病理生理學(xué)案例版休克

病理生理學(xué)教研室6.cntegypter

12克器官功能

的變化防治原則發(fā)病機制多器官衰竭本章主要內(nèi)容病因分類大

綱

要

點掌握休克的概念、休克的發(fā)

1

病

機

制2熟悉MODS、

休克的病因分類3

了解防治的病理生理基礎(chǔ)第

一

節(jié)

概

述Whatis

shock?是血壓下降?休

克

研

究

的

發(fā)

展

史◆1731

年一法國醫(yī)生Dran

首

次

用

法語s

ecousseuc描述因創(chuàng)傷引起的臨床危重狀態(tài)，英國醫(yī)生Clare

譯成英語shock。

并將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?！?895

年一

Waren

作

了經(jīng)典描述：面色蒼白、四肢

濕冷、脈搏細(xì)速、脈壓縮小、尿量減少、神志淡漠。

低

血

壓

?！?/p>

40年代一認(rèn)為休克時血壓下降是血管擴張導(dǎo)致急性

循環(huán)衰竭，應(yīng)使用血管收縮藥物---“休克腎”◆

60年代一觀察到休克是血管痙攣導(dǎo)致微循環(huán)缺血、

灌流障礙，應(yīng)使用血管擴張藥物---“休克肺”◆

80年代一休克研究進入到細(xì)胞、分子水平階段，認(rèn)

為多種體液因素和休克因子起重要作用，應(yīng)使用保護細(xì)胞藥物面色蒼白

皮膚濕冷

脈搏細(xì)速

尿量減少神志

淡漠休

克綜

合

癥體征血

壓

下

降休克臨床表現(xiàn)休克是各種強烈的致病因素引起的急性循

環(huán)

障

礙

，

使

組

織

血

液

灌

流

量

嚴(yán)

重

不

足

以及

某

些休

克

動

因

直

接

損

傷

細(xì)

胞

，

導(dǎo)

致

重

要器官的功能和代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全

身性病理過程。conceptof

shock第

二

節(jié)休克的病因與分類一

、休

克

的病因(Etiology)失血與失液：發(fā)病環(huán)節(jié)：血容量減少>25%

.(=)

燒傷：發(fā)病環(huán)節(jié)：血漿丟失、疼痛、感染.(三)創(chuàng)

傷：

發(fā)

病

環(huán)

節(jié)：

失

血

、

疼

痛

、

組

織

損

傷

。(四)

感染(內(nèi)毒素性、敗血癥性休克):發(fā)病環(huán)節(jié)：內(nèi)毒素

及多種炎癥介質(zhì)(如T

NF

α等)有重要作用.D

過敏：發(fā)病環(huán)節(jié)：抗原抗體反應(yīng)、血管容積增大.(

六

)心源性休克--心梗、心包填塞；發(fā)病環(huán)節(jié)：

心泵功能障礙，

CO↓,Bp

在早期即明顯↓強烈神經(jīng)刺激(神經(jīng)源性)--劇烈疼痛、脊髓損傷；發(fā)病環(huán)節(jié)：

交感縮血管功能降低。過

敏

性

休

克(AnaphylacticShock)變應(yīng)原組

胺

等

→血管擴張、通透性

→

外周阻

力↓、血漿外滲、心輸出量↓、Bp↓分類(Classification)按

病

因

分

類

：

7

種按

起

始

環(huán)

節(jié)

分

類

：

3

種按

血

流

動

力

學(xué)

：

2

種二、(

一

)(二)(三)燒

傷

性感

染

性過敏性(

一

)

按

病

因

分

類失血性失液性神

經(jīng)

源

性心源性創(chuàng)

傷

性血

容

量

充

足心

泵

功

能

正

常血

管

容

量

正

常Pulmonary

Circuit-PuimonaryVenae

一cavae(

二

)

按

始

動

環(huán)

節(jié)

分

類Puimonary

r

haensdLeftLetincrtaaoRaont'RiightSystemicCircuit

Ct

aapl

lll

ybeds

yzg-

.ioodpooren-ricoro-正常血液循環(huán)alup

y

bedsnasillarwheregasechangeoccurstissues,wheregas

exchangeSarwenpporcnventricleventricleartericsatriumatriumveinsOCCurS■blood血容量↓↓~低

血

容

量

性

休

克心

泵

功

能障

礙心源性休克共同發(fā)病環(huán)節(jié)：有效循環(huán)血量、灌流量↓血管容量個個血管源性休克PulmomaryCarcuitPulmonaryarteries

Venae-CavaePuimonaryh

dLefttertsnearancorta

tirgi

mRlightSystemicCircuitrtun

a

l

labr

a

edsxygen-rich.ybllotC休克&am?

laplull

s

bedsngarwhere

gase

change

occursCOz-poor

bioodtissues.wheregasewchangeventricleventricleatriumveins5壓力感受器負(fù)反饋減弱交

感

神

經(jīng)

興

奮外周血管收縮組織灌流減少血容量減少靜脈回流不足

心輸出量減少血壓下降三

低

：CVP,

CO,BP↓

一

高

：TPR

個

低血容量性休克失血失液燒傷血管活性物質(zhì)

→小血管擴張

→血管床容積↑、

血液淤滯

→有效循環(huán)血量!

→休克感染性、過敏性、神經(jīng)性休克②

血

管

源

性

休

克心肌源性：心梗，心肌病，嚴(yán)

重的

心

律

失

常

等非心肌源性：急性心臟壓塞

心臟射血受阻②

心

源

性

休

克血管床容積增加有效循環(huán)血量減少微循環(huán)障礙失血

創(chuàng)傷失液

燒傷血容量減少過敏強烈的神

經(jīng)刺激心臟大血管異常心泵功能障礙SHOCK感染高排低阻型低排高阻型心輸出量增高降低總外周阻力降低增高血壓稍降低稍降低脈壓差增大減小皮膚血管血管擴張血管收縮皮溫溫度高暖

休

克溫度低冷

休

克(

三

)

按

血

流

動

力

學(xué)

特

點

分

類案

例主訴：某男，45

歲，車禍致左腿撕裂傷，腹痛

急診入院。入院檢查：

患者面色蒼白，四肢冰冷，

出冷汗，煩躁不安，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。

血壓105/85

mmHg

,

心

率96次/分，少尿。

B超示脾破裂，腹腔積血約600

ml。1.該患者發(fā)生休克了嗎?屬于哪種類型?案

例治療情況：

手術(shù)探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜

脈

部

分離

斷，

脾

破

裂，

遂

行

血

管

修

補

術(shù)

和

脾

摘

除

術(shù)。術(shù)中輸血400

ml。術(shù)后持續(xù)輸注5%葡萄糖溶液。術(shù)后2h血壓80/50

mmHg,給予腎上腺素，血壓維

持

在85/60

mmHg

。

術(shù)后患

者

神志

模

糊，

持

續(xù)

無

尿

，皮膚發(fā)紺、花斑。次日7

時血壓降至70/40

mmHg,靜推腎上腺素血壓

不能回升，患者昏迷，

7

時30

分血壓測不到，呼吸、心

跳微弱。7時50

分搶救無效，宣告死亡。第三節(jié)休克的發(fā)病機制一、微循環(huán)障礙學(xué)說微

循

環(huán)

結(jié)

構(gòu)VeinArteryCapillaries微循環(huán)結(jié)構(gòu)：微動脈→后微動脈→毛細(xì)血管前括

約肌

→

真毛細(xì)血管

→

直捷通路

→

微靜脈

→

小靜脈Precapillary

sphincterArterioleBloodflowVenule

ole

nousntovurishartermingtarterioeCopyright

O

Tho

MoGraw

Hil

Companios,Inc.Pormistlon

ronuirad

for

raproducbon

or

displayBlood

flow一

、

正

常

微

循

環(huán)微循環(huán)：是指微A

與微V

之間微血管的血液循

環(huán)，是組織與血液物質(zhì)交換的最小功能單位。微

循

環(huán)

組

成×1個功能單位：物質(zhì)代謝交換×

2

種

調(diào)

節(jié)

：

神

經(jīng)

、

體

液

縮

舒

血

管×3條通路：營養(yǎng)、直捷、短路×3個閘門：前(微動脈)、后

(微靜脈)分(毛細(xì)血管前括約肌)三條通路cap

后

阻

力后閘門微靜脈動靜脈短

路微動脈*

動靜脈短路(A-V

短路)*

營養(yǎng)通路(真毛細(xì)血管通路)

后微動脈cap前阻力微

循

環(huán)

組

成

：七個部分

三個閘門真毛細(xì)血管毛細(xì)血管前括約肌—

TJ分閘門*

直捷通路直捷通路前

閘

門*神經(jīng)因素：交感神經(jīng)興奮

→關(guān)閉*體液因素：縮血管：兒茶酚胺，ADH,AngⅡ,ET,MDF擴血管：乳酸、腺苷、組胺、激肽等微

循

環(huán)

開

放

和

關(guān)

閉

的

調(diào)

節(jié)等Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)平

滑

肌

對

縮

血

管

物質(zhì)反應(yīng)性個局部代謝產(chǎn)物

被稀釋或沖走平

滑

肌

對

縮

血

管

物

質(zhì)

反

應(yīng)

性Cap

前括約肌

與后微A

收縮Cap

前括約肌

與后微A

舒張局部代謝

產(chǎn)物聚積真Cap網(wǎng)

血流!真Cap網(wǎng)

血流個以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：休

克

代

償

期休克進展

期休

克

難治

期(

一

)

休

克

代

償

期(

缺

血

性

缺

氧

期

、

休

克

早期

)1.

微

循

環(huán)

的

變

化后微動脈特點：*微循環(huán)小血管持續(xù)收縮毛細(xì)血管前阻力個個>后阻力個

*

開放的毛細(xì)血管數(shù)減少*

血液經(jīng)A-V

短路和

直

捷

通路迅

速

流

入

微V*

灌流特點

：

少

灌

少

流

，

灌

少

于

流組織細(xì)胞缺血性缺氧真毛細(xì)血管毛細(xì)血管

前括約肌直捷通路動

靜

脈

短路微

動

脈微

靜

脈兒

茶

酚

胺Ang

Ⅱ

ET

ADH

MDF2.微循環(huán)缺血機制(1)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮

→CA↑●

微

動

脈

和

毛

細(xì)

血

管

前

括

約

肌

強

烈

收

縮

(a

受體密度大)

→毛細(xì)血管前阻力個

→微循環(huán)灌流!●腦血管無明顯改變(α受體密度小)?！窆跔顒用}擴張(β受體密度大，

腺苷個)1.兒茶酚胺的作用失

血、

創(chuàng)

傷

等交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮CA

大

量

釋

放α受體興奮β受體興奮微血管顯著收縮動-靜脈短路開放(2)其他血管活性物質(zhì)作用◆Ang:

腎素一血管緊張素系統(tǒng)釋放，收縮血管，

休克早期有代償意義.◆血管加壓素(ADH):收縮內(nèi)臟血管、抗利尿作用，

在休克早期保鈉保水，增加循環(huán)血量.◆內(nèi)皮素(ET):血管收縮及正性心肌肌力作用.◆血栓素A2(TXA?):血管收縮，血小板聚集.◆

心肌抑制因子

(MDF):

來源于缺

血、

壞

死

胰

腺，

抑制心肌收縮性、收縮腹腔內(nèi)臟血管.血小板

內(nèi)皮細(xì)胞TXA?

個

ET

個腎血流量↓RAAS

興奮Angll個stress垂體血管加

壓素個兒茶酚胺、內(nèi)毒素小血管收縮皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟等器官組織缺

血

、

缺

氧

.●整

體

代

償

意

義

：(1)血液重新分布，有利于心腦血供。①

腦血管：交感縮血管纖維分布稀疏；α受體密度低.②

冠狀動脈：β受體興奮→擴血管效應(yīng)強于α受體興奮→縮血管效應(yīng).3.微循環(huán)改變的代償意義(2)促回心血量增加，

維持動脈血壓①快速自身輸血：肌性小靜脈收縮、肝脾儲血庫緊縮、

A-V短路開放增加回心血量.休克時增加回心血量的“第一道防線”②緩慢自身輸液：毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，流體靜

壓下降，組織間液進入毛細(xì)血管.休克時增加回心血量的“第二道防線”③心肌收縮力增強，外周阻力增加：交感神經(jīng)的興奮

和兒茶酚胺的作用。④鈉水潴留---循環(huán)血量增加：由醛固酮和ADH增多而引

起

。尿

量

減

少

四肢濕冷(四)

主

要

臨

床

表

現(xiàn)面色蒼白

神志清楚血壓略隆

脈壓減小脈

搏

細(xì)

速心肌收縮力↑自身輸外周阻力↑BP

(-)脈搏細(xì)速脈

壓

差

↓””““兒茶酚胺↑髕柴監(jiān)譬收靠皮膚缺血離展蘊皋交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎缺血少尿中樞神經(jīng)

系

統(tǒng)興

奮汗

腺分泌↑煩躁

不

安出冷汗

K治

療

原

則

：盡早消除休克的動因，

補充血容量，防止向休克淤血性缺氧期發(fā)展。案例主訴：某男，45

歲，車禍致左腿撕裂傷，腹痛

急診入院。入院檢查：

患者面色蒼白，四肢冰冷，

出冷汗，

煩

躁

不

安，

意

識尚

清。

全

身

多

處

軟

組

織

挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。

血壓105/85mmHg

,心率96次/分，少尿。

B超示脾破裂，腹腔積血約600

ml。2.

為

什么

入院

時

血

壓

基

本

正

常

?

屬

于

哪

一

期

?案

例治療情況：手術(shù)探查左腹股溝處長約7

cm撕裂傷口，股

動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術(shù)和脾摘除

術(shù)。術(shù)中輸血400

ml。

術(shù)后持續(xù)輸注5%葡萄糖溶液。術(shù)后2h血壓80/50

mmHg

,給予腎上腺素，血壓維

持在85/60

mmHg

。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，

皮膚發(fā)紺、花斑。次日7

時血壓降至70/40

mmHg,靜推腎上腺素血壓

不能回升，患者昏迷，7時30

分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50

分搶救無效，宣告死亡。(

二

)

淤

血

性

缺

氧

期

(

可

逆

性失代償期、休克進展期、休克中期)pH6.9動靜脈短路pH7.3小動脈麻痹微動脈麻痹1.微

循

環(huán)

的

改

變小靜脈麻痹

微靜脈麻痹淤血性缺氧期微循環(huán)變化(a)直捷通路毛細(xì)血管前括約肌開放真毛細(xì)血管充盈度增加特點：

*

微

動

脈擴張，

微靜脈持續(xù)收縮*

毛細(xì)血管前阻力<后阻力*開放的毛細(xì)血管數(shù)目增多*

灌流特點：

多灌少流，灌大于流組織細(xì)胞淤血性缺氧真

毛

細(xì)

血

管毛

細(xì)

血

管前

括

約

肌后微動脈動

靜

脈短

路微

動

脈直捷通路微靜脈微循環(huán)淤血機制酸中毒組胺，激肽舒血管物質(zhì)個血液流變學(xué)改變內(nèi)源性

阿

片

肽內(nèi)毒素2.微

循

環(huán)

淤

血

機

制(1)酸中毒：微循環(huán)缺血→缺氧→局部酸中毒→

微

動

脈

松

弛，

微

靜

脈

收

縮

→

微

循

環(huán)

灌大于流→微循環(huán)淤血→

回心血量

減少→血壓下降酸中毒對微血管舒縮的影響微靜脈仍收縮休克期微

靜

脈

收

縮休克早期微動脈擴張微動脈收縮長時間缺血、缺氧組織CO?

、

乳

酸

1血

[H*]↑平滑肌對兒茶酚胺反應(yīng)性↓

微V、

小

V

收縮微A、后

微A、cap前括

約

肌

舒

張cap

前阻力<后阻力

微

循

環(huán)

淤

血2.

微

循

環(huán)

淤

血

性

缺

氧

的

機

制(themechanismofmicrocirculatorystasis)組

胺

，激

肽，局部

擴血管

物

質(zhì)

堆

積：腺

苷

；Ca

2+內(nèi)

流ATP

分

解細(xì)胞解體組

胺—

腺

苷細(xì)胞外K*血管平滑肌舒張毛細(xì)血管擴張缺血缺氧酸中毒Ca?+通道抑制肥

大

細(xì)

胞

巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞組胺個

NO、TNF-a

等個血管擴張，通透性個失

血

、

創(chuàng)

傷

等腸黏膜屏障!激肽系統(tǒng)激肽個內(nèi)毒素作用革蘭陰性菌感染內(nèi)毒素入血個微循環(huán)淤血內(nèi)源性阿片肽包括內(nèi)啡肽和腦啡肽等●內(nèi)啡肽存在腦、交感神經(jīng)節(jié)、腎上腺髓質(zhì)和消化道,

具

有降低血壓、CO和心率等心血管效應(yīng)?！裥菘藭r，腦組織及血中β-內(nèi)啡肽顯著個，因而通過其擴血管和降壓作用而加重微循環(huán)淤血。●用阿片肽受體的阻斷劑納絡(luò)酮(

naloxone)治療休克

大鼠，能明顯恢復(fù)血壓和提高生存率。>

紅細(xì)胞聚集增多：

主要由于血流慢、比積高>血小板激活、粘附、聚集：血小板的激活物主要有CA

、PAF

、TXA?

等血液粘度個組胺使cap

透性個，血漿外滲，血粘度↑>

白細(xì)胞塞粘著和嵌塞休克時血流緩慢，導(dǎo)致白細(xì)胞滾動、貼壁、粘附

于內(nèi)皮細(xì)胞，血流受阻，毛細(xì)血管后阻力增加休克時血液流變學(xué)變化血

液

流

變

學(xué)

的

改

變6血小板聚集7紅細(xì)胞聚集8微靜脈白細(xì)胞附壁9毛細(xì)血管白細(xì)胞嵌塞微循環(huán)

阻力增加微血栓形成白細(xì)胞附壁、滾動、嵌塞流體靜壓升高毛細(xì)血管通透性增高血漿外滲，血液濃縮，血流淤滯“

自

身

輸

液

”

作

用

停止靜脈系統(tǒng)容量血管擴張血管床容積增大回心血量減少“

自

身

輸

血

”

作

用

停止3.微

循

環(huán)

改

變

的

后

果

“自身輸液”、“自身輸血”作用停止BP進行性↓組織器官灌注量↓,缺氧加重，功能障礙(

2

)

惡

性

循

環(huán)

的

形

成酸中毒等回心血量↓心輸出量↓自身輸血停止血漿外滲血流阻力個自身輸液停止cap

流體靜壓個

cap

通透性個微循環(huán)血管

床大量開放血液淤滯在cap惡性循環(huán)4.休克進展期的主要表現(xiàn)TheSymptom

ofMicrocirculatoryStagnantStage心輸出量↓腎血流量↓少

尿

、

無

尿微

循

環(huán)

淤

血回心血量↓皮膚淤血發(fā)

紺

、

花

斑冠脈充

盈不足心搏無力

心音低鈍腦缺血神

志

淡

漠BP進

行

性

↓花斑案例主訴：某男，45

歲，車禍致左腿撕裂傷，腹痛

急

診

入

院

。入院檢查：

患者面色蒼白，

四肢冰冷，出冷汗，

煩

躁

不

安，

意

識尚

清。

全

身

多

處

軟

組

織

挫

傷。

左

腹

股

溝

處

簡

單

包

扎，

并

有

大

量

滲

血

。

血壓105/85

mmHg,心率96

次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600

ml。案

例治療情況

：手術(shù)探查左腹股溝處長約7cm

撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)

中輸血400

ml

。術(shù)后持續(xù)輸注5

%葡萄糖溶液。術(shù)后2h血壓80/50

mmHq,給予腎上腺素，血壓維持在85/60

mmH

g

。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)紺、花斑。次日7

時血壓降至70/40

mmHg,

靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30

分血壓測不到，呼吸、心

跳微弱。7時50

分搶救無效，宣告死亡。3.該

患

者

為

什

么

手

術(shù)

縫

合

血

管，

摘

除

脾

臟并輸血補液后血壓反而下降?4.

該患

者

為

什

么

神

志

模

糊

?

屬

于

休

克

哪一期?Questions

治

療

原

則

：針對微循環(huán)淤滯，對癥治療a

糾酸b

擴容：“需多少，補多少”c

疏通微循環(huán)(

三

)

休

克

難

治

期(衰

竭

期、不可

逆

性

期

、休

克

晚期

)難治性休克期

(DIC

期)微循環(huán)變化小靜脈麻痹

微靜脈麻痹直

H6.8捷真毛細(xì)血管淤血

動靜脈短路通pH7.2路小動脈麻痹微動脈麻痹毛細(xì)血管前括約肌開放1.微

循

環(huán)

的

改

變特點：*微循環(huán)血管麻痹擴張*血細(xì)胞粘附聚集加重，微血栓形成*

灌流特點

：不

灌

不

流

，

灌

流

停

止組

織

細(xì)胞

無

血

供直捷動

靜

脈

：短

路管肌后微動脈真毛細(xì)血管毛

細(xì)

血

前

括

約微動脈微靜脈小A小V通路血

細(xì)

胞

聚

集

成團

塊

，

似淤

泥

狀

，

在

血管

內(nèi)

擺

動2.

微循環(huán)改變的機制(1)微血管反應(yīng)性顯著下降嚴(yán)重缺氧酸中毒一

微血管平滑肌麻痹一

對任何血管活

性藥物均失去反應(yīng)，

加上微血管壁通透性升高，使血漿大量外滲，

血液濃縮，

血液淤滯，

血流緩慢。(2)DIC

的發(fā)生

減慢

酸中毒

DIC感染性休克—單核、內(nèi)皮細(xì)胞-創(chuàng)傷性休克—

TF血液流速血液高凝血液粘滯度高血細(xì)胞聚集桑纖維蛋白原增加靜激活凝血系統(tǒng)

R*SCR

*A-GSS

C*

AAE

*UA=1

12

ANaGrCHAEACTFSkC

VHCARQ

基

RLUREKAETO

YNP

OT

A聲

m2思

ALNODG*2c<KntROPLLE可

HRATeo(1)DIC形成：①

微

血

管阻

塞，

血

容

量

減

少

、

器

官

栓

塞

衰

竭②凝血與纖溶系統(tǒng)產(chǎn)物增加血管通透性，致血管舒縮功

能紊亂③DIC

時出血導(dǎo)致循環(huán)血量進一步減少，加重循環(huán)障礙(2)

全身失控炎癥反應(yīng)

合癥(SIRS)

→細(xì)胞損傷

→

多器官功能障礙4.

休

克

難

治

的

機

制案

例主訴：某男，45

歲，車禍致左腿撕裂傷，腹痛急

診

入院

。入院檢查：

患者面色蒼白，

四肢冰冷，出冷汗，

煩

躁

不

安，

意

識尚

清。

全

身

多

處

軟

組

織

挫

傷。

左

腹

股

溝

處

簡

單

包

扎，

并

有

大

量

滲

血

。

血壓1

05/85

mmHg,心率96

次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600

ml。案例治療情況：手術(shù)探查左腹股溝處長約7

cm撕裂傷口，股

動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400

ml。

術(shù)后持續(xù)輸注5%葡萄糖溶液。術(shù)后2h血壓80/50

mmH

g,給予腎上腺素，血壓維

持在85/60

mmHg

。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)紺、花斑。次日7時血壓降至70/40

mmHg,

靜推腎上腺素血壓

不能回升，患者昏迷，7時30

分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50

分搶救無效，宣告死亡。5.

為

什

么

后

期

給

予

縮

血

管

藥

物

血

壓

不回

升

?休克進展期微循環(huán)淤滯

休克難治期休克代償期微循環(huán)缺

血細(xì)胞損害器官衰竭MODS5易保天低血容量血管擴張心泵功

能障礙微循環(huán)

衰

竭始動環(huán)節(jié)穆S細(xì)胞機制致休克因素直接

或間接作用于組

織、細(xì)胞，

引起

某些細(xì)胞的代謝

和功能障礙，甚

至結(jié)構(gòu)破壞。微

循

環(huán)

學(xué)

說交感-腎上腺系

統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足引

起的細(xì)胞損害

和器官功能障

礙

。全身炎癥反應(yīng)-促炎和抗炎體液因子的泛濫

直接引起微循

環(huán)障礙和細(xì)胞、組織器官損害。休

克

的

發(fā)

生

機

制二、細(xì)胞機制從微循環(huán)學(xué)說到細(xì)胞機制的進展★休克時細(xì)胞膜電位變化發(fā)生在血壓降低之前細(xì)胞

功

能

恢

復(fù)

促

進

微

循

環(huán)

恢

復(fù)器官微循環(huán)恢復(fù)，但功能不一定恢復(fù)促細(xì)

胞

代

謝的

藥

物具

有

抗

休

克

療

效休克細(xì)胞

(shockceI)是器官功能障礙的基礎(chǔ)鈉泵

缺乏動力線粒體腫脹O三羧酸

抑制循環(huán)最早易受損傷；膜離子泵功能障礙水腫，膜電位下降細(xì)胞自溶，消化基底膜激活激肽系統(tǒng)促進MDF的生成蛋白質(zhì)合成缺乏動力溶酶體破裂核功能損害：ATP合成減少

形態(tài)改變：腫脹，嵴消失，

崩解(

一

)

細(xì)

胞

損

傷

的

變

化儲量減少(

二

)

細(xì)

胞

損

傷

的

機

制1.

促炎細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的作用內(nèi)毒素可激活單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞

和內(nèi)皮細(xì)胞等，產(chǎn)生大量的促炎細(xì)胞因子和

炎癥介質(zhì)，造成細(xì)胞損傷、死亡。2.

氧自由基的作用內(nèi)毒素可激活單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞

和內(nèi)皮細(xì)胞等，產(chǎn)生大量的氧自由基。抑制腺苷酸環(huán)化酶，

cAMP生成!

→影響細(xì)胞代

謝，造成細(xì)胞損傷，死亡。4.

細(xì)

胞

凋

亡氧化應(yīng)激、鈣穩(wěn)態(tài)失衡以及線粒體損傷，

均可激活凋亡相關(guān)基因，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。細(xì)胞凋亡既是細(xì)胞損傷的一種表現(xiàn)，也是重要

器官功能衰竭的基礎(chǔ)之一。供氧不足ATP↓

鈉泵功能↓糖酵解個3.

能量代謝障礙和環(huán)磷酸腺苷

(cAMP)

J細(xì)胞水腫

高鉀血癥Ca2+超載(補充)細(xì)胞的壞死necrosis和

凋

亡apoptosis細(xì)胞壞死2細(xì)胞和細(xì)胞器腫脹、核染色質(zhì)邊集3細(xì)胞膜、細(xì)胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶細(xì)胞凋亡4

細(xì)胞和細(xì)胞器皺縮，胞質(zhì)致密，核染色質(zhì)邊集5胞質(zhì)分葉狀突起并形成多個凋亡小體，并與胞體分離6鄰近巨噬細(xì)胞等包裹、吞噬凋亡小體6巨噬細(xì)胞凋

亡正常細(xì)胞123壞

死5凋亡小體

·(補充)凋亡檢測方法圖6撤除GM-CSF

誘導(dǎo)凋亡的TF-1細(xì)胞出現(xiàn)DNA

Ladder0h

8h

16h

24h

36h

48h

72h三

、全身炎癥反應(yīng)綜合征◆

1980'以前認(rèn)為休克的炎癥反應(yīng)是細(xì)菌感染所致?！糇罱K發(fā)現(xiàn)休克患者并非必然存在細(xì)菌感染，其共同的

特征性變化是血漿中炎癥介質(zhì)增多?！?/p>

1991年，美國胸病醫(yī)師學(xué)會(ACCP

)

和美國危重病

醫(yī)

學(xué)會

(SCCM)提出SIRS:機體失控的

自我持續(xù)放

大和自我破壞的炎癥.炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠(yuǎn)隔部位引起SIRS.◆播散性炎癥細(xì)胞活化(systemicinflammatory

responsesyndrome,SIRS)

對休克時炎癥的認(rèn)識中性粒細(xì)胞

嗜酸性粒細(xì)胞MacrophagePhagosomePseudopodia`PhagosomeLysosome炎癥細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞血小板Phagolysosome【定義】指因感染或非感染病因作用于機體而引起的

失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)臨

床

綜

合

征

。炎癥反應(yīng)失控表現(xiàn)為：▲播散性炎癥細(xì)胞活化△炎癥介質(zhì)泛濫到血漿，并通過級聯(lián)放大反應(yīng)引起全身性炎癥全身炎癥反應(yīng)綜合征

(SIRS)程

度>

3

8

℃

或

<

3

6

℃>90次/分>20

次/分或過度通氣使

PaCO?

<32mmHgWBC>12×

109/L,<4.0×10/L,或

桿

狀

核

>1

0

%具備上述4項中的2項即可判斷為SIRS美國

胸

科醫(yī)

師

學(xué)

會

(ACCP),1991SIRS

診

斷

標(biāo)

準(zhǔn)指

標(biāo)體溫

心率呼吸血象1.

嚴(yán)

重

感

染

：革蘭氏陰性菌感染時由內(nèi)毒素(少見外

毒素)刺激炎癥介質(zhì)產(chǎn)生而引起2.

非感染性打擊無感染時由變性壞死的組織細(xì)胞及其產(chǎn)物引起炎癥介質(zhì)釋放引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥的原因(一)炎細(xì)胞激活◆

炎癥啟動的特征是播散性炎癥細(xì)胞的激活?！粞准?xì)胞激活后的共同變化為：①細(xì)胞變形；②細(xì)胞表面表達大量黏附分子或黏附分子激活。中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞在黏附分子介導(dǎo)下，歷經(jīng)沿血管內(nèi)皮滾動-與內(nèi)皮細(xì)胞黏附-穿出血管的過程，

向炎癥部位浸潤；③分泌大量炎癥介質(zhì)、促炎細(xì)胞因子、溶酶體酶等。

炎細(xì)胞激活后產(chǎn)生的多種促炎細(xì)胞因子可導(dǎo)致炎細(xì)胞進一步激活，形成炎癥瀑布，使炎癥反應(yīng)不斷放大。SIRS

發(fā)

病

機

制(

二

)

促

炎

介

質(zhì)

泛

濫◆炎癥細(xì)胞激活后能產(chǎn)生大量促炎介質(zhì)：氧自由基溶酶體

酶花生四烯酸代謝產(chǎn)物(LTs、

PG

s等

)作用內(nèi)皮

細(xì)

胞

損害血管

壁

通

透

性

增

加微血栓形成---并可引起遠(yuǎn)隔器官的損傷。(三)抗炎介質(zhì)產(chǎn)生失控炎細(xì)胞代償性產(chǎn)生抗炎介質(zhì)，主要有：IL-4、IL-10、IL-13、PGE2、PGl?和可溶性TNFa

受

體和內(nèi)源性L-1

受體拮抗劑抗炎介質(zhì)過多，抑制免疫反應(yīng)，容易招致感染(四)促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控SIRS

和

CARS

SIRS占

優(yōu)

勢SIRS占優(yōu)

勢SIRS占優(yōu)

勢CARS

占

優(yōu)

勢穩(wěn)

態(tài)

休

克

細(xì)胞

凋

亡器

官功

能

免

疫

功

能壞

死

障礙

障

礙局

部促

炎

介

質(zhì)原

始

病

因感

染

因

子

非感

染

因

子全

身

反

應(yīng)全身炎癥

反

應(yīng)

綜

合

征

(SIRS)代

償

性

抗炎

反

應(yīng)綜

合征

(CARS)混合性拮抗反應(yīng)綜合征(MARS>局

音抗

炎

介

質(zhì)抗全質(zhì)

濫質(zhì)

濫介泛介泛炎

身促

全炎

身第

四

節(jié)休

克

時

細(xì)

胞

代

謝

障

礙

與

器

官功能的變化糖

酵

解

↑———一過性高血糖和糖尿脂肪分解↑

—

—

—

血

中

游

離

脂

肪

酸

和

酮

體

↑蛋白質(zhì)分解↑———尿氮排泄個，負(fù)氮平衡合成↓一、細(xì)胞代謝障礙休克時微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺氧物

質(zhì)

代

謝

變

化原因變化后果A

T

P

不

足

，鈉泵失靈鈉

、

水流入細(xì)胞細(xì)胞水腫A

T

P

不

足

，鈉泵失靈細(xì)胞外K+↑高血鉀癥無氧酵解↑肝

臟

不

能

充

分

利

用乳酸堆積代

謝

性

酸

中

毒休

克

后

期

休

克

肺通氣不良呼

吸

性

酸中

毒休

克

后

期

休

克

腎排酸障礙加

重

酸

中

毒能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂二

、

器

官

功

能

的

變

化(一)腎功能的變化●發(fā)生率：最早易受損害的器官之一。

有腎功能衰竭者多死亡，無腎功能衰竭即使有3個器官衰竭也有希望存活。

●主要表現(xiàn)：少尿、無尿，伴有高鉀血癥、代謝性酸中毒和氮質(zhì)血癥。GFRJ功能性腎衰腎

血

流

灌

注

↓早期少尿晚期

器

質(zhì)

性

腎

衰(parenchymal

renal

failure)持

續(xù)

腎

缺

血

及

微

血

栓

形

成急

性腎

小

管

壞

死少尿

無

尿(二)肺功能的變化發(fā)生率：83%~1

00%.主要表現(xiàn)：

急性呼吸窘迫綜合征

(acuterespiratory

distress

sydrome

ARDS)。

肺部病理變化

：

休克肺(有肺水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張

以及肺泡內(nèi)透明膜形成等.)嚴(yán)重休克后期間質(zhì)性肺水腫通氣/血流失調(diào)彌散障礙ARDS急性呼吸衰竭進一步發(fā)展交感興奮縮血管物質(zhì)作用肺血管阻力升高早期呼吸中樞興奮

呼吸加快通氣過度低碳酸血癥

呼吸性堿中毒(二)肺功能變化多發(fā)生率：83%~100%。多發(fā)生時間：創(chuàng)傷、感染后24~72小時。多主要表現(xiàn)：呼吸性堿中毒是其特征性血氣表現(xiàn)，急性呼吸窘迫綜合征*:進行性呼吸困難、低氧血

癥(PaO?

<50mmHg

)等。多肺部病理變化：肺泡內(nèi)毛細(xì)血管DIC、

肺水腫形成、肺泡微萎陷、肺泡內(nèi)透明膜形成。休

克

時ARDS的

發(fā)

病

機

制◆①中性粒細(xì)胞激活：釋放氧自由基、蛋白酶和炎癥介質(zhì)等，損傷肺泡上皮及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使肺泡-毛細(xì)血管

膜通透性增高，發(fā)生肺水腫；◆②肺內(nèi)DIC形成：微血栓形成阻斷血流加重肺損傷，形成纖維蛋白降解產(chǎn)物及釋放TXA2等進一步使肺血管通透性增高；◆

③血管活性物質(zhì)的作用：兒茶酚胺使肺血管收縮，5-羥色胺、組胺和激肽等使肺血管收縮并使肺微血管壁通透性增強。5-羥色胺使終末氣道收縮，導(dǎo)致肺不張；◆④肺泡表面活性物質(zhì)減少Ⅱ型

肺

泡

上

皮

受

損

使

表

面

活

性

物

質(zhì)

生

成

減

少

，肺水腫使肺泡表面活性物質(zhì)破壞增多。肺泡表

面活性物質(zhì)減少使肺泡易發(fā)生萎陷而導(dǎo)致肺不張

。肺易受累的原因循環(huán)血液的重要濾器

，

從全身組織流出

的

代

謝

產(chǎn)

物

、活性物

質(zhì)及血中的異物都要

經(jīng)過或被阻留在肺。血中

活

化

的中

性

粒

細(xì)

胞

也

都

要

流

經(jīng)

肺

的

小血管，可與內(nèi)皮細(xì)胞粘附。肺富含巨噬細(xì)胞，

SIRS時可被激活，產(chǎn)生促炎介質(zhì)，

引起炎癥反應(yīng)。(三)心功能的變化早期：除心源性休克外，無明顯改變晚期：

嚴(yán)重和持續(xù)

時間

較

長的休

克，

可出

現(xiàn)功能障礙.其

機

制：

冠

脈

血

流

量

減

少

、代

酸、

高

鉀

血

癥、MDF、

心肌內(nèi)DIC形成、內(nèi)毒素作用→

心功能衰竭早期血

液

重

新

分

布

腦自身調(diào)節(jié)進一步發(fā)展腦組織缺血缺氧能量衰竭有害代謝物堆積離子轉(zhuǎn)運紊亂嚴(yán)重休克后期腦血供不足DIC

微血栓形成管壁通透性增高(四)腦功能的變化腦

細(xì)

胞

損

傷

神經(jīng)功能損害昏迷腦水腫，腦疝煩躁不安

無

功

能

障

礙(五)胃腸道功能的變化粘膜損害、腸缺血和應(yīng)激性潰瘍

(stress

ulcer)一臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血黑便。胃腸粘膜損傷

屏障功能↓

內(nèi)毒素入血腸源性敗血癥(六)肝功能的變化早期：肝缺血

→肝細(xì)胞受損

→肝功能!晚期：肝功能障礙

→毒物蓄積→

內(nèi)毒素休

克和

代

謝障

礙(代

酸，

低

血

糖，

低蛋白

血癥)主要表現(xiàn)：

黃疽和肝功能不全，肝性腦病發(fā)生率不高。在

嚴(yán)

重

創(chuàng)

傷、

感

染

和

休

克

時，

原無

器官功能障礙的患者同時或短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個以上器官系統(tǒng)功能障礙為MODS.病因：●感

染

性

病因：

敗

血

癥

和

嚴(yán)

重

感

染●非

感

染

性

病因：

大

手

術(shù)

和

嚴(yán)

重

創(chuàng)

傷(

七

)

多

器

官

功

能

障

礙

綜

合

征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)1、MODS

的

臨

床

類

型單相速發(fā)型(原發(fā)性):由明確的損傷因子直接引起A器官損害同