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先心病的護理

5/8/20241先心病的護理學(xué)習(xí)目的掌握先心病的病因和預(yù)防掌握常見先心病的病理、治療和預(yù)后掌握先心病的護理5/8/20242先心病的護理先天性心臟病(congenitalheartdisease,CHD,先心病)是胎兒期心臟及大血管發(fā)育異常而致的先天畸形,是小兒最常見的心臟病。5/8/20243先心病的護理【病因和預(yù)防】

可分為內(nèi)因和外因兩類,以后者為多見。內(nèi)在因素主要與遺傳有關(guān),可為染色體異常或多基因突變引起。同一家庭中可有數(shù)人同患某一種先天性心臟病也說明其與遺傳因素有關(guān)。5/8/20244先心病的護理【病因和預(yù)防】

外在因素中較重要的為宮內(nèi)感染,特別是母孕早期患病毒感染如:風(fēng)疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯薩奇病毒感染等。其他如:孕母缺乏葉酸,接觸放射線,服用藥物(抗癌藥,抗癲癇藥等),代謝性疾?。ㄌ悄虿?、高鈣血癥、苯丙酮尿癥等),宮內(nèi)缺氧等均可能與發(fā)病有關(guān)。5/8/20245先心病的護理【病因和預(yù)防】加強孕婦的保健特別是在妊娠早期適量補充葉酸,積極預(yù)防風(fēng)疹、流感等病毒性疾病,以及避免與發(fā)病有關(guān)的因素接觸,保持健康的生活方式等都對預(yù)防先天性心臟病具有積極的意義。5/8/20246先心病的護理5/8/20247先心病的護理5/8/20248先心病的護理臨床常見的先天性心臟病一、室間隔缺損(VSD)二、房間隔缺損(ASD)三、動脈導(dǎo)管未閉(PDA)四、法洛四聯(lián)癥(TOF)5/8/20249先心病的護理一、室間隔缺損(VSD)是先心病最常見類型,占50%。自然閉合率:20-50%

幾種常見先天性心臟病5/8/202410先心病的護理

VSD5/8/202411先心病的護理RV血量多,肺動脈高壓,晚期持續(xù)性青紫.LV血量少,體循環(huán)供血不足。VSD病理生理5/8/202412先心病的護理

室缺的大小和預(yù)后

<5mm1歲內(nèi)2/3自閉,定期隨訪

>5~15mm5%手術(shù)肺炎心衰15%手術(shù)心衰30%手術(shù)

<15mm早作手術(shù)手術(shù)年齡3月,2歲,

>2歲肺動脈高壓28%

子女風(fēng)險率3.3~4.1%

中大5/8/202413先心病的護理VSD臨床癥狀1.

缺損小(roger病):無癥狀2.

缺損大:(1)肺循環(huán)充血的表現(xiàn)(易感染、心衰)(2)體循環(huán)缺血的表現(xiàn)(發(fā)育緩、多汗、消瘦、乏力、喂養(yǎng)困難、氣短)(3)聲音嘶?。簲U大的左房或擴張的肺動脈壓迫喉返神經(jīng)

(4)晚期出現(xiàn)艾森曼格綜合征:肺動脈高壓5/8/202414先心病的護理VSD臨床體征

心臟體征

望:心尖搏動彌漫

觸:常觸及收縮期震顫

叩:心界擴大

聽:胸骨左緣3-4肋間聞及Ⅲ-Ⅳ級全收縮期雜音。

5/8/202415先心病的護理VSD5/8/202416先心病的護理室間隔缺損VSD

輔助檢查X線:肺血增多,肺門舞蹈,肺動脈段突出,LV、RV增大,主動脈弓小。EKG:LV、RV肥大.超聲心動圖:可見缺損部位、大小及分流方向。

心導(dǎo)管檢查:RV血氧含量高于RA,導(dǎo)管可通過缺損進入左心室。5/8/202417先心病的護理VSD合并癥和治療合并癥支氣管肺炎、心衰、肺水腫、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎治療小型缺損:不一定手術(shù)治療中型缺損:5-6歲做手術(shù)。大型缺損并反復(fù)心衰者:可在6月-2

歲內(nèi)做手術(shù)。介入治療5/8/202418先心病的護理二、房間隔缺損(ASD)占先心病總數(shù)5-10%

幾種常見先天性心臟病5/8/202419先心病的護理5/8/202420先心病的護理三、房間隔缺損(ASD)<3mm:多在3月內(nèi)自閉

5~8mm:未閉者應(yīng)在上學(xué)前手術(shù)5/8/202421先心病的護理三、房間隔缺損(

ASD)

肺循環(huán)血流量增多體循環(huán)血流量減少病理生理5/8/202422先心病的護理

臨床表現(xiàn)癥狀:分流量小者無癥狀,分流量大者易患肺炎、心衰;發(fā)育遲緩、多汗、消瘦。體征:L2、3肋間Ⅱ-Ⅲ柔和的SM。

房間隔缺損(

ASD)

5/8/202423先心病的護理輔助檢查X線:肺血管影增多、肺動脈干凸出、肺門舞蹈征、RA及RV大、主動脈結(jié)縮小EKG:不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、右心室肥厚。超聲心動圖

:左房、右室流出道增大,主動脈內(nèi)徑縮小。心導(dǎo)管檢查

:右心房血氧含量高于上下腔靜脈平均血氧含量、異常通路。

房間隔缺損(

ASD)

5/8/202424先心病的護理ASD并發(fā)癥和治療并發(fā)癥

支氣管肺炎、心衰等治療

學(xué)齡前手術(shù)

介入性心導(dǎo)管術(shù)應(yīng)用雙面蘑菇傘關(guān)閉缺損,適用繼發(fā)孔型房缺5/8/202425先心病的護理三、動脈導(dǎo)管未閉(PDA)

1、肺循環(huán)充血2、體循環(huán)供血不足3、肺動脈高壓時,產(chǎn)生右向左分流,出現(xiàn)下半身青紫—差異性青紫病理生理5/8/202426先心病的護理5/8/202427先心病的護理(PDA)

臨床表現(xiàn)1、易患肺炎、心衰;發(fā)育遲緩、多汗、消瘦、乏力、聲音嘶?。〝U大的肺動脈壓迫喉返神經(jīng))。2、胸骨左緣上方可聽到響亮的連續(xù)性機器樣雜音,占整個收縮期與舒張期。3、周圍血管體征:頸動脈搏動增強,脈壓加大,毛細血管搏動,水沖脈等。5/8/202428先心病的護理(PDA)

X線:肺血管影增多、肺動脈干凸出、肺門舞蹈征、左房、室增大。心電圖:左房、室肥厚。超聲心動圖:可顯示未閉動脈導(dǎo)管管徑、長度與血流方向。心導(dǎo)管檢查:肺動脈血氧含量高于右心室,異常通道。輔助檢查5/8/202429先心病的護理PDA并發(fā)癥和治療

并發(fā)癥肺炎、心衰、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎治療新生兒期服消炎痛,學(xué)齡期手術(shù)。藥物治療:

早產(chǎn)兒用消炎痛0.1-0.2mg/KgPO8-12h后重復(fù)1-2次

24h不超過0.6mg/Kg5/8/202430先心病的護理PDA介入治療手術(shù)治療PDA患者植入雙傘后5/8/202431先心病的護理動脈導(dǎo)管未閉的預(yù)后

主動脈血流向肺動脈可影響小兒生長發(fā)育并發(fā)呼吸道感染、心衰、細菌性心內(nèi)膜炎當(dāng)今介入手術(shù)成功率高,風(fēng)險小5/8/202432先心病的護理

四、法洛四聯(lián)癥(TOF)

占先心病總數(shù)10%

最常見紫紺型先天性心臟病。5/8/202433先心病的護理病理解剖(1)肺動脈狹窄(2)室間隔缺損(3)主動脈騎跨(4)右心室肥厚(TOF)5/8/202434先心病的護理5/8/202435先心病的護理(TOF)

肺動脈狹窄,右心室(RV)部分靜脈血通過室間隔缺損(VSD)分流到左心室(LV),另一部分進入騎跨的主動脈,出現(xiàn)全身持續(xù)性青紫;肺血流量少,氧交換少,加重青紫。

病理生理5/8/202436先心病的護理(TOF)

臨床表現(xiàn)青紫

多見于毛細血管豐富的淺表部位如唇、指(趾)甲床。與肺動脈狹窄程度有關(guān)。蹲踞現(xiàn)象

行走時常主動下蹲片刻取蹲踞位,嬰兒常喜側(cè)臥將雙膝屈曲。缺氧發(fā)作

常發(fā)生在吃奶或哭鬧時,主要表現(xiàn)為煩躁不安,呼吸困難,發(fā)紺加重,哭聲微弱,暈厥和抽搐。5/8/202437先心病的護理(TOF)

臨床表現(xiàn)杵狀指(趾)

缺氧毛細血管擴張,軟組織與骨組織增生。心臟體征

L2-4肋間Ⅱ-Ⅲ級噴射性收縮期雜音。并發(fā)癥腦血栓、腦膿腫。5/8/202438先心病的護理(TOF)

血像:RBC↑,血粘度↑。X線:肺血↓,肺野清晰,肺動脈段凹陷,心尖圓鈍上翹,呈“靴形心”,主動脈影增寬。

EKG:電軸右偏,RV肥大。

輔助檢查5/8/202439先心病的護理(TOF)

超聲心動圖:主動脈騎跨于室間隔上,內(nèi)徑寬。RV內(nèi)徑寬而流出道狹窄。輔助檢查5/8/202440先心病的護理(TOF)

治療

1、內(nèi)科治療

缺氧發(fā)作處理

⑴胸膝位

⑵吸氧

⑶鎮(zhèn)靜

⑷糾正酸中毒

⑸解除漏斗部痙攣:

嗎啡、普奈洛爾(心得安)0.1-0.2mg/kg/次5/8/202441先心病的護理2、防止并發(fā)癥

預(yù)防感染,及時補液,防治脫水和并發(fā)癥。新生兒則需特別注意護理,以免引起陣發(fā)性缺氧發(fā)作。3、外科治療:多在1歲內(nèi)手術(shù)治療

⑴根治術(shù)

⑵姑息術(shù)

(TOF)5/8/202442先心病的護理

左向右分流型右向左分流型房缺室缺動脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)征臨表:生長緩、消瘦、面色蒼白、疲乏同左+脈壓增大青紫、蹲踞活動后氣促、多汗、心悸周圍血管征腦缺氧發(fā)作易患呼吸道感染,晚期青紫下半身青紫杵狀指雜音部位:左2-3肋間左3-4肋間左第2肋間左第2-4肋間性質(zhì):Ⅱ-Ⅲ級收縮Ⅲ-IV級全收縮II-IV級連續(xù)性II-Ⅲ級噴射雜音吹風(fēng)樣,傳導(dǎo)小傳導(dǎo)廣機器樣向頸傳導(dǎo)心尖、鎖骨下傳導(dǎo)震顫:無有有可有X線:右房、室增大左房室,右室大左房、室大右室增大“靴形心”肺A:凸出凸出凸出凹陷主A弓:↓ ↓ ↑ ↑P2: ↑伴固定分裂 ↑ ↑ ↓或消失肺門舞蹈:有(最常見于房缺)無并發(fā)癥:肺炎、心衰、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎腦血栓、腦膿腫

四種常見先天性心臟病鑒別5/8/202443先心病的護理先心病患兒的護理5/8/202444先心病的護理【護理評估】

1.病史

了解母親妊娠史,在孕期最初3個月有無病毒感染、放射線接觸和服用過影響胎兒發(fā)育的藥物,孕母是否有代謝性疾病?;純撼錾鷷r有無缺氧、心臟雜音,出生后的生長發(fā)育狀況。5/8/202445先心病的護理

2.身心狀況

患兒的一般情況與心臟畸形的部位和嚴重程度有關(guān)。檢查患兒是否有體格發(fā)育落后、皮膚發(fā)紺、眼結(jié)合膜充血、杵狀指、趾,脈搏增快,呼吸急促,鼻翼扇動和三凹征等。5/8/202446先心病的護理

3.輔助檢查

了解并分析X線、心電圖、超聲心動圖、心導(dǎo)管、血液等檢查結(jié)果的臨床意義。5/8/202447先心病的護理【常見護理診斷】1.活動無耐力

:與氧的供需失調(diào)有關(guān)。2.有感染的危險

:與機體免疫力低下有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量

:與心臟結(jié)構(gòu)缺損導(dǎo)致體循環(huán)血流量減少,組織氧及營養(yǎng)缺乏有關(guān)。5/8/202448先心病的護理4.潛在并發(fā)癥(1)腦血栓:

與紅細胞增多,血液粘稠度增高有關(guān)。(2)心力衰竭:與心臟結(jié)構(gòu)缺損,肺充血有關(guān)。(3)感染性心內(nèi)膜炎:與心內(nèi)膜損傷及感染有關(guān)。5.家屬恐懼

與疾病的威脅及知識缺乏有關(guān)。5/8/202449先心病的護理【護理措施】1.保持病室安靜,操作集中進行,保證足夠的休息和睡眠,避免哭鬧,以免加重心臟負擔(dān)。5/8/202450先心病的護理【護理措施】

2.預(yù)防感染

嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作;給予保護性隔離;病室要空氣新鮮,穿著衣服冷熱要適中,防止受涼;一旦發(fā)生感染應(yīng)積極治療。5/8/202451先心病的護理【護理措施】

3.供給營養(yǎng)需要

給予高蛋白、高熱量飲食,保證營養(yǎng)的攝入,喂養(yǎng)應(yīng)特別細心、耐心、少食多餐,以免嗆咳、氣促、呼吸困難等,必要時從靜脈補充營養(yǎng)。5/8/202452先心病的護理【護理措施】4.觀察病情變化,防止并發(fā)癥發(fā)生。(l)注意心率、心律、脈搏、呼吸、血壓及心雜音變化,必要時使用監(jiān)護儀監(jiān)測。(2)防止法洛四聯(lián)癥患兒因哭鬧、進食引起缺氧發(fā)作,一旦發(fā)生立即置于膝胸臥位,吸氧,通知醫(yī)師,并做好普萘洛爾、嗎啡應(yīng)用和糾正酸中毒等準(zhǔn)備。5/8/202453先心病的護理【護理措施】

(3)青紫型先天性心臟病患兒,易形成血栓,造成重要器官栓塞的危險,嚴格遵醫(yī)囑靜脈補液,防止脫水的發(fā)生。

5/8/202454先心病的護理洋地黃類藥物治療的護理要點

①使用藥物前應(yīng)了解患兒的基本臨床資料,如癥狀、體征、脈搏、心率和心律,血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖表現(xiàn)。一般脈率在新生兒<120次/分,嬰兒<100次/分,幼兒<80次/分(嬰幼兒<90次/分),學(xué)齡兒童<60次/分或出現(xiàn)心電圖P-R間期較用藥前延長,心律失常時應(yīng)及時報告

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