病歷質量評審管理制度

病歷質量評審管理制度1.前言本制度為了規(guī)范醫(yī)院內病歷質量評審工作，提高病歷質量，確保醫(yī)療服務的準確性和安全性，保障患者權益，訂立了病歷質量評審管理制度。本制度針對醫(yī)院的醫(yī)療記錄質量評審工作進行規(guī)范，明確了病歷質量評審的流程、責任、標準和相關管理措施，以確保醫(yī)院病歷質量評審工作的科學性和有效性。2.質量評審的目的病歷質量評審的目的是通過對醫(yī)院內部醫(yī)療記錄的評價與分析，發(fā)現并解決醫(yī)療記錄中存在的問題，提高病歷的質量，確保醫(yī)療服務的準確性和安全性，保障患者權益。具體目標如下：提高醫(yī)療記錄的準確性和完整性。改善醫(yī)療記錄的規(guī)范化程度，確保符合相關法律法規(guī)和業(yè)務規(guī)范。發(fā)現醫(yī)療記錄中存在的問題和風險，及時采取措施進行改進和防范。保障患者隱私和醫(yī)療信息安全。3.質量評審的范圍本制度適用于醫(yī)院內全部病歷的質量評審工作。涵蓋各科室和門診的病歷，包含住院病歷、門診病歷、急診病歷等。4.質量評審的流程4.1提交病歷每個科室負責醫(yī)師在完成病歷后，需在規(guī)定的時間內將病歷提交至質量管理部，供應給質量評審小組進行評審。4.2質量評審小組的成立醫(yī)院設立質量評審小組，由各科室的主治醫(yī)師、護士和質量管理部的工作人員構成。小構成員由醫(yī)院領導任命，任期一年。4.3質量評審的標準與方法質量評審小組依據醫(yī)療服務相關法律法規(guī)、業(yè)務規(guī)范和醫(yī)院內部制度建立評審標準。評審方法重要包含以下步驟：針對醫(yī)療記錄的準確性、完整性、規(guī)范性進行評審。對病歷中緊要信息的記錄和使用進行評審。對醫(yī)師的主觀推斷和決策進行評審。對醫(yī)療記錄的隱私保護和信息安全進行評審。4.4質量評審的周期質量評審小組將每月定期開展病歷質量評審工作。每次評審周期不超出一個月，具體時間由質量評審小組確定。4.5質量評審的結果反饋質量評審小組依據評審結果，編制評審報告，并將報告反饋給相關科室和醫(yī)師。質量評審報告應包含評審結果、問題和改進建議等內容。4.6改進和追蹤科室應依據質量評審報告中的問題和改進建議，訂立相應的改進措施，并在規(guī)定時間內完成改進工作。質量管理部對改進情況進行追蹤和檢查，并進行記錄。5.質量評審的責任5.1科室的責任科室負責醫(yī)師應按要求填寫、保管和提交病歷，確保醫(yī)療記錄的準確性和完整性?？剖覒獙Σv質量評審結果進行認真分析，訂立改進措施并負責改進工作。5.2質量評審小組的責任質量評審小組負責病歷質量評審工作，訂立評審標準和方法，進行質量評審，并編制評審報告并及時反饋給相關科室和醫(yī)師。5.3質量管理部的責任質量管理部負責組織、協調和監(jiān)督醫(yī)院內的病歷質量評審工作。質量管理部應監(jiān)督科室的改進工作，并對改進情況進行追蹤和檢查。6.監(jiān)督和懲罰對于病歷質量評審中發(fā)現的重點問題和違反紀律的行為，醫(yī)院將依照相關制度進行監(jiān)督和懲罰。具體懲罰措施將依據違規(guī)情況決議，包含但不限于口頭警告、書面警告、記過、記大過、停職、降職、開除等。7.附則本制度的解釋權