呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病

慢性肺源性心臟病肺血栓栓塞癥1呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024第三節(jié)慢性肺源性心臟病

簡(jiǎn)稱肺心病。是由支氣管－肺組織、胸廓或肺動(dòng)脈系統(tǒng)病變所致肺血管阻力增高，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓的心臟病。分為急性和慢性肺心病。2呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024慢性肺心病；是我國(guó)呼吸系統(tǒng)的一種常見病，多數(shù)繼發(fā)于慢性支氣管炎、肺疾病，現(xiàn)討論是慢阻肺所致肺動(dòng)脈高壓和慢性肺心病。3呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024

【流行病學(xué)

】肺心病是常見病、多發(fā)病。農(nóng)村患病率高于城市。氣候寒冷的北方及潮濕的地區(qū)為首位。

4呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024『疾病病因』:分為三類：（一）支氣管-肺疾?、僮枞裕阂月宰枞苑渭膊?COPD)最多見，占80--90%，其次支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核。②限制性疾病，如塵肺、胸部放射治療等。5呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024（二）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

較少見，嚴(yán)重脊柱后側(cè)彎、結(jié)核和其他胸廓畸形、過(guò)度肥胖伴肺泡通氣障礙等。

6呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024三、肺血管性疾病：

慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈炎均可引起肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷加重。四、其他睡眠呼吸暫停綜合癥

7呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024肺的功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，發(fā)生氣道感染和低氧血癥，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓【發(fā)病機(jī)制和病理】引起右心室擴(kuò)大、肥厚8呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024一、肺動(dòng)脈高壓的形成1.肺血管阻力增加的功能性因素缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的因素。

9呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/20242.肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素

1）、慢阻肺累及肺血管致管壁增厚、狹窄、閉塞，肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。

2）、肺泡毛血細(xì)管床減損肺循環(huán)阻力增大。

3）、肺血管重塑

4）、血栓形成，使血管腔狹窄、閉塞，肺血管阻力增加。10呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/20243.血容量增多和血液粘稠度增加

慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加。醛固酮增加，水、鈉潴留，血容量增多，使肺動(dòng)脈壓升高。11呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024二、心臟病變和心力衰竭

肺動(dòng)脈高壓早期，右心室尚能代償，肺動(dòng)脈壓持續(xù)升高，超過(guò)右心室的代償能力，發(fā)生右心室肥厚。

右心室收縮末期殘留血量增加，舒張末壓增高，右心室擴(kuò)大和右心室功能衰竭。12呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202413呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024三、其他重要臟器的損害

缺氧和高碳酸血癥對(duì)心臟影響，對(duì)其它重要器官也發(fā)生病理改變，可引起多臟器功能損害。14呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024〔臨床表現(xiàn)〕

逐步出現(xiàn)的肺、心功能衰竭。15呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024一、肺、心功能代償期

癥狀咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難和勞動(dòng)力下降。偶有胸痛、咳血。按其功能的代償期與失代償期：16呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024(二)體征

發(fā)紺及肺氣腫體征。偶有干、濕羅音，心音遙遠(yuǎn)，P2>A2，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下搏動(dòng)增強(qiáng)，提示右心室肥大?？梢婎i靜脈充盈，肝上界下移。17呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024二、肺、心功能失代償期（一）.呼吸衰竭1.癥狀

呼吸困難加重，常有頭痛、失眠，食欲下降，但白天嗜睡，表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)。18呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024體征：

2.明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視乳頭水腫。

高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。19呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024二.心力衰竭

1.癥狀

氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。2.體征

發(fā)紺明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常。劍突下可聞及收縮期雜音。肝大可有壓痛，肝頸回流征陽(yáng)性，雙下肢水腫，重者可有腹水。20呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024【實(shí)驗(yàn)室和其它檢查檢查:』

（一）Ｘ線檢查

①肺動(dòng)脈高壓：右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，橫徑≥１５ｍｍ，外周動(dòng)脈呈截?cái)嗷蚴笪矤睢＂谛呐K垂直位.

心力衰竭時(shí)可有全心擴(kuò)大。21呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202422呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024二）心電圖檢查

表現(xiàn)右心室肥大改變。（1）額面平均電軸≥+90，（2）V1R/S≥1，（3）重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S小于1）、(4)RV1

+SV5≥1.05m，(5)aVRV1R/S≥1

，（6）V1-3呈QS、Qr、qr，（7）Ｐ波高尖，稱“肺型Ｐ波”。

具一條即可診斷。23呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202424呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024（三）超聲心動(dòng)圖檢查

肺心病的陽(yáng)性率為60-87%。

慢性肺心?。河倚氖伊鞒龅涝鰧挘ā?0mm）右心室內(nèi)徑增大（≥20mm

）和右心室前壁厚度≥

5mm及右肺動(dòng)脈內(nèi)徑(＞18mm)，左、右心室內(nèi)徑比值(<2)等。右肺動(dòng)脈內(nèi)徑

≥18mm

右心室流出道/左心房?jī)?nèi)徑＞1.425呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024（四）血?dú)夥治?/p>

當(dāng)PaO2＜60mmHg.PaCO2＞50mmHg，表示有Ⅱ型呼吸衰竭。26呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024（五）血液檢查

可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。在呼吸衰竭可出現(xiàn)血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂等變化。27呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024（六）肺功能檢查

通氣和換氣功能障礙。

時(shí)間肺活量及最大通氣量減低，殘氣量增加。（七）痰細(xì)菌培養(yǎng)

以草綠色鏈球菌、流感桿菌、肺炎球菌等多見，近年革蘭陰性桿菌增多，如綠膿桿菌、大腸桿菌等。28呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024『診斷說(shuō)明:』

（一）診斷早期診斷比較困難。發(fā)現(xiàn)有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大而排除了其他右心增大的心臟病時(shí)，即可診斷。

29呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024

（二）鑒別診斷

１．冠心病

2.風(fēng)濕性心瓣膜病

３．原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病

30呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024

【治療】

一、急性加重期

1.積極控制感染；2.糾正缺氧和二氧化碳潴留；3.通暢呼吸道，改善呼吸功能；4.控制呼吸和心力衰竭；5.積極處理并發(fā)癥。

31呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024（一）控制感染經(jīng)驗(yàn)性治療，并根據(jù)藥敏選用抗生素。社區(qū)獲得性感染以革蘭陽(yáng)性菌占多數(shù)，醫(yī)院感染則以革蘭陰性菌為主。（二）氧療32呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024（三）控制心力衰竭

在積極控制感染、吸氧等治療后尿量增多，水腫消退，腫大的肝縮小、壓痛消失，不需加用利尿藥。對(duì)治療后無(wú)效的，可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥。

33呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/20241、利尿藥

原則上用作用輕的利尿藥，或保鉀利尿藥，小劑量、短療程。利尿藥應(yīng)用后出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒應(yīng)注意預(yù)防。

34呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/20242、正性肌力藥

正性肌力藥,洋地黃類藥物，為常規(guī)劑量的1/2或2/3量，慎重應(yīng)用，如西地蘭0.2~0.4mg+10%葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢推注。35呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024

3、血管擴(kuò)張藥

鈣通道阻滯劑，可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力.四．控制心律失常

治療病因，病因消除后心律失常往往會(huì)自行消失。五．改善呼吸功能

清除痰液、暢通呼吸道，持續(xù)低濃度（２４％～３5％）給氧等。36呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024『并發(fā)癥:』

常見為：

1.肺性腦病

2.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

3.心律失常

4.消化道出血、休克37呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024『預(yù)后:』

常年發(fā)病，多在冬季因呼吸道感染而致呼衰和心衰，病死率較高。主要死因依次為肺性腦病、呼吸衰竭，心力衰竭、休克、消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、全身衰竭等。38呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202439呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202440呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024肺血栓栓塞癥或急性肺源性心臟病2014.10.941呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202442呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。43呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥:DVT+PTE（venousthromboembolism，VTE）

DVT與PTE在發(fā)病上的一致性

——同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)

44呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞DVT與PTE是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)1、79%肺栓塞患者有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù)2、50%近端深靜脈血栓形成患者發(fā)生肺血栓栓塞肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一個(gè)疾病譜45呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024基本概念肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。46呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024PTE基本特點(diǎn)高發(fā)病率高病死率高致殘率“多發(fā)而少見”

——

根源高漏診率高誤診率后果嚴(yán)重

——

及時(shí)準(zhǔn)確診斷規(guī)范治療至關(guān)重要47呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024流行病學(xué)美國(guó)每年約2000,000人患DVT約600,000人患PE因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過(guò)300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和死因年死亡人數(shù)

PE約300,000

AIDS

13,544乳腺癌

41,56648呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024VTE的危險(xiǎn)因素遺傳性（原發(fā)性）：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……獲得性（繼發(fā)性）：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、各種血管內(nèi)介入.惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……

原發(fā)性與繼發(fā)性危險(xiǎn)因素共同存在，相互作用特發(fā)性

——沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確的危險(xiǎn)因素：隱源性腫瘤？

49呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024病因：易患人群近期的創(chuàng)傷或大手術(shù)；近期下肢外傷和/或手術(shù)；深靜脈血栓或PE病史；懷孕期或產(chǎn)后、手術(shù)后；嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、風(fēng)心病房顫、腫瘤、心衰、糖尿病其它：長(zhǎng)期臥床、動(dòng)靜脈置管等年齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，PTE的發(fā)病率逐漸增高50呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202451呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202452呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202453呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202454呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024病理生理：引起PTE的血栓可以來(lái)源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來(lái)源于下肢深靜脈，盆腔靜脈叢也是血栓的重要來(lái)源。易發(fā)生右側(cè)及下肺葉。55呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024肺動(dòng)脈血栓可以是單一部位也可多部位，多部位及肺雙側(cè)血栓更常見。一.血流動(dòng)力學(xué)改變栓子阻塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心室后負(fù)荷增加，右心室擴(kuò)大，右心功能不全。右心擴(kuò)大致心間隔左移，使左心功能受損，導(dǎo)致心輸出量下降，引起體循環(huán)低血壓、休克56呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024二.氣體交換障礙栓塞部位肺血流減少，通氣比例失調(diào)，，導(dǎo)致呼吸功能不全，出現(xiàn)低氧血癥和代償性過(guò)度通氣。三.肺梗死肺栓塞發(fā)生后，肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死，因肺組織同時(shí)接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺泡內(nèi)氣體血供，一般很少肺梗死，心肺功能很差時(shí)才出現(xiàn)。57呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024四.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

肺動(dòng)脈栓塞未完全溶解，或反復(fù)發(fā)生，肺血管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，致右心室肥厚、右心衰竭。58呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024臨床癥狀：

一.癥狀：多種多樣，可以無(wú)癥狀或突然猝死。常見癥狀：1.不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯2.胸痛3.暈厥4.煩躁不安5.咯血6.咳嗽，心悸。59呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024體征：1.呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部有時(shí)可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕羅音。2.循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過(guò)速，血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)。3.可伴發(fā)熱，多為低熱。60呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024診斷（擬診）：如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀、體征，如不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：61呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024相關(guān)檢查：1.血漿D-二聚體2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.心電圖4.X線胸片5.超聲心電圖6.下肢深靜脈超聲檢查62呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024對(duì)擬診病例作進(jìn)一步檢查（確診）以下4種其中1種陽(yáng)性就可確診1.肺螺旋CT2.放射性核素掃描3.MRI肺動(dòng)脈造影4.肺動(dòng)脈CTA63呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024肺動(dòng)脈造影64呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202465呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024主肺動(dòng)脈內(nèi)騎跨血栓66呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024PTE的臨床分型

急性肺血栓栓塞癥：高危大面積PTE（massivePTE）表現(xiàn)低血壓明顯病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。致死率高中危次大面積PTE（submassivePTE）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全和或心肌損傷。超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓低危非大面積PTE（non-massivePTE）67呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024二.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)呼吸困難、乏力、運(yùn)動(dòng)耐力下降。表現(xiàn)慢性肺心病癥狀。68呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024鑒別診斷呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不張等以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動(dòng)脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心病、風(fēng)心病等以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時(shí)被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管意外、癲癇等69呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024鑒別診斷：一.冠心病表現(xiàn)胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血改變。二.肺炎咳嗽、咯血、呼吸困難，胸膜炎樣胸痛有時(shí)合并發(fā)熱，易被誤診為肺炎。三.主動(dòng)脈夾層70呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202471呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024我院診治病例，2012.9.6一老年男性病人的肺動(dòng)脈CTA表現(xiàn)72呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202473呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202474呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202475呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202476呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202477呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202478呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/20242012.9.1779呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202480呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202481呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/202482呼吸系統(tǒng)課件慢性肺源性心臟病5/8/2024急性肺栓塞的治療一、急救措施

l.一般處