胸腰椎爆裂性骨折護理查房課件

胸背部筋傷、骨折護理查房

胸腰椎爆裂性骨折護理查房基本資料科別：骨傷科住院號：15002223床號：15床姓名：韋某某性別：女年齡：55歲民族：壯發(fā)病季節(jié)：雨水胸腰椎爆裂性骨折護理查房診斷：

中醫(yī)診斷：胸背部筋傷、骨折

——氣滯血瘀型

西醫(yī)診斷：1、T7椎體爆裂性骨折并累及椎管2、T5、6椎體壓縮性骨折3、T6/7椎管繼發(fā)性窄狹4、脊髓損傷并截癱5、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折并左肺挫傷6、左橈骨遠端骨折7、兩側(cè)胸腔積液8、肺部感染胸腰椎爆裂性骨折護理查房

現(xiàn)病史：患者家屬代訴入院3小時前在田間勞動時，不慎跌落到田地邊溝里，胸背部先著地，傷后患者感胸背部疼痛，活動障礙，傷后不能翻身及行走，伴胸腹部及雙下肢麻木，受傷當(dāng)時無昏迷，頭暈、頭痛，無胸悶、氣緊、心悸，無抽搐及大小便失禁等不適，傷后急呼我院120接入院，急診檢查診斷“T7椎體爆裂性骨折并截癱”收入我科。入院癥見：神志清醒，精神欠佳，腰背部疼痛伴活動障礙，伴胸腹部及雙下肢麻木，納食差，傷后二便未解。舌淡紅，苔薄白、脈澀；入院時生命征：T:36℃P：89次/分R：22次/分BP：120/67mmHg。于2015-3-2110：00送手術(shù)室在插管全麻下行后路胸6至8椎管擴大減壓+椎管擴大成形+胸5、6、8、9椎弓根釘內(nèi)固定+胸6至胸8棘突間植骨融合術(shù)。于14：:10手術(shù)結(jié)束患者送回ICU監(jiān)護，于2015-3-21病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。

胸腰椎爆裂性骨折護理查房個人史：出生生長于原籍，未到過疫區(qū)。平素生活規(guī)律，無特殊不良嗜好。

既往史：無特殊。護理查體：患者胸廓兩側(cè)不對稱，左側(cè)后胸部坍陷，未見明顯連枷胸表現(xiàn)，胸椎左側(cè)廣泛性壓痛，可捫及明顯骨擦感，雙側(cè)呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，胸7-9椎體棘突處腫脹明顯，后凸畸形，兩側(cè)肋緣以下平面痛觸覺、溫度覺感覺減退，左下肢肌力0級，感覺存在，右下肢肌力3-級，肌張力正常雙膝反射、跟腱反射減弱，肢端血運可。胸腰椎爆裂性骨折護理查房四診合參望神：神志清醒，精神欠佳，目光有神望色：口唇淡紅望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型中等望態(tài)：被動體位聲音：語言清晰氣味：無特殊氣味舌脈像：舌淡紅、臺薄白、脈澀胸腰椎爆裂性骨折護理查房中醫(yī)辨證施治一、中醫(yī)辨證：本病當(dāng)屬中醫(yī)之筋傷骨折范疇，本病是由于跌傷受傷，外力所致，骨折斷裂，血溢脈外，筋絡(luò)由之不暢，氣滯血瘀，不通則痛。病位在骨在里，涉及于筋脈，病理性質(zhì)屬實，秉正為氣滯血瘀型二、治療原則：1）按骨折常規(guī)護理，?級護理，禁食后改半流質(zhì)飲食，結(jié)合中西醫(yī)以益氣、通絡(luò)、活血、減輕水腫、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及對癥支持治療、擇期行手術(shù)治療。

2）配合理療、針灸、功能鍛煉，中藥口服治療

3）中醫(yī)用藥：術(shù)前以益氣、通絡(luò)、活血為法，

方選補陽還五湯加減，每日一劑，水煎取汁150ml，早晚溫服。

術(shù)后以擴張血管、抗炎、抗休克、調(diào)節(jié)免疫功能、補充微量元素、抗過敏。方選桃紅四物湯加減。每日一劑，水煎取汁150ml，早晚溫服。

胸腰椎爆裂性骨折護理查房輔助檢查T7椎體爆裂性骨折T7椎體壓縮性骨折胸腰椎爆裂性骨折護理查房輔助檢查左側(cè)第2、3、4、5、6、8、11后肋骨骨折左側(cè)橈骨遠端骨折胸腰椎爆裂性骨折護理查房輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、術(shù)前五項1/3磷酸肌酸激酶3541U/L2/3WBC13.3×109/L、N92.50%、Hb96g/L、C反應(yīng)蛋白41.55mg/L、凝血功能：纖維蛋白原5.04g/L、D2聚體32.93ug/ml、CK3162

U/L4/3WBC19.0×109/L、N92.80%、Hb90g/L、C反應(yīng)蛋白32.14mg/L胸腰椎爆裂性骨折護理查房護理診斷

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相關(guān)因素胸腰椎爆裂性骨折護理查房1疼痛：與骨折軟組織損傷、置胸腔閉式引流管、長期臥床、手術(shù)有關(guān)2氣體交換受損：與脊髓損傷、多處肋骨骨折，清理呼吸道無效致分泌物存留有關(guān)3知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識4有清理呼吸道無效可能：與胸部疼痛，左肺挫傷，咳嗽無力，不能自行咳痰有關(guān)5有引起或加重脊髓損傷的危險：與脊柱骨折可能壓迫脊髓有關(guān)6有失血性、痛性休克的可能：與骨折，胸腔積液有關(guān)7體溫過高：與長期臥床、肺部感染有關(guān)8焦慮、恐懼：與疾病預(yù)后不佳，不理解特殊治療有關(guān)9有管道引流不暢的可能：與患者胸椎骨折被迫平臥位有關(guān)10有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床，患肢夾板固定有關(guān)11便秘：與脊髓損傷，液體攝入不足，飲食及不活動有關(guān)12腹瀉：與脊髓損傷后使用導(dǎo)瀉藥導(dǎo)致排泄功能異常有關(guān)胸腰椎爆裂性骨折護理查房13有電解質(zhì)紊亂的危險：與患者長期臥床營養(yǎng)攝入不足，高熱水丟失有關(guān)14睡眠型態(tài)紊亂：與骨折疼痛，擔(dān)心疾病，睡眠環(huán)境，舒適度改變有關(guān)15有關(guān)節(jié)僵直的可能：與患肢長期固定，下肢截癱，功能鍛煉不積極以及不了解鍛煉方法有關(guān)16營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與患者長期臥床、用藥有關(guān)17活動無耐力：與骨折，脊髓損傷有關(guān)。18自我形象紊亂：與脊髓損傷導(dǎo)致截癱有關(guān)19軀體移動障礙：與脊髓損傷導(dǎo)致截癱有關(guān)20自理缺陷：與橈骨骨折，下肢截癱有關(guān)21尿潴留：與患者長期留置尿管有關(guān)22有受傷的危險：與控制活動能力障礙有關(guān)23潛在并發(fā)癥：壓瘡、尿路感染、下肢靜脈栓塞、植物神經(jīng)反射胸腰椎爆裂性骨折護理查房護理措施

胸腰椎爆裂性骨折護理查房疼痛：與骨折，軟組織損傷有關(guān)I1、遵醫(yī)囑與患者臥硬板床，胸部予胸帶固定，左橈骨小夾板固定，緩解疼痛，促進骨折愈合。2、囑患者咳嗽咳痰時右手按壓胸部，減少胸部張力，減輕疼痛。3、觀察患者疼痛的性質(zhì)，部位，程度，伴隨癥狀和誘發(fā)因素。4、遵醫(yī)囑予患者藥物止痛，評估用藥效果。5、進行各項護理操作時，動作輕柔，操作前做好解釋工作，使用軸線翻身法翻身，注意保護好脊柱、肋骨與左橈骨，減輕疼痛。6、耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負擔(dān)，緩解患者焦慮心情，以免因情緒不穩(wěn)加重疼痛。囑患者家屬、同室病友與患者聊天分散患者注意力。7、患者可以進食后飲食選擇清淡易消化，少量多餐，保持大便通暢以免便秘誘發(fā)疼痛。護理診斷/問題（相關(guān)因素）護理措施護理評價疼痛：與骨折軟組織損傷、胸腔閉式引流、長期臥床、手術(shù)有關(guān)1、遵醫(yī)囑與患者臥硬板床，胸部予胸帶固定，左橈骨小夾板固定，緩解疼痛，促進骨折愈合。2、遵醫(yī)囑與患者使用胸部固定器固定胸廓，囑患者咳嗽咳痰時右手按壓胸部，減少胸部張力，減輕疼痛。3、觀察患者疼痛的性質(zhì)，部位，程度，伴隨癥狀和誘發(fā)因素。耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負擔(dān)，緩解患者焦慮心情，以免因情緒不穩(wěn)加重疼痛。囑患者家屬、同室病友與患者聊天分散患者注意力。4、遵醫(yī)囑予患者曲馬多0.1g肌注止痛，30min后評估用藥效果。5、進行各項護理操作時，動作輕柔，操作前做好解釋工作，使用軸線翻身法翻身，注意保護好脊柱、肋骨與左橈骨，減輕疼痛。6、患者可以進食后飲食選擇清淡易消化，少量多餐，保持大便通暢以免便秘誘發(fā)疼痛。7、患者翻身時保護好引流管注意避免牽拉引起疼痛。嚴格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。8、定時與患者翻身，避免術(shù)口長期受壓9、指導(dǎo)患者正確使用止痛泵。9、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時間15到20分鐘，以患者適勞為主。3/3患者胸背部疼痛緩解5/3患者胸腔引流口疼痛緩解22/3患者術(shù)口疼痛解決，左膝關(guān)節(jié)疼痛緩解。胸腰椎爆裂性骨折護理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時保護好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護士做好巡房，各班護士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護理診斷/問題（相關(guān)因素）護理措施護理評價氣體交換受損：與脊髓損傷、多處肋骨骨折，清理呼吸道無效致分泌物存留有關(guān)1、環(huán)境舒適、空氣清新、適宜的溫濕度、舒適的體位，患者衣服、床單位清潔干燥，避免感冒。2、遵醫(yī)囑與患者低流量吸氧；心電監(jiān)護監(jiān)測血氧，觀察患者咳嗽、咳痰、呼吸等情況，監(jiān)測血氣分析。3、保持口腔清潔，合理補充水分，幫助患者排痰，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑用止咳、平喘、抗感染等，并觀察用藥反應(yīng)。4、患者出現(xiàn)呼吸困難時，陪伴患者，協(xié)助醫(yī)生進行胸腔閉式引流。5、教會病人掌握有效的呼吸技巧。?患者呼吸平順胸腰椎爆裂性骨折護理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時保護好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護士做好巡房，各班護士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護理診斷/問題（相關(guān)因素）護理措施護理評價知識缺乏：缺乏疾病、手術(shù)及術(shù)后功能鍛煉的相關(guān)知識1告訴患者及家屬疾病的相關(guān)知識，鼓勵患者提出對病情不理解的地方并及時解答，對于相關(guān)專業(yè)知識病人詢問后及時轉(zhuǎn)達醫(yī)生或請醫(yī)生為患者解答。2、進行各項操作時告訴病人操作的目的，注意事項，例如吸氧、心電監(jiān)護、胸腔閉式引流及使用各種固定器的作用等等。指導(dǎo)家屬學(xué)會為病人翻身，擦浴、床上大小便、進食等。3、告訴患者及家屬手術(shù)前后需要做的準備，包括用藥、皮膚、飲食、體位等。4、與患者及家屬共同制定一系列的功能鍛煉計劃，包括術(shù)前呼吸功能鍛煉與術(shù)后的康復(fù)鍛煉，告訴他們功能鍛煉的重要性、持續(xù)性。5、做好心理學(xué)知識的宣教，使患者及家屬了解心情平穩(wěn)，舒暢對疾病的好處，教會患者調(diào)節(jié)心情例如患者心情浮躁時可以聽聽音樂，聊聊天等。1/3患者及家屬了解部分疾病相關(guān)知識20/3患者了解手術(shù)的知識并配合各項術(shù)前準備25/3患者積極配合鍛煉胸腰椎爆裂性骨折護理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時保護好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護士做好巡房，各班護士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護理診斷/問題（相關(guān)因素）護理措施護理評價有清理呼吸道無效的可能：與胸部疼痛，左肺挫傷，咳嗽無力，不能自行咳痰有關(guān)有引起或加重脊髓損傷的危險：與脊柱骨折可能壓迫脊髓有關(guān)

病室早上，旁晚開窗通風(fēng)換氣，保持病室內(nèi)適宜溫度和濕度，是病人呼吸通暢。協(xié)助患者有效的咳嗽（咳嗽時右手輕輕按住胸口，避免咳嗽加重疼痛），患者病情穩(wěn)定后可遵醫(yī)囑使用脈沖治療進行排痰，操作時應(yīng)該避免骨折位置，翻身時保持軸線翻身。每班協(xié)助患者定時翻身，促使?jié)馓导疤叼杷擅?，易于排出。遵醫(yī)囑予患者使用抗生素，預(yù)防呼吸道感染，氨溴索葡萄糖注射液化痰，及霧化吸入便于痰排出。囑患者多飲水，進食宜清談易消化，忌油膩以免化濕生痰。嚴密觀察病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識模糊等呼吸道堵塞的現(xiàn)象。密切觀察痰液顏色、性質(zhì)以及量。吸痰器備于床邊必要時吸痰。

脊髓損傷早期患者睡硬板床，避免過度搬動。翻身以軸線翻身法。保持軀干上下一致，避免扭曲加重損傷。注意觀察患者四肢肢端血運及感覺，患者出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

遵醫(yī)囑早期予患者使用甲強龍等藥，預(yù)防脊髓繼續(xù)損傷。6/4患者

能有效排痰，呼吸平順6/4患者脊髓損傷未加重胸腰椎爆裂性骨折護理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時保護好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護士做好巡房，各班護士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護理診斷/問題（相關(guān)因素）護理措施護理評價有失血性、痛性休克的可能：與骨折，胸腔積液有關(guān)體溫過高：與長期臥床、肺部感染有關(guān)1、監(jiān)測患者生命征，注意觀察患者的面色，神志如出現(xiàn)面色蒼白，大汗淋漓，體溫不升，血氧及血壓偏低立即報告醫(yī)生進行搶救。2、傾聽患者主訴，患者疼痛嚴重時報告醫(yī)生遵醫(yī)囑與患者使用止痛藥，并記錄用藥時間及效果。3、保持病室安靜，溫濕度適宜，入院8小時前暫禁食，待病情明確在遵醫(yī)囑與患者半流質(zhì)飲食。4、遵醫(yī)囑為患者進行胸腔閉式引流，注意記錄引流液的量、性質(zhì)及顏色，如有異常及時報告醫(yī)生。5、每班做好交接班

每6h監(jiān)測患者的體溫，并記錄。遵醫(yī)囑與患者使用抗生素，患者溫度過高時遵醫(yī)囑使用布洛芬混懸液口服，使用時告訴患者藥物的作用，用藥后30h監(jiān)測體溫。患者宜進食易消化，保持二便通暢，囑患者多飲水。按時為患者翻身拍背，患者出汗時要及時為患者清理，以免著涼加重感冒。26/3患者未發(fā)生失血性、痛性休克25/3患者體溫恢復(fù)正常。胸腰椎爆裂性骨折護理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時保護好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護士做好巡房，各班護士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護理診斷/問題（相關(guān)因素）護理措施護理評價焦慮、恐懼：與疾病預(yù)后不佳，不理解特殊治療、手術(shù)日期多次變更有關(guān)1、保持病室環(huán)境整潔、安靜、床鋪整潔、空氣新鮮，增加病人的舒適感。2、患者入院后熱情接待患者，做好入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生、責(zé)任護士與同房病友，做好患者的心理護理，認真傾聽患者的感受，對患者提出的問題耐心解釋，盡可能消除其相關(guān)因素。3、鼓勵患者，對病人的合作與進步要給與肯定，使患者增加治療疾病的信心，動員患者家屬及同房病友鼓勵安撫患者，與患者聊疾病之外的東西，轉(zhuǎn)移患者對病情的過度關(guān)注。4、因患者的病情特殊性，要注意體諒患者的感受，對患者的負面情緒要及時處理，尋找一些樂觀向上的案例鼓勵患者，與患者交流時態(tài)度和藹，盡量避免全用生硬的醫(yī)學(xué)術(shù)語與患者宣教。5、為患者做各項治療時要告訴患者治療的目的，時間、注意事項。取得患者的支持和配合，動作輕柔避免弄疼患者。因患者癱瘓在床無法活動護士要及時巡房，了解患者的需要增加患者的安全感。6、因各種原因患者手術(shù)日期一再更改，患者情緒不穩(wěn)定，因第一時間安撫患者，告訴患者日期更改的原因，例如月經(jīng)期無法做手術(shù)的原因與更換手術(shù)教授的原因，使患者心情穩(wěn)定。1/3患者情緒相對穩(wěn)定且積極配合治療18/3手術(shù)日期確定，患者積極配合治療及術(shù)前功能鍛煉胸腰椎爆裂性骨折護理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時保護好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護士做好巡房，各班護士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護理診斷/問題（相關(guān)因素）護理措施護理評價有管道引流不暢的可能：與患者胸椎骨折被迫平臥位有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床，患肢夾板固定有關(guān)妥善固定管道，保持引流瓶位置不高于胸部，在病人胸部水平下60~100cm，勿使引流瓶倒置。，引流管的應(yīng)置于液平面以下1~2cm保持直立位。引流瓶每日更換清理消毒，并做好引流液計量及時準確記錄，更換水封瓶液體時要保持無菌操作，夾好引流管再更換。因患者是平臥位，水柱波動不是很明顯，每班護士要做好交班，注意觀察水柱波動情況，如有異常及時報告醫(yī)生。為患者翻身或更換水墊時注意保護好管道，防止牽拉引起管道脫落1、床單位清潔干燥、無皺褶、無雜屑，為患者更換床單時避免拖、拉、拽。為患者做好壓瘡評估，告訴患者及家屬評估的意義，取得患者及家屬的配合。囑患者家屬為病人補充足夠的水分和營養(yǎng)物質(zhì)。2、患者胸椎骨折需取平臥位睡硬板床，易引起壓瘡，護士早晚協(xié)助患者家屬溫水擦浴，病情急性期不能翻身時應(yīng)臀部置水袋，每兩小時更換，軟枕抬高下肢，囑患者家屬經(jīng)常按摩受壓部位，促進血液循環(huán)。4、患者左橈骨骨折帶有夾板固定，應(yīng)與患者軟枕抬高患肢促進血液循環(huán)促使水腫消退，每班注意觀察患肢夾板固定處及胸部固定器處皮膚，認真詢問患者固定的松緊度，做好此處皮膚清潔，避免摩擦引起皮損，或者張力性水泡6/3置管期間患者引流通暢。6/4患者皮膚完好胸腰椎爆裂性骨折護理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時保護好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護士做好巡房，各班護士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護理診斷/問題（相關(guān)因素）護理措施護理評價便秘：與脊髓損傷，液體攝入不足，飲食及不活動有關(guān)腹瀉：與患者使用導(dǎo)瀉藥及長期臥床腸道功能減弱有關(guān)1、囑患者少量多餐，飲食清淡易消化，多食用蔬菜水果等含纖維素多的食物和充足的水分攝入。2、訓(xùn)練排便，指導(dǎo)及協(xié)助患者在餐后30進行的腹部按摩，順結(jié)腸走向方向作環(huán)形按摩，刺激腸蠕動，幫助排便?；颊呓獯蟊銜r注意隱私的保護。3、遵醫(yī)囑與患者使用番瀉葉泡水溫服，告知患者用法，注意事項，患者無法解出大便及時安慰患者，告訴患者不可強行用力解大便，以免加重病情，應(yīng)及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑與患者灌腸及使用開塞露等治療。患者解出大便后注意做好皮膚清潔護理。1立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用蒙脫石散與患者泡水服用，及時巡視患者詢問患者病情。2、做好患者的清潔護理，使用溫水擦拭患者皮膚，注意觀看患者皮膚情況，患者皮膚潮紅因早中晚一天三次使用茶油按摩臀部皮膚，注意更換水墊和為患者翻身，以免脆弱皮膚長期受壓引起壓瘡。3、遵醫(yī)囑與患者補液，防止患者腹瀉嚴重導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡。11/3患者解出大便14/3患者腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)胸腰椎爆裂性骨折護理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時保護好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護士做好巡房，各班護士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護理診斷/問題（相關(guān)因素）護理措施護理評價有電解質(zhì)紊亂的危險：與患者長期臥床營養(yǎng)攝入不足，高熱水丟失有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與骨折疼痛，擔(dān)心疾病，睡眠環(huán)境，舒適度改變有關(guān)1、觀察患者皮膚黏膜情況，囑患者每天補充足量的水分。2、患者發(fā)燒出汗及時遵醫(yī)囑處理，防止患者持續(xù)高熱缺水，每天飲食營養(yǎng)豐富，富含維生素。3、遵醫(yī)囑予患者補鉀補鈉，并及時抽血檢查1、保持病室安靜，避免大聲喧鬧。病室溫濕度適宜，床單位清潔干燥，被子厚度適宜，盡量予患者關(guān)燈睡覺，不能關(guān)燈時拉好床簾，以保證舒適的睡眠環(huán)境。建立良好的睡眠習(xí)慣，白天盡量不睡覺過多，以免晚上睡不著，睡前可予患者溫水擦浴，按摩肢體，太陽穴，聽輕音樂或者喝一杯純牛奶等促進睡眠。晚間患者睡覺打開尿管，以免患者因尿急影響睡眠。2、詢問患者感受了解患者睡不著的原因及時為患者解決，患者剛?cè)朐簳r因擔(dān)心疾病及疾病引起的疼痛而睡不著，要做好患者的心里護理，并報告醫(yī)生患者的情況遵醫(yī)囑與患者使用曲馬多肌注緩解疼痛、安定口服促進睡眠，注意評估患者用藥后的療效。24/3患者電解質(zhì)紊亂已糾正6/3患者睡眠良好胸腰椎爆裂性骨折護理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時保護好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護士做好巡房，各班護士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護理診斷/問題（相關(guān)因素）護理措施護理評價有關(guān)節(jié)僵直的可能：與左上肢長期固定，左下肢肌力0級，右下肢肌力3-級有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與飲食形態(tài)改變及食欲降低有關(guān)I1、指導(dǎo)及協(xié)助患者及家屬進行功能鍛煉，告訴其功能鍛煉的重要性，注意事項。2、手術(shù)前及患者手術(shù)后三天患者可做直腿抬高、關(guān)節(jié)屈曲等鍛煉，手術(shù)3~7后患者病情穩(wěn)定可加大鍛煉難度。3、患者左橈骨夾板固定時可進行指端活動，夾板取出后可進行肘關(guān)節(jié)活動以促進血液循環(huán)。4、患者左下肢可放置軟枕或肢具防止足下垂，遵醫(yī)囑與患者進行氣壓治療，電腦中頻理療、按摩及針灸等治療。1、了解患者每天的飲食情況，進食的時間，量，食物的種類等，了解患者食欲差的原因。合理安排進餐前后的治療，消除不利于進食的氣味，做好指導(dǎo)患者及家屬做好口腔清潔。2、患者暫禁食時要遵醫(yī)囑予患者補充能量，患者可以進食后應(yīng)給患者提供高蛋白，富含維生素，易消化的食物，少吃多餐，以防進食過多引起腹脹不消化?；颊唢嬍骋S富多樣以增加患者的食欲，囑患者多飲水，保持二便通暢。3、患者部分藥物會影響胃腸道黏膜，導(dǎo)致食欲不振。遵醫(yī)囑與患者使用奧美拉唑等護胃藥。6/4患者未發(fā)生關(guān)節(jié)僵直6/4患者營養(yǎng)狀況良好胸腰椎爆裂性骨折護理查房胸腰椎爆裂性骨折護理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時保護好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護士做好巡房，各班護士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護理診斷/問題（相關(guān)因素）護理措施護理評價活動無耐力：與骨折，胸腔積液、脊髓損傷有關(guān)。1患者入院時言語輕微，輕度活動就感覺疲勞，應(yīng)遵醫(yī)囑患者吸氧、輸液、使用固定器固定骨折部位及行胸腔閉式引流術(shù)等治療。2、合理安排活動內(nèi)容，急性期暫臥床休息，病情平穩(wěn)后指導(dǎo)患者右側(cè)肢體活動，例如拿東西，自己拉被子等。以患者適勞為主，鍛煉前后注意監(jiān)測患者生命體征，鍛煉過程觀察患者的面色，呼吸情況?；颊呤中g(shù)后適當(dāng)增加四肢的活動度及翻身。鍛煉右下肢抗重力，左踝關(guān)節(jié)活動及上肢執(zhí)物。待胸椎穩(wěn)定后遵醫(yī)囑與患者腰背肌功能鍛煉（五點式）。一天3~4次，抬起次數(shù)以患者耐受情況逐漸增加。鼓勵患者自行翻身。拍片復(fù)查胸椎恢復(fù)情況，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者使用助行器下地站立鍛煉，注意防止患者跌倒。將患者每天鍛煉的情況認真記錄。

10/4患者雙上肢耐力增加，可下地站立1~2分鐘胸腰椎爆裂性骨折護理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時保護好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護士做好巡房，各班護士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護理診斷/問題（相關(guān)因素）護理措施護理評價軀體移動障礙：與脊髓損傷導(dǎo)致截癱有關(guān)自理缺陷：與橈骨骨折，左下肢肌力0級，右下肢肌力3-級有關(guān)1、協(xié)助患者做好病人的生活護理，例如飲食、擦浴、大小便及生理期的護理。搬動病人時應(yīng)輕、穩(wěn)、準避免強行搬運加重脊髓損傷及磨損皮膚。2、指導(dǎo)患者及家屬做好功能鍛煉，術(shù)后病情穩(wěn)定后鍛煉患者自行翻身，右下肢抗重力活動，左下肢踝關(guān)節(jié)活動、協(xié)助患者坐起及下床站立鍛煉等。1、做好患者的心理護理，使患者能接受自身的角色轉(zhuǎn)換，安心配合治療和護理。每天協(xié)助患者家屬做好患者的生活護理，注意保護患者的隱私及尊嚴。每天指導(dǎo)協(xié)助患者進行功能鍛煉，鼓勵患者增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2、術(shù)前患者右手肢體功能完好，可將患者物品放在伸手易得的地方囑患者自行拿東西等鍛煉；術(shù)后患者病情穩(wěn)定后可指導(dǎo)患者自行進食、飲水，洗臉漱口，翻身等鍛煉，鍛煉時應(yīng)注意觀察患者面色，做好安全防護。6/4患者能自行翻身，經(jīng)協(xié)助可短暫坐起及站立6/4患者上肢活動完好，可完成部分自理活動胸腰椎爆裂性骨折護理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時保護好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護士做好巡房，各班護士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護理診斷/問題（相關(guān)因素）護理措施護理評價尿潴留：與患者長期留置尿管有關(guān)自我形象紊亂：與脊髓損傷無法正常行走及有關(guān)1截癱早期留置尿管，持續(xù)引流尿液并記錄尿量，2周后改為定時開放（每2~4小時一次）或詢問患者是否有尿意來開放尿管，以防泌尿系感染和膀胱萎縮。鼓勵患者多飲水：每天2000ml左右，以稀釋尿液。每日清潔和護理會陰部，每3天更換一次導(dǎo)尿管。3、患者手術(shù)結(jié)束后病情穩(wěn)定，膀胱訓(xùn)練合格后遵醫(yī)囑予患者拔尿管，拔尿管后詢問患者小便情況，量、是否有有尿頻，尿痛。患者解不出小便要協(xié)助患者排小便可用溫毛巾敷在小腹，按摩膀胱等刺激排尿?；颊邔嵲诮獠怀鲎襻t(yī)囑予患者一次性導(dǎo)尿或再次插尿管，再指導(dǎo)患者進行膀胱排尿訓(xùn)練例如提肛鍛煉等。4、患者尿潴留時一定做好心理護理。患者脊髓損傷導(dǎo)致下肢截癱醫(yī)生告知患者病情后，護士要第一時間評估患者心理，鼓勵患者說出心理感受，對疾病的理解和看法，鼓勵患者說出未來的打算鼓勵患者。告訴患者同種病例患者的積極方面，與患者家屬鼓勵患者積極配合治療，為患者提示生活中美好的方面，注意保護患者的隱私和尊嚴，在患者面前不說消極的話語，協(xié)同病室病友與患者交流使患者對疾病，對生活充滿信心。

24/3患者拔尿管后可自行排尿6/4患者能面對自己健康形態(tài)改變并配合積極鍛煉胸腰椎爆裂性骨折護理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時保護好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護士做好巡房，各班護士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護理診斷/問題（相關(guān)因素）護理措施護理評價有受傷的危險：與控制活動能力障礙有關(guān)患者術(shù)后病情穩(wěn)定可自行翻身，患者床單位應(yīng)安置好床欄，注意檢查患者床欄的穩(wěn)固性，防止患者翻身時全部重量壓在床欄上因其不穩(wěn)固尓墜床?；颊咦笙リP(guān)節(jié)因長期臥床導(dǎo)致僵硬疼痛，與患者鍛煉時應(yīng)注意其活動度順次漸進，防止活動量過大引起骨折?；颊咝刈祻?fù)查恢復(fù)穩(wěn)定后進行腰背肌鍛煉、坐起及助行器站立鍛煉時應(yīng)做好安全指導(dǎo)