腦梗塞治療指南

腦梗塞治療指南第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病情介紹4床王富盈男80歲、腦梗塞慢支并感染，高血壓3級高危組于4月30因“突發(fā)左側(cè)肢體無力3小時”入院。入院查體：T36P84R20BP140/80mmHg左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力可。既往有慢支病史5年，高血壓病史2年。遵醫(yī)囑行一級護理，進低鹽低脂飲食，諾頓評分15分，完善相關輔檢：頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗可能腦萎縮，肺部CT示：兩肺支氣管疾患，左上肺舌段陳舊性病變。查血示：鉀3.20鈉133。予化鉀口服液10mltid口服5月6日復查結(jié)果在正常范圍內(nèi)，行輸液對癥治療，予改善微循環(huán)護腦抗血小板凝聚，抗感染維持電解質(zhì)平衡治療，患者于5月4號出現(xiàn)四肢凹陷性水腫，予雙克25mg口服后雙上肢水腫消退，下肢水腫未明顯消退，查腎功能正常，目前患者情緒穩(wěn)定，精神狀態(tài)可第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天大腦構(gòu)造簡介大腦(brain)包括左、右兩個半球及連接兩個半球的中間部分，即第三腦室前端的終板。大腦半球被覆灰質(zhì)，稱大腦皮質(zhì)，其深方為白質(zhì)，稱為髓質(zhì)。髓質(zhì)內(nèi)的灰質(zhì)核團為基底神經(jīng)節(jié)。在大腦兩半球間由巨束纖維—相連。具體內(nèi)容有大腦半球各腦葉、大腦皮質(zhì)功能定位、大腦半球深部結(jié)構(gòu)、大腦半球內(nèi)白質(zhì)、嗅腦和邊緣系統(tǒng)五大部分。大腦半球表面凹凸不平，布滿深淺不同的溝，溝間的隆凸部分稱腦回。大腦半球的背側(cè)面，各有一條斜向的溝，稱為側(cè)裂（lateralfissure）。第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天側(cè)裂的上方，約當半球的中央處，有一由上走向前下方的腦溝，稱為中央溝（centralfissure）。每一半球又分為四個葉（lobe）。在中央溝之前與側(cè)裂之上的部位，成為額葉（frontallobe），為四個腦葉中之最大者，約占大腦半球的三分之一；側(cè)裂以下的部位，稱為顳葉（temporallobe）。中央溝之后與側(cè)裂之上的部分，稱為頂葉（parietallobe）；頂葉與顳葉之后，在小腦之上大腦后端的部分，稱為枕葉（occipitallobe）。以上各腦葉，均向半球的內(nèi)側(cè)面和底面延伸，而在各腦葉區(qū)域內(nèi)，各有許多小的腦溝，其中蘊藏著各種神經(jīng)中樞，分擔不同的任務，形成了大腦皮質(zhì)的分區(qū)專司功能。第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天各葉的位置、結(jié)構(gòu)和主要功能如下：

1、額葉：也叫前額葉。位于中央溝以前。在中央溝和中央前溝之間為中央前回。在其前方有額上溝和餓下溝，被兩溝相間的是額上回、額中回和額下回。額下回的后部有外側(cè)裂的升支和水平分支分為眶部、三角部和蓋部。額葉前端為額極。額葉底面有眶溝界出的直回和眶回，其最內(nèi)方的深溝為嗅束溝，容納嗅束和嗅球。嗅束向后分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)嗅紋，其分叉界出的三角區(qū)稱為嗅三角，也稱為前穿質(zhì)，前部腦底動脈環(huán)的許多穿支血管由此入腦。在額葉的內(nèi)側(cè)面，中央前、后回延續(xù)的部分，稱為旁中央小葉。負責思維、計劃，與個體的需求和情感相關。第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天2、頂葉：位于中央溝之后，頂枕裂于枕前切跡連線之前。在中央溝和中央后溝之間為中央后回。橫行的頂間溝將頂葉余部分為頂上小葉和頂下小葉。頂下小葉又包括緣上回和角回。響應疼痛、觸摸、品嘗、溫度、壓力的感覺，該區(qū)域也與數(shù)學和邏輯相關。

3、顳葉：位于外側(cè)裂下方，由顳上、中、下三條溝分為顳上回、顳中回、顳下回。隱在外側(cè)裂內(nèi)的是顳橫回。在顳葉的側(cè)面和底面，在顳下溝和側(cè)副裂間為梭狀回，，側(cè)副裂與海馬裂之間為海馬回，圍繞海馬裂前端的鉤狀部分稱為海馬鉤回。負責處理聽覺信息，也與記憶和情感有關。

4、枕葉位于枕頂裂和枕前切跡連線之后。在內(nèi)側(cè)面，距狀裂和頂枕裂之間為楔葉，與側(cè)副裂候補之間為舌回。負責處理視覺信息。

5、島葉：位于外側(cè)裂的深方，其表面的斜行中央鉤分為長回和短回。第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天6、邊緣系統(tǒng)：與記憶有關，在行為方面與情感有關。不像其他用于肌肉收縮的下行脊髓通路那樣，激發(fā)和控制手指精細運動的信號并非源于脊髓頂部的腦干，而是源于腦的最高的區(qū)域——皮層的條形區(qū)，這一區(qū)域橫跨腦，有點像束發(fā)帶，稱為運動皮層。運動皮層直接向手指發(fā)送信號，控制手的精細運動。它還通過向腦干中四個運動通路中樞發(fā)送其他信號來對運動施加間接的影響，這些信號轉(zhuǎn)而又使肌肉作適當?shù)氖湛s。運動皮層的不同部分被分派來控制身體的不同部位。人們也許會設想，這種分派會與身體有關部位的大小相對應，即像手這樣的小區(qū)域?qū)⑹芪⑿〉倪\動皮層區(qū)控制，而像背部這樣大的區(qū)域，將由皮層中最大的份額去控制其運動。但事實并非如此。第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病因病理[病因病理]腦梗塞是腦血管嚴重狹窄或閉塞，導致腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺血壞死和軟化。約占全部急性腦血管病的50％－60％。引起腦梗塞的原因較多，主要的是腦血管阻塞及腦部血液循環(huán)障礙2種。腦血管急性閉塞后，最初4h－6h缺血區(qū)逐漸出現(xiàn)腦水腫，12h后腦細胞開始壞死，但梗塞區(qū)與正常腦組織尚難區(qū)別。24h后至第5天，腦水腫達到高峰，側(cè)支循環(huán)開始建立。從第2周開始，腦水腫逐漸減輕，但梗塞區(qū)組織壞死及液化更明顯。雖已建立較充分的側(cè)支循環(huán)，但可有部分病人在血栓溶解、血管再通的同時，梗塞區(qū)的血管壁因缺血性損傷通透性增高，可形成出血性梗塞。第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天影像學表現(xiàn)腦梗塞（CerebralInfarction）左額顳頂葉腦梗塞。CT掃描左額顳頂葉大片低密度灶，其范圍相當于大腦中動脈供血區(qū)，中線結(jié)構(gòu)略向右偏移。右放射冠見一腔隙樣梗塞灶。左側(cè)顳葉腦梗塞。CT增強示低密度區(qū)呈腦回狀強化。右額、頂葉出血性腦梗塞。梗塞后17天，CT平掃示低密度區(qū)內(nèi)有斑片狀高密度影，密度不均，代表梗塞內(nèi)出血。左顳頂葉腦梗塞（超急性期，發(fā)病4小時）。T1加權(quán)（上圖）示左顳頂葉皮層下區(qū)略低信號影。同一層面T2加權(quán)（下圖）示左顳頂葉病灶呈高信號影。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞呈高信號影。第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天先兆癥狀腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視。第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下：(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。起病在數(shù)小時或1～2天內(nèi)達到高峰。(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。每個病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天(3)腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當腦梗塞發(fā)病在24小時內(nèi)，或梗塞灶小于8毫米，或病變在腦干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時應在短期內(nèi)復查，以免延誤治療。第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天(4)有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發(fā)現(xiàn)此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人多見，病人常伴有高血壓病、動脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性腦梗塞可以反復發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩(wěn)定，多年不變。故對老年人“無癥狀性腦卒中”應引起重視，在預防上持積極態(tài)度。第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天治療1主要是改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。2臨床癥狀允許可以溶栓治療3調(diào)整血壓控制感染4用擴血管和營養(yǎng)腦細胞藥物（按療程）5緩解腦血管痙攣6抑制血小板聚集7降纖酶（有適應癥的話）8肢體功能鍛煉第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天4高壓氧治療經(jīng)實踐證明對治療腦梗塞效果很好，可以大大降低腦梗塞的病殘率。宜于早期應用，每日一次，10次為1療程，每次吸氧時間90～110分鐘，必須在密閉加壓艙進行，受條件限制。5調(diào)節(jié)血壓，控制高血脂，高血糖目的是控制發(fā)病的危險因素。但血壓過高的不要降壓太快；血壓過低時適當給予提高。腦梗塞病人往往血糖高，對治療不利，必須積極控制。6昏迷病人注意保持呼吸道通暢及時吸痰，翻身拍背，活動肢體，預防肺炎和褥瘡發(fā)生。

第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護理診斷常見護理問題包括：1肢體活動障礙2肺部感染3自理能力缺陷4活動無耐力5水腫第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天⑤語言溝通障礙;⑥焦慮;⑦有發(fā)生褥瘡的可能;⑧有外傷的危險;⑨有誤吸的危險;⑩潛在并發(fā)癥—清理呼吸道無效⑾潛在并發(fā)癥--泌尿系感染。第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腦梗塞的護理目標1病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。2病人能進行自理活動，如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。3病人恢復到原來的日常生活自理水平4無護理并發(fā)癥第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腦梗塞的護理措施1保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給氧3L/min,指導患者有效咳嗽咳痰，必要時行霧化吸入。2遵醫(yī)囑用藥并觀察其療效3限制鈉鹽的攝入，抬高雙下肢以利水腫的消退，穿寬松衣物，保持床單位整潔干燥，以免發(fā)生皮膚破損.安排專人留陪，床加護欄防墜床，將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。4恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。5落實基礎護理和健康教育第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天預防

腦梗塞的預防分為一級預防、二級預防、三級預防，一級預防是指病人沒有發(fā)病前就進行預防，二級預防是指病人發(fā)病后防止復發(fā)，三級預防是防止腦梗塞并發(fā)癥，其中二級預防意義重大，我國腦梗塞5年復發(fā)率高達40%，是國際平均水平10%的3倍多，主要原因是對二級預防觀念的普及不夠，目前已經(jīng)得到國家有關部門的重視。腦梗塞容易復發(fā)，而且一般一次比一次嚴重。提倡小劑量阿司匹林口服，每日0.1～0.3克即可。但臨床發(fā)現(xiàn)阿司匹林有47%的抵抗率，也就是說服用前看看自己是否抵抗。否則服用不但沒有效果，反而會引起胃出血。中藥因為其副作用小，預防腦梗塞復發(fā)比西藥要有優(yōu)勢，其他可選用抗栓丸、西比靈、維腦路通、血絡通膠囊、消栓通絡片等藥，長期服用，服用時間最好選在飯后。第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腦梗塞早期康復治療的方法1主動活動盡量讓腦梗塞患者做主動運動，肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用?？勺尰颊咴诨贾吓e位做一些活動，如手指的抓握活動、抓握木棒、擰毛巾等。2被動活動被動活動的動作應輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛?？勺尰颊咦鼋≈珟踊贾錾吓e運動，也可在無痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關節(jié)的背屈、伸活動等，以保持患肢的關節(jié)正常活動范圍。注意預防肩手綜合征的發(fā)生，可減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。坐輪椅時，應確?；贾淮褂谳喴我粋?cè)，可將手置于輪椅扶手上或輪椅桌板上;應盡量避免在患手輸液，避免過度牽拉手關節(jié)及意外的損傷。這樣做不但可預防肩手綜合征的發(fā)生，即使在發(fā)生后也可防止病情加重，減輕殘疾，提高患者的生活質(zhì)量。第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天3保持良姿位所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進行康復治療訓練外，其余時間均應保持偏癱肢體的良姿位。平臥位和患側(cè)臥位時，應使肘關節(jié)伸展，腕關節(jié)背屈：健側(cè)臥位時肩關節(jié)屈曲約90°，肘關節(jié)伸展，手握一毛巾卷，保持腕關節(jié)的背屈。良姿位可改善靜脈回流，減輕手部的腫脹。

4床上訓練為站立和步行打基礎。如:翻身，起坐，坐平衡三級訓練，髖、膝、肩、踝等關節(jié)抗痙攣訓練以及雙或單腿搭橋訓練，然后坐立位轉(zhuǎn)換到立位三級平衡訓練，重點是重心向患側(cè)移位的訓練。第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

5步行訓練當患側(cè)負重良好后，進行邁步訓練及基本步行訓練和實用步行訓練，糾正患肢膝關節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動作:雙上肢扶床邊或周圍固定物，雙擺放與肩同寬，下肢膝關節(jié)屈曲做下蹲和起立練習，繼而膝關節(jié)交替屈曲，髖關節(jié)交替斜上頂做腳尖不離地的踏步練習。本著助于運動到抗阻運動的訓