心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議

道德講堂第一講：道德理論專題——繼承和弘揚中華民族優(yōu)良道德傳統(tǒng)修德明道

錦心繡行錦繡講堂心房顫動的藥物治療ppt-心房顫動目前認識與治療建議心房顫動的藥物治療ppt-心房顫動目前認識與治療建議心房顫動特點臨床上最常見的需藥物與非藥物治療的心律失常并非是一種良性心律失常慢性房顫多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，少數(shù)患者無心臟病證據(jù)發(fā)生率隨年齡增加而增高缺血性腦卒中的主要原因之一快速心室率未能控制者，可發(fā)生心動過速性心肌病心房顫動的流行病學(xué)累積發(fā)生率男性為2.2%、女性為1.7%70％左右的房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者大約30％的房顫無任何可尋的病因病死的最主要原因是缺血性腦卒中，其發(fā)生率隨年齡增加明顯升高心房顫動的病因與一些心血管疾病有關(guān)：風(fēng)心病、高血壓、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心臟外科手術(shù)等與一些急性原因有關(guān)：如飲酒過量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手術(shù)以及甲狀腺功能亢進等與一些心律失常伴存：包括房室折返、房室交界區(qū)折返性心動過速或房性心動過速上述原因消失或被治愈，房顫可能不再發(fā)作心房顫動的病理生理和電生理機制心房顫動的電生理機制異位局灶自律性增強學(xué)說(Scherf等，1953)多個子波折返激動學(xué)說(Moe等，1959)觸發(fā)因素：房早、房撲、房速、AVNRT、AVRT、交感或迷走神經(jīng)活性改變等組織與電學(xué)基質(zhì)心房顫動的病理生理和電生理機制局灶性房顫的起源部位肺靜脈(90%以上尤其為左、右上肺靜脈)?起源于肺靜脈、腔靜脈、冠狀靜脈竇的房顫是是否與肌袖(muscularsleeve)有關(guān)，待證實其他部位包括：界嵴、上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、房室交界區(qū)、房間隔、Marshall韌帶、心房游離壁

心房顫動的病理生理和電生理機制

心房顫動的病理組織學(xué)心房擴張和不均勻分布的纖維化(竇房結(jié))見于器質(zhì)性心臟病非特異的散在纖維化繼發(fā)于全身性疾病心房肌細胞離子通道的功能異?；蛭醋R別的非病理性結(jié)構(gòu)異常發(fā)生于健康人的陣發(fā)性房顫(孤立性房顫)InitiationofAFPACsbradykardia25%30%8%32%5%tachycardiareinitiationsuddenonsetPVLALighter(trigger)Wood(substrate)心房顫動的可能機制心房顫動的分類陣發(fā)性房顫(發(fā)作持續(xù)<7d)大多可自行轉(zhuǎn)復(fù)，并可反復(fù)發(fā)作持續(xù)性房顫：發(fā)作48小時以上未能自行轉(zhuǎn)復(fù)而需要藥物或非藥物干預(yù)永久性房顫：發(fā)作持續(xù)幾天(≥7d)或幾年房顫病史不明確，尤其無癥狀或癥狀輕微者，可采用“新近發(fā)生的”或“新近發(fā)現(xiàn)的”來命名Atrialfibrillationaccountsfor1/3ofallpatientdischarges

witharrhythmiaas

principaldiagnosis.2%VF Datasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%

Atrial

Fibrillation18%

Unspecified6%

PSVT6%

PVCs4%

Atrial

Flutter9%SSS8%

Conduction

Disease3%SCD10%VTArrhythmiaasprincipaldiagnosisHospitalizationfromAF150110410900100300CardiacarrestVFVTAtrialfibrillationAtrialflutterSicksinussyndrome020040060080010001200Bialyetal,JAmCollCardiol92HospitaldaysMortalityFramighamStudyBenjaminEJetal,FramighamHeartStudy,Circulation98;98:946-95255-74years75–94y心房顫動的臨床表現(xiàn)臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以及患者的敏感性多數(shù)患者有心悸、頭暈、疲乏、氣短和黑朦等少數(shù)患者無癥狀左心室功能不全癥狀，可能繼發(fā)于房顫時持續(xù)快速的心室率心房顫動的臨床表現(xiàn)少見而特異的臨床表現(xiàn)心動過速致心動過速預(yù)激綜合征患者的房顫神經(jīng)原性陣發(fā)性房顫迷走神經(jīng)原性和腎上腺素原性心動過速致心動過速心房撲動和某些房性心動過速蛻變?yōu)榉款澐欠啃孕穆墒С?，如房室折返或房室交界區(qū)折返性心動過速致房顫室性心動過速，伴或不伴有室房傳導(dǎo)，也能誘發(fā)房顫預(yù)激綜合征與房顫房室折返激動能誘發(fā)房顫；房顫沖動經(jīng)房室旁路前傳心室，引起十分快速的預(yù)激心室反應(yīng),快速的心室率可引起暈厥，甚至可引起心室顫動和心臟性猝死最常用的治療方法是射頻消融房室旁路或抗心律失常藥物、以防止房顫伴旁路前傳神經(jīng)原性陣發(fā)性房顫迷走神經(jīng)原性房顫特征男性多于女性在40至50歲時發(fā)病大多數(shù)是孤立性房顫，很少轉(zhuǎn)為慢性房顫在夜間、靜息時、進食后或飲酒后發(fā)生房顫發(fā)生前有進行性心動過緩β受體阻滯劑和洋地黃類藥物可增加房顫發(fā)作腎上腺素原性房顫特征比迷走神經(jīng)原性房顫少總在白晝發(fā)生運動或情緒激動誘發(fā)多尿常見特定的竇性頻率時（近90次/min）發(fā)作β受體阻滯劑是可選用的治療藥物TreatmentstrategiesforAFAtrialfibrillationAntiarrhythmicdrugsPreventivePacingAlateandbpaceHybridtherapyAtrialDefibrillatorMAZE-surgeryCatheterablationACE-inhibitor心房顫動的治療原則控制心室率預(yù)防栓塞性事件復(fù)律和維持竇律直流電轉(zhuǎn)復(fù)心律藥物復(fù)律及維持竇性心律非藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)心臟起搏預(yù)防心房顫動(?)細細品味《去年的樹》，一種哀婉動人的心緒會縈繞在我們心頭，久久揮之不去。究竟是什么打動了我們的心？《去年的樹》是一個關(guān)于友誼的故事，但它的構(gòu)思卻與眾不同：故事剛交待了鳥兒和樹的友誼，樹就從故事中退出了。作者的敘述主線完全落在了鳥兒身上，讓鳥兒信守諾言，去追尋樹的蹤跡。故事的結(jié)局讓我們心靈震顫——鳥兒找到的已經(jīng)不是當年枝葉繁茂的大樹，而是朋友的軀體點燃的燈火，盡管這樣，鳥兒還是對燈火唱起了這個故事打動我們的不只是鳥兒的信守諾言，而是一種生死不渝的友誼。當友誼超越了生死的界限，就成為感人肺腑的永恒情懷，成為巨大的精神力量。我覺得這是這個童話人文內(nèi)涵的主導(dǎo)傾向，它有別于其他歌頌友誼的課文，具有獨到的教育價值。當我第一遍讀文本時，我覺得這篇作品的主旨在“環(huán)保”上：要愛護樹木，保護樹木，不應(yīng)該亂加砍伐。但再讀幾遍后，我認為作為文學(xué)作品，這篇童話更為重要的，在于非常生動地敘寫并歌頌了人與人之間存在的深厚的愛意、純真忠誠的友誼。小鳥對著燈火歌唱著，樹變成火柴，這是有形的，可是當變成火光，就是無形的，小鳥為什么還要歌唱？小鳥對著不可觸摸的，已經(jīng)飄逝的火光唱歌，明明知道它已經(jīng)不會回答了。這是盡心，這是牽掛，這是深厚的愛意，這是純真的友誼，這是對自己的愛負責(zé)。”雖然我對文本的解讀是到位的，但在教學(xué)中，對引導(dǎo)學(xué)生體會小鳥的信守諾言做得不到位，感覺太突兀了，學(xué)生還不明白。二、重視整體把握和時間的安排對要進行的每一個教學(xué)環(huán)節(jié)先進行估計，想想這一個步在課堂中我試圖把學(xué)生帶入文本，帶入作者的心靈。因此，我把指導(dǎo)學(xué)生朗讀作為重點，讓學(xué)生帶著憂傷，帶著對大樹的同情深深的去體會，去感悟。因為方法到位，大膽放手，課堂基本達到了自己想要的那種境界。珍視學(xué)生獨特的感受。在最后３個自然段的學(xué)習(xí)中，我提出問題：小鳥深情地注視著油燈的火苗，然后為火苗唱起了去年的那支歌。那是什么朋友一生一起走，那些日子不再有。一句話一輩子，一生情一杯酒。朋友不曾孤單過，一聲朋友你會懂。還有傷還有痛，還要走還有我。同學(xué)們暢所欲言，有的說，有的唱，課堂氣氛達到了高潮。朋友一生一起走，那些日子不再有。一句話一輩子，一生情一杯酒。朋友不曾孤單過，一聲朋友你會懂。還有傷還有痛，還要走還有我。同學(xué)們暢所欲言，有的說，有的唱，課堂氣氛達到了高潮。歌，你能知道嗎？朋友一生一起走，那些日子不再有。一句話一輩子，一生情一杯酒。朋友不曾孤單過，一聲朋友你會懂。還有傷還有痛，還要走還有我。同學(xué)們暢所欲言，有的說，有的唱，課堂氣氛達到了高潮。5/8/20241心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議心房顫動特點臨床上最常見的需藥物與非藥物治療的心律失常并非是一種良性心律失常慢性房顫多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，少數(shù)患者無心臟病證據(jù)發(fā)生率隨年齡增加而增高缺血性腦卒中的主要原因之一快速心室率未能控制者，可發(fā)生心動過速性心肌病5/8/20242心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議心房顫動的流行病學(xué)累積發(fā)生率男性為2.2%、女性為1.7%70％左右的房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者大約30％的房顫無任何可尋的病因病死的最主要原因是缺血性腦卒中，其發(fā)生率隨年齡增加明顯升高5/8/20243心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議心房顫動的病因與一些心血管疾病有關(guān)：風(fēng)心病、高血壓、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心臟外科手術(shù)等與一些急性原因有關(guān)：如飲酒過量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手術(shù)以及甲狀腺功能亢進等與一些心律失常伴存：包括房室折返、房室交界區(qū)折返性心動過速或房性心動過速上述原因消失或被治愈，房顫可能不再發(fā)作5/8/20244心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議心房顫動的病理生理和電生理機制心房顫動的電生理機制異位局灶自律性增強學(xué)說(Scherf

等，1953)多個子波折返激動學(xué)說(Moe等，1959)觸發(fā)因素：房早、房撲、房速、AVNRT、AVRT、

交感或迷走神經(jīng)活性改變等組織與電學(xué)基質(zhì)5/8/20245心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議心房顫動的病理生理和電生理機制局灶性房顫的起源部位肺靜脈(90%以上尤其為左、右上肺靜脈)?起源于肺靜脈、腔靜脈、冠狀靜脈竇的房顫是是否與肌袖(muscularsleeve)有關(guān)，待證實其他部位包括：界嵴、上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、房室交界區(qū)、房間隔、Marshall韌帶、心房游離壁5/8/20246心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議

心房顫動的病理生理和電生理機制

心房顫動的病理組織學(xué)心房擴張和不均勻分布的纖維化(竇房結(jié))

見于器質(zhì)性心臟病非特異的散在纖維化

繼發(fā)于全身性疾病心房肌細胞離子通道的功能異常或未識別的非病理性結(jié)構(gòu)異常

發(fā)生于健康人的陣發(fā)性房顫(孤立性房顫)5/8/20247心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議InitiationofAFPACsbradykardia25%30%8%32%5%tachycardiareinitiationsuddenonset5/8/20248心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議PVLALighter(trigger)Wood(substrate)心房顫動的可能機制5/8/20249心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議心房顫動的分類陣發(fā)性房顫(發(fā)作持續(xù)<7d)大多可自行轉(zhuǎn)復(fù)，并可反復(fù)發(fā)作持續(xù)性房顫：發(fā)作48小時以上未能自行轉(zhuǎn)復(fù)而需要藥物或非藥物干預(yù)永久性房顫：發(fā)作持續(xù)幾天(≥7d)或幾年房顫病史不明確，尤其無癥狀或癥狀輕微者，可采用“新近發(fā)生的”或“新近發(fā)現(xiàn)的”來命名5/8/202410心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議Atrialfibrillationaccountsfor1/3ofallpatientdischarges

witharrhythmiaas

principaldiagnosis.

2%VF Datasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%

Atrial

Fibrillation18%

Unspecified6%

PSVT6%

PVCs4%

Atrial

Flutter9%SSS8%

Conduction

Disease3%SCD10%VTArrhythmiaasprincipaldiagnosis5/8/202411心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議HospitalizationfromAF150110410900100300CardiacarrestVFVTAtrialfibrillationAtrialflutterSicksinussyndrome020040060080010001200Bialyetal,JAmCollCardiol92Hospitaldays5/8/202412心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議MortalityFramighamStudyBenjaminEJetal,FramighamHeartStudy,Circulation98;98:946-95255-74years75–94y5/8/202413心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議心房顫動的臨床表現(xiàn)臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以及患者的敏感性多數(shù)患者有心悸、頭暈、疲乏、氣短和黑朦等少數(shù)患者無癥狀左心室功能不全癥狀，可能繼發(fā)于房顫時持續(xù)快速的心室率5/8/202414心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議心房顫動的臨床表現(xiàn)少見而特異的臨床表現(xiàn)心動過速致心動過速預(yù)激綜合征患者的房顫神經(jīng)原性陣發(fā)性房顫迷走神經(jīng)原性和腎上腺素原性5/8/202415心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議心動過速致心動過速

心房撲動和某些房性心動過速蛻變?yōu)榉款澐欠啃孕穆墒С?，如房室折返或房室交界區(qū)折返性心動過速致房顫室性心動過速，伴或不伴有室房傳導(dǎo)，也能誘發(fā)房顫5/8/202416心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議預(yù)激綜合征與房顫

房室折返激動能誘發(fā)房顫；房顫沖動經(jīng)房室旁路前傳心室，引起十分快速的預(yù)激心室反應(yīng),快速的心室率可引起暈厥，甚至可引起心室顫動和心臟性猝死最常用的治療方法是射頻消融房室旁路或抗心律失常藥物、以防止房顫伴旁路前傳

5/8/202417心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議神經(jīng)原性陣發(fā)性房顫迷走神經(jīng)原性房顫特征男性多于女性在40至50歲時發(fā)病大多數(shù)是孤立性房顫，很少轉(zhuǎn)為慢性房顫在夜間、靜息時、進食后或飲酒后發(fā)生房顫發(fā)生前有進行性心動過緩β受體阻滯劑和洋地黃類藥物可增加房顫發(fā)作

腎上腺素原性房顫特征比迷走神經(jīng)原性房顫少總在白晝發(fā)生運動或情緒激動誘發(fā)多尿常見特定的竇性頻率時（近90次/min）發(fā)作β受體阻滯劑是可選用的治療藥物5/8/202418心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議TreatmentstrategiesforAFAtrialfibrillationAntiarrhythmicdrugsPreventivePacingAlateandbpaceHybridtherapyAtrialDefibrillatorMAZE-surgeryCatheterablationACE-inhibitor5/8/202419心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議心房顫動的治療原則控制心室率預(yù)防栓塞性事件復(fù)律和維持竇律直流電轉(zhuǎn)復(fù)心律藥物復(fù)律及維持竇性心律非藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)心臟起搏預(yù)防心房顫動(?)5/8/202420心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議

無特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的無癥狀患者房顫已持續(xù)幾年，即使轉(zhuǎn)復(fù)后，用抗心律失常藥物治療也很難維持竇律用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律的風(fēng)險大于房顫癥狀本身風(fēng)險者控制心室率作為一線治療5/8/202421心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議控制心室率的優(yōu)點和缺點

優(yōu)點控制心室率一項治療措施，就顯著減輕部分患者癥狀與復(fù)律相比，控制心室率較易達到很少或不會引起致室性心律失常作用

缺點心室率不規(guī)則，部分患者仍有癥狀血流動力學(xué)改善不徹底過慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器不降低腦卒中風(fēng)險5/8/202422心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議心室率控制的標準心室率控制的標準隨年齡而異靜息時心室率60--80次/min運動時90--115次/min5/8/202423心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議控制心室率的治療措施藥物治療可根據(jù)病情選用維拉帕米、地爾硫卓、β阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮非藥物措施房室交界區(qū)消融/永久性心臟起搏射頻消融起搏治療外科治療心房除顫器5/8/202424心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議控制心室率的藥物治療維拉帕米、地爾硫卓或β阻滯劑伴充血性心力衰竭者，洋地黃可為一線藥物，有些患者需要地高辛、鈣拮抗劑和β阻滯劑聯(lián)合治療伴房室旁路前傳者，需注意以下幾點禁用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)功能藥物伴血流動力學(xué)惡化者，首選直流電復(fù)律血流動力學(xué)異常不明顯者，選用普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮5/8/202425心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議控制心室率的治療措施藥物治療

可根據(jù)病情選用維拉帕米、地爾硫卓、β阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮5/8/202426心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律

房顫復(fù)律并保持竇律的治療結(jié)果

1)消除癥狀；2)改善血液動力學(xué)；3)減少血栓栓塞事件；4)消除或減輕心房電重構(gòu)轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律過程中的主要風(fēng)險藥物不良反應(yīng)---致心律失常作用5/8/202427心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議

抗心律失常藥物的主要作用

轉(zhuǎn)復(fù)心律

降低除顫閾值使房顫較易被電轉(zhuǎn)復(fù)成功

防止電復(fù)律成功后房顫早期復(fù)發(fā)長期藥物治療以保持竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)房顫為房撲，而房撲易被抗心動過速起搏或消融技術(shù)終止或預(yù)防

抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律5/8/202428心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議轉(zhuǎn)復(fù)竇律的藥物明確有效的藥物

胺碘酮、Ibutilide、Dofetilide、Flecainide、普羅帕酮、奎尼丁療效稍差或研究未完善的藥物

-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、地高辛、Disopyramide5/8/202429心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議

新近發(fā)生的房顫用藥物復(fù)律成功率可＞70％持續(xù)時間長的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率低靜脈或口服普羅帕酮對無器質(zhì)性心臟病房顫者安全有效；缺血性心臟病、左心室EF降低、心力衰竭或嚴重傳導(dǎo)障礙者，禁用?C類藥物復(fù)律胺碘酮、索他洛爾和新Ш類藥物復(fù)律有效抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律5/8/202430心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議

房顫持續(xù)時間≥48h或持續(xù)時間不明者，復(fù)律前后按常規(guī)用華法林作抗凝治療經(jīng)胸電復(fù)律不成功，可用藥物降低除顫閾值后再使用電復(fù)律技術(shù)

?

類藥物和胺碘酮使除顫閾值增高，索他洛爾、新Ш類藥和洋地黃降低除顫閾值繼發(fā)于甲狀腺功能亢進的房顫，復(fù)律應(yīng)延遲到甲狀腺功能恢復(fù)正常后進行抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律5/8/202431心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議復(fù)律后竇性心律的維持沒有一個藥物在維持竇律方面是完美的維持竇律成功的定義是房顫發(fā)作的次數(shù)和每次發(fā)作時間減少以及發(fā)作的嚴重性減輕根據(jù)房顫嚴重程度和是否有基礎(chǔ)心臟病決定用藥藥物的選擇原則：患者易順從(應(yīng)用方便、價格合理、停藥概率低)

風(fēng)險盡可能小

(臟器毒性和致心律失常作用)5/8/202432心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議無器質(zhì)性心臟病者：

可首選

?C類藥物；索他洛爾、dofetilide和丙吡胺可作為第二選擇有高血壓病者：

選擇與前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速，胺碘酮可作為第二選擇，有重度心室肥厚者不宜有心肌缺血者：

避免使用?類藥物，第一選擇是索他洛爾或dofetilide和β

受體阻滯劑合用。若臟器毒性反應(yīng)可接受，可用胺碘酮。若伴有心力衰竭，胺碘酮首選復(fù)律后維持竇律的藥物選擇5/8/202433心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)氟卡尼與普羅帕酮效果相似(心功能不全者小心)索他洛爾與奎尼丁效果相似，前者可能更好胺碘酮效果較好，但須注意其副作用何時停用抗心律失常藥物問題如房顫原因為可逆者，則可停藥，否則應(yīng)繼續(xù)服藥何時停用抗凝藥物問題尚無相關(guān)研究，對有腦卒中高危患者，如無華法林禁忌癥，則應(yīng)長期服用5/8/202434心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議房顫發(fā)生栓塞的風(fēng)險房顫發(fā)生早期、一年內(nèi)、復(fù)律后早期發(fā)生栓塞危險最高隨年齡增高明顯升高有腦卒中病史者復(fù)發(fā)危險較高持續(xù)時間超過一年且伴器質(zhì)性心臟病者發(fā)生率增高食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左房血栓、左房自發(fā)超聲密度增大“煙霧”、左心耳血流慢和左心室功能異常示危險增高栓塞危險與基礎(chǔ)心臟病的存在和性質(zhì)有關(guān)，風(fēng)濕性瓣膜病和人工瓣膜置換術(shù)后危險較高腦卒中是房顫患者致殘率最高的并發(fā)癥5/8/202435心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議

抗凝治療是預(yù)防栓塞事件有效的治療策略評估每例患者用華法林風(fēng)險/效益比例

非風(fēng)濕性房顫的靶點INR是2.0－3.0之間（歐美）有腦梗死高危者，INR可更高3.0－4.0（歐美）日本INR維持在1.5－2.1之間，值得中國人借鑒阿司匹林與劑量明顯有關(guān)，325mg/d有明顯抗凝作用對華法林有禁忌或腦卒中危險性低的房顫者用阿司匹林其他的抗凝藥或抗血小板制劑尚在研究討論中預(yù)防栓塞性事件的措施5/8/202436心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議長期華法林抗凝治療--腦卒中高危患者非藥物治療措施--左心耳切除術(shù)

及封堵術(shù)

超聲證實左心房血栓95％發(fā)生在心耳內(nèi)，若左心耳切除術(shù)預(yù)防腦卒中安全有效，長期華法林治療就可免用預(yù)防栓塞性事件的措施5/8/202437心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議心房顫動電轉(zhuǎn)復(fù)的抗凝問題如房顫可能危及生命，在不考慮抗凝情況下立即除顫房顫持續(xù)的時間不明或≥48h,需抗凝治療準備：1)傳統(tǒng)選擇

華法林3周，INR2-3時轉(zhuǎn)復(fù)；2)TEE/Heparin

無心房血栓即可轉(zhuǎn)復(fù)(INR≥2)復(fù)律后繼續(xù)抗凝治療4周(復(fù)律后幾周內(nèi)仍有腦卒中的高風(fēng)險)5/8/202438心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議外科術(shù)后房顫發(fā)生率約為25％－35％房顫期間患者所受的影響一般不大，房顫持續(xù)時間一般不長術(shù)后發(fā)生房顫高風(fēng)險者，可給予抗心律失常藥物，如胺碘酮等；術(shù)后發(fā)生房顫低風(fēng)險者給予β阻滯劑冠脈搭橋術(shù)后給予索他洛爾明顯降低房顫發(fā)生率心臟外科手術(shù)后的房顫5/8/202439心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議控制心室率/轉(zhuǎn)復(fù)竇律相關(guān)臨床研究目前的隨機對照研究RACE(Ratecontrolvs.Electricalcardioversionforpersistentatrialfibrillation)PIAF(ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation)STAF(TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation)AFFIRM(TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement)5/8/202440心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議RACE病例數(shù)：522例病例來源：1997-1999年之間住院患者入選標準：有持續(xù)性房顫曾接受過電轉(zhuǎn)復(fù)平均隨訪時間：2.3年實驗終點：死于心血管事件、心衰、血栓并發(fā)癥、出血或安裝起搏器及嚴重的藥物副作用分組：隨機分兩組，兩組均采用華法林抗凝治療(1)電轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律組(2)控制心室率組結(jié)果：在死亡和心血管事件及出血合并癥方面無明顯區(qū)別復(fù)律者房顫復(fù)發(fā)較多，心衰發(fā)生率低5/8/202441心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議PIAF評價地爾硫卓控制心室率與維持竇律對生活質(zhì)量影響結(jié)果顯示兩組間癥狀和生活質(zhì)量均無差異維持竇律組運動耐量提高維持竇律組住院率高于控制心室率組5/8/202442心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議STAF德國的一項前瞻性、多中心研究病例數(shù)：200例平均隨訪時間：19月分組(1)維持竇律組(2)控制心室率組結(jié)論兩組生活質(zhì)量等無差異維持竇律組住院的比例大、時間長(多次轉(zhuǎn)復(fù)和用抗心律失常藥有關(guān))5/8/202443心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議

AFFIRMClinicalTrial

AFFIRM:ALarge,MulticenterTrialStudyingRateVersusRhythmControl病例數(shù)：4060例病例來源：1995-1999年之間加拿大和美國213個中心平均隨訪時間：3.5年病人平均年齡：70歲分組：隨機分兩組，兩組均采用華法林抗凝治療(1)維持竇律組(2)控制心室率組

ACCAnnualScientificSession2002onMarch18,20025/8/202444心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrolAFFIRM–InvestigatorsNEnglJMed2002,347:1825-335/8/202445心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議

AFFIRMClinicalTrial

結(jié)果顯示兩組死亡率沒有明顯區(qū)別，但維持竇律組死亡率有增加趨勢(356vs.310)維持竇律組住院率高于控制心室率組生活質(zhì)量兩組沒有區(qū)別考慮到死亡率和住院率及費用，控制心室率組可能更有優(yōu)勢5/8/202446心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議

AFFIRMClinicalTrial

結(jié)論心室率控制可被認為是主要的治療，或者短時間竇律不能維持者的次要治療華法林抗凝治療必須持續(xù)，即使竇律也應(yīng)如此本研究是在老年病人中進行的，該結(jié)果是否適合年輕人尚不清楚5/8/202447心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議AFFIRMClinicalTrial轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律并不優(yōu)于藥物控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后，長期復(fù)發(fā)比例高,致住院機率增加控制心室率應(yīng)作為治療房顫的首要選擇，轉(zhuǎn)復(fù)竇律的效果不好應(yīng)盡早放棄口服抗凝藥物對具有卒中危險因素的患者是有益的消融和起搏是控制房顫心室率的另一選擇(藥物失敗)

5/8/202448心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議AnalysisofCause-SpecificMortalityinAFFIRMStudy------------------------------------------------------------------------------------------

RateControlRhythmControlModeofDeathn=2027n=2033p------------------------------------------------------------------------------------------Totaldeaths3103560.07Cardiac1301290.95Arrhythmic79770.88Nonarrhythmic43460.75CHForshock,withMI77CHForshock,noMI2627Cardiacsurgery/procedure65Other/unknown47Uncertain860.60Vascular37350.82CNS2828>0.99Ischemicstroke1715CNShemorrhage1113Other97Noncardiovascular1131690.008Pulmonory23390.04Cancer52810.01Other/uncertain38490.24Unclassifiable30230.34-------------------------------------------------------------------------------------------Circulation,2004;109:1973-19805/8/202449心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議AnalysisofCause-SpecificMortalityinAFFIRMStudy結(jié)果與分析Cardiacdeaths：129(9%)vs130(10%)VascularDeaths:35(3%)vs37(3%)NoncardiovascularDeaths:69(47.5%)vs113(36.5%)(p=0.0008)Pulmonarycauses:39(4%)vs23(3%)(p=0.04)Cancer(mostcommentype--Lungcancer):

81(6%)vs52(4%)(p=0.01)Rhythmcontrol并不降低心律失常和非心律失常死亡率非心血管病死亡率明顯增加(5年)-----抗心律失常藥物所致？5/8/202450心房顫動的藥物治療心房顫動目前認識與治療建議EffectivenessofrhythmcontrolinAF

withOAPandAADafterlinearRACAHybridtherapyutilizingcathterRAmazeprocedureswithOAPandAADcanbeperformedsafelyandcanre