某某堂養(yǎng)生健康檔案表原表修改版

健康檔案健康檔案姓名：姓名：性別：□男□女出生日期：年月日聯(lián)系：：建檔日期：E-mail：·養(yǎng)生禁忌確認(rèn)表尊敬的顧客：您好，感謝光臨王家成！為使您獲得更優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)養(yǎng)生效勞，確保養(yǎng)生方案合理及調(diào)理平安，請(qǐng)您根據(jù)自身健康狀況，協(xié)助完成養(yǎng)生禁忌確實(shí)認(rèn)工作。具體方法為：根據(jù)問(wèn)題，勾選正確的答案〔在選項(xiàng)后的“□”上打“√”即可〕。確認(rèn)工作完畢后，您的答復(fù)將以“密件”形式被我公司存檔，以確保您的隱私平安。謝謝您的配合！您是否有以下A類身體狀況？高血壓Ⅲ期□嚴(yán)重心臟病□尿毒癥□糖尿病伴嚴(yán)重并發(fā)癥□肝硬化中晚期□白血病□傳染性疾病□病毒性肝炎活動(dòng)期□結(jié)核病活動(dòng)期□惡性腫瘤活動(dòng)期□不明原因高熱□精神類疾病〔癲癇、精神分裂癥、躁郁癥、嚴(yán)重抑郁癥等〕□妊娠期□本人無(wú)以上身體情況□〔注：上述身體情況均不在養(yǎng)生調(diào)理范圍內(nèi)，敬請(qǐng)諒解〕您是否有以下B類身體情況？凝血功能障礙□出血傾向性疾病□心臟搭橋手術(shù)后□心臟冠脈支架術(shù)后□心臟起搏器□心腦血管意外史□嚴(yán)重皮膚損傷□潰瘍性皮膚病□重大外科手術(shù)后2個(gè)月內(nèi)□慢性腎衰□本人無(wú)以上身體情況□〔注：上述身體情況均不在外治養(yǎng)生調(diào)理范圍內(nèi)，如需要養(yǎng)生可內(nèi)服三十方、養(yǎng)生粥、養(yǎng)生茶品及習(xí)練養(yǎng)生功法〕您是否有以下C類身體情況？體內(nèi)鋼板固定□〔禁用循經(jīng)工程、局部禁用磁性罐、點(diǎn)順按摩、刮痧工程〕嚴(yán)重骨質(zhì)酥松□〔禁用點(diǎn)順按摩、刮痧、洗藥蒸工程〕嚴(yán)重靜脈曲張□〔局部禁用循經(jīng)、拔罐、刮痧，有潰瘍時(shí)局部禁用點(diǎn)順按摩、洗藥蒸工程〕瘢痕體質(zhì)□〔慎用循經(jīng)、拔罐、刮痧工程〕體內(nèi)假體□〔隆胸、隆鼻、硅膠填充、注射玻尿酸3個(gè)月內(nèi)，禁用生物電療法〕本人無(wú)以上身體情況□〔注：上述身體情況均不在單項(xiàng)養(yǎng)生調(diào)理范圍內(nèi)，如需養(yǎng)生可進(jìn)行其他工程的養(yǎng)生調(diào)理，還可內(nèi)服三十方、養(yǎng)生粥品、養(yǎng)生茶品及習(xí)練養(yǎng)生功法〕四．溫馨提示：當(dāng)您處于以下特殊狀況時(shí)，請(qǐng)?zhí)崆跋蜃稍儗＜壹罢{(diào)理師說(shuō)明，以便合理安排養(yǎng)生調(diào)理工程。特殊狀況指：醉酒、過(guò)飽、過(guò)勞、過(guò)饑、月經(jīng)期、大出血后、精神過(guò)度緊張或情緒波動(dòng)較大、過(guò)敏發(fā)病去期等。以上內(nèi)容本人已認(rèn)真閱讀并充分了解且如實(shí)進(jìn)行了答復(fù)。如因隱瞞事實(shí)導(dǎo)致相關(guān)不良后果，將有本人自行承當(dāng)相關(guān)責(zé)任。確認(rèn)人簽名：確認(rèn)日期：簽名個(gè)人健康狀況〔由顧客填寫〕個(gè)人健康狀況您目前假設(shè)有以下病癥，請(qǐng)?jiān)凇啊酢眱?nèi)打“√”?！?〕頭部□掉發(fā)□眩暈□頭痛□記憶力減退□耳鳴□面部色斑□面色微黃少澤□其他〔2〕胸部□胸悶□胸痛□心悸□肋痛□咳嗽〔3〕腹部□胃痛□腹脹□胃寒□腰酸脹痛□噯氣□便秘〔天1次〕□便稀〔天1次〕□腹瀉□其他〔4〕全身□身體乏力□肢面浮腫□怕冷□失眠〔多夢(mèng)〕□其他泌尿系統(tǒng)□尿頻□尿急□尿血□尿痛□尿分叉□其他〔6〕婦科□白帶異?！踉陆?jīng)紊亂、痛經(jīng)□瘙癢□其他其他病癥□飲食減少□情緒低落□煩躁易怒□發(fā)熱□呼吸困難□關(guān)節(jié)僵硬□多汗□自汗□盜汗□惡心□其他您假設(shè)有以下疾病，請(qǐng)?jiān)凇啊酢眱?nèi)打“√”?！?〕骨關(guān)節(jié)類等疾病□頸椎病□肩周炎□腰椎間盤突出□腰肌勞損□其他〔2〕內(nèi)科□風(fēng)濕□類風(fēng)濕□糖尿病□高血糖□高血壓□高血脂□脂肪肝□心臟病□胃病□中風(fēng)后遺癥□慢性疲勞癥□其他〔3〕男科□前列腺疾病□早泄□性功能障礙□其他〔4〕婦科□子宮肌瘤□乳腺增生□卵巢囊腫□輸卵管堵塞□月經(jīng)不調(diào)□產(chǎn)后恢復(fù)□慢性婦科炎癥□其他〔5〕兒科□厭食□身瘦□便秘□遺尿□各自偏矮□注意力不集中□孤僻不合群□假性近視□其他其他疾病辯證方案一.問(wèn)主訴：既往史〔包括生活習(xí)慣〕：二．望1.面色2.舌苔3.紋三．聞四．人體酸堿(PH值)檢測(cè)辯證方案五．儀器檢測(cè)：六．罐診七：體查提要：八：診斷〔癥型〕辯證方案九．辯證分析：十．調(diào)理思路及理念：十一．建議調(diào)理方案〔療程、頻次〕飲食起居：十三．復(fù)查時(shí)間：專家簽名：日期：調(diào)理記錄姓名性別職業(yè)調(diào)理工程療程次數(shù)頻次調(diào)理方案：正面面正面面?zhèn)让娣疵嬲{(diào)理小結(jié)客戶姓名客戶姓名性別年齡初次調(diào)理時(shí)間咨詢專家調(diào)理師主訴：既往史：調(diào)理方案1.調(diào)理滿意度2.滿意□不滿意□3.其他：4.第一階段調(diào)理重點(diǎn)：第二階段調(diào)理重點(diǎn)：第三階段調(diào)理重點(diǎn)：預(yù)計(jì)達(dá)成效果：短期效果：長(zhǎng)期效果：短期效果達(dá)成評(píng)估第一階段效果達(dá)成評(píng)估：第二階段效果達(dá)成評(píng)估：第三階段效果達(dá)成評(píng)估：長(zhǎng)期效果達(dá)成評(píng)估：備注：客戶姓名性別年齡初次調(diào)理時(shí)間咨詢專家調(diào)理師主訴〔上次調(diào)理完感受〕：當(dāng)次調(diào)理方案1.2.3.4.當(dāng)次調(diào)理完感受：顧客簽名：效果評(píng)估：建議：備注：復(fù)查記錄日期：一．主訴：〔望、聞、問(wèn)〕二．人體酸堿(PH值)檢測(cè)三．儀器檢測(cè)：四．觸診：五．復(fù)查結(jié)果及建議：專家簽名：回訪記錄回訪內(nèi)容：顧客反響：回訪人：回訪人：回訪日期：回訪人：回訪日期：回訪內(nèi)容：顧客反響：中醫(yī)體查中醫(yī)體查以人體全息理論為根底，選定人體臟腑的十一個(gè)罐區(qū)，代表人體的五臟六腑，利用罐體內(nèi)磁形成的磁場(chǎng)，結(jié)合人體的生物磁場(chǎng)，在罐的作用下形成一個(gè)立體的三維圖普，根據(jù)罐像形態(tài)、色澤變化、氣味等快速準(zhǔn)確地反響疾病的病變位置和性質(zhì)。臟腑罐像圖譜體查結(jié)果描述〔證、病〕肺心膽胃肝脾大腸小腸左腎右腎膀胱體查小結(jié)：體查師：中醫(yī)體查中醫(yī)體查經(jīng)絡(luò)是一種神秘的存在，它傳輸氣血能量，經(jīng)絡(luò)是一組神奇的通道，它喚醒身體潛能，經(jīng)絡(luò)不可見(jiàn)，卻可處百病，經(jīng)絡(luò)不通，氣血能量缺乏。人即生??；臟腑的健康與否可通過(guò)經(jīng)絡(luò)能量表現(xiàn)出來(lái)，如果一個(gè)人的氣血特別虛弱，或者大病恢復(fù)期，一測(cè)經(jīng)絡(luò)能力值肯定都比正常人低。十二經(jīng)絡(luò)圖示氣血能量值經(jīng)絡(luò)瘀阻情況體查結(jié)果描述手太陰肺經(jīng)手厥陰心包經(jīng)手少陰心經(jīng)手陽(yáng)明大腸經(jīng)手少陽(yáng)三焦經(jīng)手太陽(yáng)小腸經(jīng)足太陰脾經(jīng)中醫(yī)體查中醫(yī)體查十二經(jīng)絡(luò)圖示氣血能量值經(jīng)絡(luò)瘀阻情況體查結(jié)果描述足厥陰肝經(jīng)足少陰腎經(jīng)足陽(yáng)明胃經(jīng)足少陽(yáng)膽經(jīng)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣血總能量體查小結(jié)：體查師：中醫(yī)體查中醫(yī)體查部位圖示位置體查結(jié)果描述整體下頜內(nèi)側(cè)咽喉肩前三角區(qū)頸肩三角盂下結(jié)節(jié)及區(qū)域腰骶部梨狀肌區(qū)髂翼外區(qū)骨盆去膻中腹部鳩尾胃小彎升結(jié)腸反射點(diǎn)胃部十二指腸反射點(diǎn)橫結(jié)腸反射點(diǎn)章門穴京門穴小腸反射點(diǎn)卵巢反射點(diǎn)子宮反射點(diǎn)降結(jié)腸反射點(diǎn)膀胱反射點(diǎn)前列腺反射點(diǎn)當(dāng)人體發(fā)生病變的時(shí)候，人體筋骨、關(guān)竅上會(huì)有很多的病灶點(diǎn)，病變時(shí)會(huì)出現(xiàn)色澤變化、斑疹和敏感點(diǎn)，以及涼、麻、熱、痛、條索、結(jié)節(jié)等各種反響。通過(guò)觸及這些反響就可以知道疾病的開(kāi)展和調(diào)理過(guò)程中的消長(zhǎng)變化。中醫(yī)體查部位圖示位置體查結(jié)果描述背部肩胛提肌小棱形肌壓痛點(diǎn)斜方肌壓痛點(diǎn)大棱形肌第12肋下緣前斜角肌壓痛點(diǎn)岡上肌壓痛點(diǎn)右岡下肌大小圓肌背伸肌群壓痛區(qū)棘上韌帶壓痛點(diǎn)髂腰韌帶壓痛點(diǎn)腰骶關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)尾椎壓痛點(diǎn)骶尾骨下外緣壓痛區(qū)尾椎壓痛點(diǎn)髂后上棘牙痛骶髂關(guān)節(jié)髂嵴緣髂脛束壓