、遷延不愈，擔(dān)心預(yù)后和費(fèi)用有關(guān)。（1）建立良好護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)其感受，分析患者焦慮的產(chǎn)生原因。（2）提供安靜舒適的環(huán)境，減少與有焦慮情緒的其他患者接觸，避免焦慮情緒的傳播，多陪伴在患者身邊，表示理解和同情。（3）做好健康教育，幫助患者及家屬了解相關(guān)疾病知識(shí)，耐心給患者講解疾病的用藥及預(yù)后，減少患者焦慮情緒。護(hù)理診斷與護(hù)理措施第15頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、主持人提出討論問(wèn)題1、什么是肺真菌病？其感染途徑有哪些？2、使用兩性霉素B時(shí)應(yīng)注意什么？3、對(duì)白細(xì)胞減少的病人應(yīng)加強(qiáng)那些護(hù)理？第16頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、討論記錄問(wèn)題1：什么是肺真菌?。科涓腥就緩接心男?？護(hù)士蒙秋萍：肺真菌病是由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)病變，廣義地講可以包括胸膜甚至縱隔。雖然常與肺部真菌感染混用，但由于存在隱匿性感染，故感染不同于發(fā)病，作為疾病狀態(tài)，肺真菌病較肺部真菌感染定義更嚴(yán)格。近年來(lái)由于廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開(kāi)展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趨勢(shì)。肺真菌病的感染途徑有：第17頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）外源性感染：真菌多在土壤中生長(zhǎng)，孢子飛揚(yáng)于空氣中，被吸人到肺部引起肺真菌病。（2）內(nèi)源性感染：有些真菌為寄生菌，存在于正常人口腔及上呼吸道內(nèi)，如口腔衛(wèi)生差，機(jī)體抵抗力低，能侵入肺部引起感染。（3）繼發(fā)性感染：體內(nèi)其他部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部，為繼發(fā)性肺真菌病。討論記錄第18頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)題2：使用兩性霉素B時(shí)應(yīng)注意什么？護(hù)師盧肖美：兩性霉素B為多烯類抗真菌抗生素，通過(guò)影響細(xì)胞膜通透性發(fā)揮抑制真菌生長(zhǎng)的作用。臨床上用于治療嚴(yán)重的深部真菌引起的內(nèi)臟或全身感染。毒性較大可有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等不良反應(yīng)。靜脈給藥可引起血栓性靜脈炎。對(duì)腎性毒性較常見(jiàn)，可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿。尚有白細(xì)胞下降、貧血、血壓下降或升高，周?chē)窠?jīng)炎、復(fù)視和肝損害。兩性霉素B毒性大，不良反應(yīng)多見(jiàn)，但它又是治療危重深部真菌感染的唯一有效藥物，選用本品時(shí)必須權(quán)衡利弊后作出決定。使用兩性霉素B時(shí)應(yīng)注意：討論記錄第19頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）有嚴(yán)重肝腎功能疾病的患者應(yīng)慎用（2）給藥前可給解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥，如吲哚美辛和異丙嗪等，同時(shí)給予琥珀酸氫化可的松25～50mg或地塞米松2～5mg一同靜脈滴注，以減少其不良反應(yīng)。（3）給藥濃度≤0.1mg/ml，每劑滴注時(shí)間至少6小時(shí)（最好使用輸液泵），避光滴注，防止外漏，避免造成局部刺激，第一次給藥速度要慢一些。（4）用藥時(shí)注意觀察患者生命體征變化，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。治療期間定期嚴(yán)密隨訪血、尿常規(guī)、肝、腎功能、血鉀、心電圖等，如血尿素氮或血肌酐明顯升高時(shí)，則需減量或暫停治療，直至腎功能恢復(fù)。討論記錄第20頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)題3：對(duì)白細(xì)胞減少的病人應(yīng)加強(qiáng)那些護(hù)理？護(hù)師：藍(lán)露瑩血液中的白細(xì)胞是人體防御細(xì)菌入侵的巡邏兵，其正常值為4～10×109/L。當(dāng)細(xì)菌等異物入侵時(shí)，白細(xì)胞便進(jìn)入被入侵部位，將細(xì)菌包圍、吞噬、消滅，故白細(xì)胞有人體“白色衛(wèi)士”之稱。可見(jiàn)白細(xì)胞數(shù)減少，就會(huì)削弱人體抗菌能力，容易受感染。對(duì)白細(xì)胞減少的患者護(hù)理措施有：（1）做好心理護(hù)理：良好的身體素質(zhì)能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，而焦慮、恐懼、抑郁等不健康情緒會(huì)抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)，降低機(jī)體抵抗力。應(yīng)耐心向患者解釋白細(xì)胞下降是藥物的不良反應(yīng)之一，只要配合好醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理，很快便會(huì)恢復(fù)正常，解除其思想顧慮。討論記錄第21頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）做好飲食指導(dǎo)：告知患者營(yíng)養(yǎng)不良是白細(xì)胞降低的原因之一。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易吸收的食物，治療期