重癥患者的早期識(shí)別及處理

重癥患者的早期識(shí)別及處理病例張XX,男，55歲，因發(fā)熱5天入院。現(xiàn)病史：患者于5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高可達(dá)40℃，無(wú)胸悶、喘憋，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)頭暈、頭痛等不適。在當(dāng)?shù)剌斠褐委煙o(wú)好轉(zhuǎn)，來(lái)我院就診。既往史：既往有高血壓病史。否認(rèn)其他病史。第2頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天查體：T38.6℃、P95bpm、R24bpm、BP105/60mmHg，神志清，精神可，雙肺呼吸音尚清晰，雙下肺少量濕羅音，右肺略明顯。心音有力，無(wú)雜音。皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC9.5×109/L、HGB130g/L、PLT14×109/L。尿常規(guī)：白細(xì)胞（-）、紅細(xì)胞（-）、酮體（2+）。腎功能正常，血糖18mmol/L。第3頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天思考初步診斷？下一步檢查？治療方案？病情是否危重？不做干預(yù)，病情將如何進(jìn)展？第4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天初步診斷：重癥感染肺炎？膿毒血癥？感染性休克？血小板減少原因待診

DIC？

2型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒高血壓病？

第5頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸部CT：多發(fā)斑片狀陰影，考慮炎癥。血酮體（2+）凝血功能：PT15sec、APTT42sec、FIB正常、D二聚體+。肝功能：轉(zhuǎn)氨酶輕度增高、白蛋白32g/L。血培養(yǎng)（2-3天后出結(jié)果）乳酸2.7mmol/L。病人無(wú)痰，無(wú)法進(jìn)行痰培養(yǎng)。反復(fù)追問(wèn)病史：有雞糞接觸史。第6頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前診斷：1、侵襲性肺曲霉菌病葡萄球菌感染不排除

2、膿毒血癥？

3、感染性休克

4、DIC5、2型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒

6、高血壓病給予伏立康唑、泰能、萬(wàn)古霉素聯(lián)合抗感染，以及補(bǔ)液、降糖以及其他對(duì)癥支持治療。第7頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天3天后病人體溫正常、血小板恢復(fù)至正常，血壓上升至130/80mmHg，血酮體（-），凝血功能正常。肝功能好轉(zhuǎn)，腎功能正常。血培養(yǎng)結(jié)果回執(zhí)示：肺炎克雷伯氏桿菌。

危重患者的早期診斷及干預(yù)，保護(hù)了各個(gè)臟器，避免了MODS發(fā)生，減輕了病人痛苦，減少了醫(yī)療費(fèi)用，救治了生命?。?！第8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容1、從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥

高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別2、從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷是否會(huì)發(fā)展成危重癥3、從輔助檢查中量化危重癥的程度4、綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用5、從政治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病6、治療思路第9頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥一般外觀（看上去“好”或“不好”）生命體征（T、P、R、BP

）神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜（C、A、U、S）

---即生命八征第10頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫

體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo)，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后。同時(shí)體溫增高可以使機(jī)體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、加重呼吸衰竭，因此監(jiān)測(cè)體溫改變有利于綜合評(píng)定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）第11頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心率

是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在排除病人因體溫過(guò)高、情緒波動(dòng)和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。

因此，有人認(rèn)為將心率與血壓結(jié)合起來(lái)考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨(dú)考慮更有臨床意義。

新近出現(xiàn)的心律失常常意味著重要的病情變化。脈搏第12頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓

是最常用、最容易測(cè)量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。危重病人本身就可能引起血壓變化，病情變化時(shí)血壓的波動(dòng)可能更加明顯，這些均說(shuō)明連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓的重要性。血壓變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。血壓第13頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

呼吸頻率的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常。

呼吸頻率異常減慢(<10次／min)或增快(>24次／min)，均是疾病引起的具體病理生理改變。

呼吸頻率：正常成人 10-18bpm

新生兒 40bpm

1歲兒童 25bpm

8歲兒童18bpm

呼吸幅度及呼吸音的檢查對(duì)于判斷病人的通氣量、呼吸道是否通暢以及了解肺部病變情況均有幫助。

呼吸第14頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

神志（C）

正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷、中度昏迷與深昏迷三種程度。第15頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

瞳孔（A）正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。

尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第16頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

皮膚黏膜（S）皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第17頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第18頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥疾病的發(fā)展有一定的規(guī)律，尤其了解疾病的病理生理過(guò)程和相應(yīng)的病理改變，有助于判斷病情的發(fā)展方向。如

胸部外傷、多發(fā)肋骨骨折ARDS

重癥感染、膿毒血癥ARDS

但二者ARDS的病程、程度不同第19頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、從輔助檢查（監(jiān)測(cè)）量化危重癥的程度脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鑫改c粘膜內(nèi)酸度(Phi)監(jiān)測(cè)乳酸監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)床旁X線及超聲檢查血液分析（常規(guī)、生化、凝血機(jī)制等）第22頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)呼吸衰竭和機(jī)械通氣效果的重要指標(biāo)，通過(guò)血?dú)夥治隹梢裕号袛嘌貉鹾蠣顟B(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)確定有無(wú)呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機(jī)治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機(jī)治療的指征了解有無(wú)酸堿平衡紊亂及類型第23頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天Phi監(jiān)測(cè)是一種間接的檢測(cè)胃腸粘膜內(nèi)酸度和循環(huán)狀態(tài)的方法，所測(cè)結(jié)果與全身的DO2－VO2、PH、乳酸的變化有良好的相關(guān)性。因此，胃、腸粘膜內(nèi)酸度測(cè)量能夠較真實(shí)地反映機(jī)體對(duì)缺血反應(yīng)最敏感的區(qū)域的灌注變化。同時(shí)使用胃、腸粘膜內(nèi)酸度測(cè)量技術(shù)指導(dǎo)治療，可以取得比常規(guī)監(jiān)測(cè)治療更好的療效，并對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后有重要價(jià)值。第24頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

乳酸監(jiān)測(cè)

乳酸是糖無(wú)氧酵解的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生于骨胳、肌肉、腦和紅細(xì)胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。它的升高直接反映了細(xì)胞水平的能量代謝，和各臟器功能狀態(tài)，能夠靈敏反映病死率變化。隨著多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重，高乳酸血癥和乳酸酸中毒時(shí)有發(fā)生，盡管給予充分的生命支持治療，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，達(dá)60%~90%。因此，對(duì)乳酸增高發(fā)病機(jī)制深入研究有助于指導(dǎo)危重病的治療。隨著乳酸檢測(cè)項(xiàng)目普及，乳酸在重癥患者預(yù)后中價(jià)值凸現(xiàn)。第25頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

床旁X線第26頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

床旁超聲檢查

床旁超聲作為一項(xiàng)檢測(cè)手段，自90年代開始英國(guó)認(rèn)識(shí)到超聲在急危重患者中的重要性，并開始將其應(yīng)用于其中及其建立了超聲急危重病人員的培訓(xùn)制度。使床旁超聲監(jiān)測(cè)成為了一個(gè)非常有發(fā)展前途的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。第27頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、危重癥的評(píng)分系統(tǒng)

重癥患者評(píng)分系統(tǒng)可以給臨床提供量化，公平的指標(biāo)，用以評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度，以及評(píng)價(jià)不同ICU單位之間的治療效果，評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度，評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性，或者用來(lái)進(jìn)行質(zhì)量控制，資源分配等。常用的評(píng)分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分，如改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（ModifiedEarlyWarningScore）、急診潛在危重病評(píng)分、APACHEII、TISS；多臟器功能障礙病情評(píng)分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評(píng)分如Ranson，Ramsay等，第28頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（ModifiedEarlyWarningScore）

項(xiàng)目0分1分2分3分收縮壓mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≤30體溫C35-38.4＜35或＞38.5意識(shí)狀態(tài)警醒對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)第29頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天APACHE（急性生理與慢性健康評(píng)分）APACHE-Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分。共12項(xiàng)，前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成，各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為1～4分，正常為0分。第12項(xiàng)為Glasgow評(píng)分（GCS），主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評(píng)分越高，表示病情越輕，正常為15分以15減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入急性健康評(píng)分。B項(xiàng)：即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0～6分。C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。第30頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天TISS（治療干預(yù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)）

是由Cullen1974年建立，目的是對(duì)重癥患者進(jìn)行分類，確定醫(yī)療護(hù)理的勞動(dòng)強(qiáng)度，以便安排工作量。使用注意事項(xiàng)：每日同一時(shí)間由一名觀察者收集資料；確認(rèn)是否為前24小時(shí)內(nèi)完成的治療措施；總分應(yīng)與病情一致，如與APACHE等沒(méi)有一致，應(yīng)檢討是否治療措施適當(dāng)；不得重復(fù)記分；對(duì)同一目的進(jìn)行的多項(xiàng)干預(yù)，記錄最高分。第31頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4分（1）心搏驟?；螂姵澓螅?8h內(nèi)）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，間斷或持續(xù)用肌松藥（4）食管靜脈出血，三腔管壓迫止血（5）持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)輸液（6）放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不穩(wěn)定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低溫（11）加壓輸血（12）抗休克褲（MAST）（14）輸血小板（15）主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手術(shù)（24h內(nèi)）（17）急性消化道出血灌洗（18）急診行內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡檢（19）應(yīng)用血管活性藥物（＞1種）3分（1）靜脈營(yíng)養(yǎng)（包括腎心肝衰營(yíng)養(yǎng)液）（2）備用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或輔助通氣（5）應(yīng)用CPAP治療（6）經(jīng)中心靜脈輸高濃度鉀（7）經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管（8）無(wú)人工氣道者行氣管內(nèi)吸引（9）代謝平衡復(fù)雜，頻繁調(diào)整出入量（10）頻繁或急量動(dòng)脈血?dú)夥治?、出凝血指?biāo)（＞4次/班）（11）頻繁成分輸血（＞5U/24h）（12）非常規(guī)靜脈單次注藥（13）靜滴一種血管活性藥物（14）持續(xù)靜滴抗心律失常藥物（15）電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常（16）應(yīng)用降溫毯（17）動(dòng)脈置管測(cè)壓（18）48h內(nèi)快速洋地黃化（19）測(cè)定心排出量（20）快速利尿治療體液超負(fù)荷或腦水腫（21）積極糾正代謝性堿中毒（22）積極糾正代謝性酸中毒（23）緊急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）積極抗凝治療（最初48h）（25）因容量超負(fù)荷行靜脈放血（26）靜脈應(yīng)用2種以上抗生素（27）藥物治療驚厥或代謝性腦?。òl(fā)病48h內(nèi)）（28）復(fù)雜性骨牽引2分（1）監(jiān)測(cè)CVP（2）同時(shí)開放2條靜脈輸液（3）病情穩(wěn)定者行血液透析（4）48h內(nèi)的氣管切開（5）氣管內(nèi)插管或氣管切開者接T形管或面罩自主呼吸（6）鼻飼（7）因體液丟失過(guò)多行補(bǔ)液治療（8）靜脈化療（9）每小時(shí)記錄神經(jīng)生命體征（10）頻繁更換敷料（11）靜滴垂體后葉素1分（1）監(jiān)測(cè)ECG（2）每小時(shí)記錄生命體征（3）開放1條靜脈輸液（4）慢性抗凝治療（5）常規(guī)記錄24h出入量（6）急查血常規(guī)（7）按計(jì)劃間歇靜脈用藥（8）常規(guī)更換敷料（9）常規(guī)骨牽引（10）氣管切開護(hù)理（11）褥瘡（12）留置導(dǎo)尿管（13）吸氧治療（鼻管或面罩）（14）靜脈應(yīng)用抗生素（＜2種）（15）胸部物理治療（16）傷口、瘺管或腸瘺需加強(qiáng)沖洗、包扎或清創(chuàng)（17）胃腸減壓（18）外周靜脈營(yíng)養(yǎng)或脂肪乳劑輸入第32頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天MODS評(píng)分（多臟器功能障礙評(píng)分）

Marshall于1995年提出，Richard2001年改良。特點(diǎn)：參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確不足：只反映6個(gè)常見器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)；對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒(méi)有考慮。第33頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mmHg≥301226-300151-22576-150＜76血液系統(tǒng)血小板，109/L≥150＜150＜100＜50＜20肝臟膽紅素，μmol/L≤2021–6061–120121–240＞240PAHR壓力調(diào)整心率HR·（CVP/MAP）≤1010.1-1515.1-2020.1-30＞30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6腎臟肌酐，μmol/L＜100101–200201–350351–500＞500第34頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天SOFA（全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出此評(píng)分系統(tǒng)。強(qiáng)調(diào)早期，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，包括6個(gè)器官，每項(xiàng)0-4分，每日記錄最差值。目前研究顯示最高評(píng)分和評(píng)分差值對(duì)評(píng)價(jià)病情更有意義。此評(píng)分方法后來(lái)也被稱之為序貫器官功能衰竭評(píng)分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）。第35頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mmHg≥400＜400＜300＜200onMV＜100onMV血液系統(tǒng)血小板，109/L≥150＜150＜100＜50＜20肝臟膽紅素，mg/dL＜1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9＞12.0心血管系統(tǒng)平均動(dòng)脈壓，mmHg≥70＜70多巴胺，μg/kg-1·min-1≤5＞5＞15多巴酚丁胺，μg/kg-1·min-1任何劑量腎上腺素，μg/kg-1·min-1≤0.1＞0.1去甲腎上腺素，μg/kg-1·min-1≤0.1＞0.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–126–9＜6腎臟肌酐，mg/dL＜1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0尿量，mL/day≥500＜500＜200第36頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天LODS（器官功能障礙邏輯性評(píng)價(jià)系統(tǒng)）

1996年由LeGall創(chuàng)建，其中每個(gè)變量都經(jīng)過(guò)Logistic回歸篩選，權(quán)重經(jīng)過(guò)Logistic回歸方程計(jì)算，包括6個(gè)器官，每項(xiàng)0-5分，最高22分，每日記錄單個(gè)器官中的最差分值，其總分?jǐn)?shù)與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。第37頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天器官衰竭變量0分1分3分5分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mmHgMV或CPAP（機(jī)械通氣或持續(xù)氣道正壓通氣）無(wú)MV或CPAP≥150＜150血液系統(tǒng)血小板，109/L≥50＜50白細(xì)胞，