慢性腎臟病的護(hù)理觀察

慢性腎臟病的護(hù)理觀察

5/8/20241慢性腎臟病的護(hù)理觀察CKD現(xiàn)狀（一）高發(fā)病率——10%5/8/20242慢性腎臟病的護(hù)理觀察CKD進(jìn)展影響因素不可變因素年齡性別種族基因ACE基因、血管緊張素原、AT受體、NO合成酶、緩激肽等可控制因素

蛋白尿高血壓血糖血脂肥胖高尿酸血癥吸煙5/8/20243慢性腎臟病的護(hù)理觀察糖尿病和高血壓是引起ESRD的主要原因

（西方國(guó)家）糖尿病

45%高血壓

27%其他15%腎小球腎炎8%不知道/失訪5%

糖尿病和高血壓狼狽為奸損害腎臟。5/8/20244慢性腎臟病的護(hù)理觀察我國(guó)慢性腎臟病的病因原發(fā)性或繼發(fā)性的原因：如慢性腎炎、IgA腎病、糖尿病、高血壓、尿路結(jié)石、梗阻性腎病、多囊腎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、肥胖、藥物、乙型肝炎。中藥：關(guān)木通、廣防己、青木香、天仙藤、朱砂蓮、馬兜鈴、尋骨風(fēng)、澤瀉、細(xì)辛等。含馬兜鈴酸的常見成藥如：龍膽瀉肝丸、耳聾丸、甘露消毒丹、排石顆粒、跌打丸、婦科分清丸、止咳化痰丸等。5/8/20245慢性腎臟病的護(hù)理觀察CKD現(xiàn)狀（二）

低知曉率——10%

慢性腎臟病=？慢性腎衰竭=？尿毒癥5/8/20246慢性腎臟病的護(hù)理觀察慢性腎臟病的定義腎損害≥3個(gè)月，有腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一病理異常血或尿成分異常影像學(xué)檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損害

5/8/20247慢性腎臟病的護(hù)理觀察慢性腎臟病的分期0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD5/8/20248慢性腎臟病的護(hù)理觀察CKD

death心血管并發(fā)癥；其他并發(fā)癥慢性腎臟病危險(xiǎn)因素的篩查減少CKD的危險(xiǎn)因素;

慢性腎臟病危險(xiǎn)因素的篩查診斷和治療;

治療合并癥;

延緩進(jìn)展估計(jì)進(jìn)展;

治療并發(fā)癥;

準(zhǔn)備替代治療透析替代治療或移植正常人群高危人群

腎衰竭損傷GFRCKD發(fā)生發(fā)展及干預(yù)的模式圖

無病早防，有病早治防變。5/8/20249慢性腎臟病的護(hù)理觀察CKD現(xiàn)狀（二）低知曉率——10%

慢性腎臟病是沉默的殺手5/8/202410慢性腎臟病的護(hù)理觀察腎病開始時(shí)通常沒有癥狀，當(dāng)腎臟功能的破壞大于75％時(shí)，患者才會(huì)出現(xiàn)貧血、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、厭食、高血壓、口中有尿味、皮膚發(fā)暗和頭發(fā)焦枯等。原因是腎臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備功能。

慢性腎臟病是沉默的殺手5/8/202411慢性腎臟病的護(hù)理觀察

腎臟

腎臟位于腹膜后脊柱兩旁，左右各1個(gè)，形似蠶豆。

正常腎臟重約125～150g,長(zhǎng)10～12cm,寬5～6cm,厚3～4cm。5/8/202412慢性腎臟病的護(hù)理觀察腎單位

每個(gè)腎臟約有100萬個(gè)腎單位。5/8/202413慢性腎臟病的護(hù)理觀察腎臟

通常健腎殘存30%以上GFR可維持正常腎功能。5/8/202414慢性腎臟病的護(hù)理觀察腎衰病人易誤診、漏診?；颊叱霈F(xiàn)胃口不好的看消化科，貧血的去血液科，頭痛去神經(jīng)科，視力下降去眼科，很少有人想到是腎臟出了毛病。等到腎內(nèi)科就診時(shí)，腎臟剩余的功能不到正常人的5％，最終只能通過血液透析、腹膜透析或腎移植來維持生命。

慢性腎臟病是沉默的殺手5/8/202415慢性腎臟病的護(hù)理觀察慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

各系統(tǒng)表現(xiàn)可能的誤診消化系統(tǒng)：厭食，惡心，…….肝炎，胃癌...血液系統(tǒng):貧血，出血，“再障”,“貧血待查”心血管系統(tǒng)：高血壓，心慌，心衰，“心肌病”呼吸系統(tǒng):氣短，“尿毒癥肺”間質(zhì)性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎癲癇，中風(fēng)，骨骼系統(tǒng)：腎性骨病“風(fēng)濕病”,關(guān)節(jié)炎內(nèi)分泌系統(tǒng)：PTH增高，…….其它系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚，肌肉，外分泌，各種代謝紊亂：水、電解質(zhì)、酸堿，氮質(zhì)血癥，…….5/8/202416慢性腎臟病的護(hù)理觀察腎臟的功能生成尿液，清除代謝廢物、藥物和毒物調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）一部動(dòng)力強(qiáng)大的超自動(dòng)化機(jī)器！總之：維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定！5/8/202417慢性腎臟病的護(hù)理觀察你的腎臟每天過濾、清洗200L的血液。5/8/202418慢性腎臟病的護(hù)理觀察

慢性腎臟病的檢查項(xiàng)目尿常規(guī)、腎功能、雙腎B超、腎穿刺活檢腎臟病常伴有心、肺等其他器官的嚴(yán)重?fù)p傷。因此，應(yīng)重視全身各器官的檢查。糖尿病是腎臟病惡化的主要因素之一，故應(yīng)定期檢測(cè)血糖，并控制在正常范圍。高血壓常是腎臟病惡化的重要因素，故應(yīng)定期檢測(cè)血壓。將其控制在合適范圍。5/8/202419慢性腎臟病的護(hù)理觀察尿常規(guī)檢查的意義尿常規(guī)檢查一般包括尿比重、尿蛋白(PRO)、尿糖(GLU)、尿膽紅素(BIL)、尿潛血(BLD);尿細(xì)胞及管型計(jì)數(shù)。尿常規(guī)對(duì)腎炎、腎病綜合癥、尿路感染等常見腎臟疾病有較大的診斷價(jià)值，是一項(xiàng)簡(jiǎn)便的檢測(cè)手段。部分腎臟病人沒有典型癥狀，常延誤診斷及治療，尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)這些被忽略了的潛在的腎臟疾病。

上呼吸道感染、扁桃體炎、消化道感染極易誘發(fā)腎炎，所以對(duì)這些患者應(yīng)于發(fā)病后作尿常規(guī)檢查。高血壓病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病容易導(dǎo)致腎損害，因此這些病人也應(yīng)定期檢查尿常規(guī)。5/8/202420慢性腎臟病的護(hù)理觀察衡量腎功能的主要指標(biāo)腎小球?yàn)V過率（GFR)：用來提示腎臟還有多少功能，可以從血肌酐的水平估計(jì)出來。尿蛋白檢測(cè)：腎功能受到損傷，蛋白質(zhì)會(huì)漏到尿液中，持續(xù)性蛋白尿是慢性腎臟病的早期標(biāo)志。血清肌酐(Scr)：肌酐由肌肉代謝產(chǎn)生，因?yàn)閮H僅通過腎臟排出體外，所以用來反映腎臟排泄功能的好壞，由于肌酐在腎功能喪失一半以上的時(shí)候才會(huì)增高，一旦檢查異常，常提示預(yù)后嚴(yán)重。肌酐清除率(Ccr)：正常值為80-120ml/min,隨年齡變化而變化。它是目前臨床最常用的腎功能檢測(cè)指標(biāo)之一，降低程度反映腎損害的程度。血尿素氮（BUN）：尿素氮是血液中正常的代謝廢物，在腎功能下降的時(shí)候會(huì)相應(yīng)升高，因?yàn)樗鼤?huì)受到食物中蛋白質(zhì)的影響，所以必須空腹抽血檢查。5/8/202421慢性腎臟病的護(hù)理觀察哪些信號(hào)提示腎臟疾病?5/8/202422慢性腎臟病的護(hù)理觀察

哪些信號(hào)提示腎臟疾病?5/8/202423慢性腎臟病的護(hù)理觀察慢性腎臟病(ChronicKidneyDisease）

世界范圍的公共健康問題發(fā)病率高花費(fèi)高預(yù)后差知曉率低患病人數(shù)驚人，危害健康嚴(yán)重，防治形勢(shì)嚴(yán)峻，醫(yī)療費(fèi)用過高。

5/8/202424慢性腎臟病的護(hù)理觀察

世界腎臟日

2006年2月國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)、國(guó)際腎臟病基金聯(lián)合會(huì)每年3月份第2個(gè)星期四

5/8/202425慢性腎臟病的護(hù)理觀察慢性腎臟病的護(hù)理觀察要點(diǎn)臨床表現(xiàn)的護(hù)理觀察用藥的護(hù)理觀察飲食的護(hù)理觀察透析通路的護(hù)理觀察正確留置化驗(yàn)標(biāo)本5/8/202426慢性腎臟病的護(hù)理觀察臨床表現(xiàn)的護(hù)理觀察水腫：與水鈉潴留、低蛋白血癥等有關(guān)。觀察部位、程度、有無皮膚破潰和滲液、出入量是否平衡、飲食是否合理、心理狀況、消退狀況。高血壓：高血壓與腎病互為因果。觀察血壓控制狀況、有無頭暈頭痛、預(yù)防低血壓。降壓靶點(diǎn)：蛋白尿<1g/d者，Bp<130/80mmHg；蛋白尿>1g/d者，Bp<125/75mmHg。高脂血癥：觀察飲食是否合理、有無心梗誘因。蛋白尿：觀察尿液泡沫、24小時(shí)尿蛋白定量控制狀況。正常值：0-0.15g/d，控制在<1g/d或0.5g/d。5/8/202427慢性腎臟病的護(hù)理觀察臨床表現(xiàn)的護(hù)理觀察貧血：乏力，觀察安全措施是否到位。出血：觀察原因、性質(zhì)、處理效果。惡心、嘔吐：觀察癥狀的性質(zhì)、治療效果、心理狀況。電解質(zhì)紊亂：觀察高鉀血癥、低鉀血癥、低鈉血癥、高磷血癥的癥狀。心衰：觀察出入量是否平衡、治療效果。尿毒癥腦病、狼瘡腦?。河^察神志、抽搐、安全、治療效果。感染、抵抗力低下：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，觀察健康教育落實(shí)。腎性骨病:觀察關(guān)節(jié)變化、活動(dòng)能力、自理能力。血透、腹透并發(fā)癥：觀察有無感染、營(yíng)養(yǎng)不良、血壓血糖不穩(wěn)定。精神改變5/8/202428慢性腎臟病的護(hù)理觀察用藥的護(hù)理觀察激素（靜滴甲強(qiáng)龍，口服潑尼松、美卓樂）：抗炎、抗免疫，滿月臉、痤瘡、水牛背，皮膚菲薄，血糖升高，血壓升高，抵抗力下降，骨質(zhì)疏松。大劑量沖擊，避免感染。細(xì)胞毒性藥物（靜滴環(huán)磷酰胺，口服驍悉、雷公藤）：多飲水預(yù)防出血性膀胱炎，避免感染。抗生素：海正美特、伊曲康唑、加立信、斯沃?jǐn)U血管保腎（中藥、凱時(shí)）、蔗糖鐵5/8/202429慢性腎臟病的護(hù)理觀察用藥的護(hù)理觀察降壓藥（六種：ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、利尿劑），洛汀新：咳嗽，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用利尿劑：電解質(zhì)紊亂、血容量不足致低血壓休克。皮下：降鈣素、抗凝藥、生血藥口服藥：開同、鈣片、活性維生素D、補(bǔ)達(dá)秀、愛西特高鉀血癥的處理：緩慢靜滴小蘇打100ml，極化液（GS+RI），利尿劑，靜推葡萄糖酸鈣，血液透析。靜脈補(bǔ)鉀：高危藥物，禁止靜推，見尿補(bǔ)鉀，濃度，滴速。5/8/202430慢性腎臟病的護(hù)理觀察飲食的護(hù)理觀察醫(yī)囑：低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食備注：低鹽飲食：食鹽攝入量<3g/d低脂飲食：植物油攝入量<25g/d優(yōu)質(zhì)蛋白：肉、蛋、奶、豆制品低蛋白飲食延緩CKD進(jìn)展5/8/202431慢性腎臟病的護(hù)理觀察安全的LPD低蛋白飲食（LPD）是一把雙刃劍。長(zhǎng)期不安全的低蛋白飲食導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致其他不良事件的發(fā)生。安全的LPD的三大要點(diǎn)：

保證充足的熱量供給；蛋白質(zhì)攝入量0.6-0.75g/kg/d；優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例不少于50%，通常是50%-60%。5/8/202432慢性腎臟病的護(hù)理觀察CKD的營(yíng)養(yǎng)治療方案類別分期蛋白質(zhì)（g/kg/d）酮酸（g/kg/d）能量（kcal/kg/d）透析前非DNCKD1,2期0.830-35CKD3期0.60.12GFR重度下降0.4（如病人耐受）0.2DN顯性蛋白尿0.830-35（2型DM肥胖者適當(dāng)減少）GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析1.0-1.20.1230-35維持性腹膜透析1.2-1.45/8/202433慢性腎臟病的護(hù)理觀察腎病食品交換份——蛋白質(zhì)食品交換份中國(guó)腎病食品交換份5/8/202434慢性腎臟病的護(hù)理觀察中國(guó)腎病食品交換份油脂類(10g,90kcal)瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)淀粉類(50g,180kcal)堅(jiān)果類(20g,90kcal)谷薯類(50g,180kcal)綠葉蔬菜(250g,50kcal)肉蛋類(50g,90kcal)豆類(35g,90kcal)低脂奶類(240g,90kcal)0-1g4g7g5/8/202435慢性腎臟病的護(hù)理觀察利用中國(guó)腎病食品交換份快速制定飲食計(jì)劃計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：身高（cm）-105計(jì)算每日所需總能量及份數(shù)計(jì)算每天蛋白質(zhì)攝入量分配食品交換份制定飲食計(jì)劃5/8/202436慢性腎臟病的護(hù)理觀察中國(guó)腎病食品交換份的應(yīng)用步驟5.制定飲食計(jì)劃：將食物分配至各餐中，并按照交換份隨意更換早餐低脂牛奶250ml雞蛋60g花卷100g（50g普通米+50g麥淀粉）午餐大米25g淀粉類75g

瘦肉25g葉類蔬菜250g晚餐大米25g淀粉類75g瘦肉25g瓜類蔬菜200g加餐水果200g全日用油40g全日用鹽3～5g蛋白質(zhì)42g（8.8%）脂肪62g（28%）碳水化合物308g（61.9%）全日總能量1990kcal注：以上食譜可根據(jù)“食品交換份”進(jìn)行等值交換。5/8/202437慢性腎臟病的護(hù)理觀察簡(jiǎn)單的飲食指導(dǎo)模式應(yīng)用中國(guó)腎病食品交換份計(jì)算器慢性腎臟病美味速配套餐中國(guó)居民膳食寶塔飲食紅綠燈手掌法則食物模型5/8/202438慢性腎臟病的護(hù)理觀察簡(jiǎn)單的飲食記憶模式40g蛋白質(zhì)：1兩肉7g主食：3~4兩12~16g1個(gè)蛋7g油脂：3~4勺

1袋奶7g補(bǔ)充不足：麥淀粉

1斤瓜菜3g1斤水果1g（滿足優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食要求）指導(dǎo)患者記錄24小時(shí)膳食日記，幫助患者分析。糖尿病腎病以腎病飲食優(yōu)先5/8/202439慢性腎臟病的護(hù)理觀察現(xiàn)實(shí)的飲食指導(dǎo)模式提高患者的食欲是前提安全的低蛋白飲食是關(guān)鍵開始腎臟替代治療是轉(zhuǎn)折點(diǎn)了解烹調(diào)技巧、食物成分是重要手段患者營(yíng)養(yǎng)狀況、體力活動(dòng)、性格喜好是必要信息5/8/202440慢性腎臟病的護(hù)理觀察透析通路的護(hù)理觀察血液透析深靜脈置管：頸內(nèi)靜脈置管，股靜脈置管，鎖骨下靜脈置管。臨時(shí)性血管通路：3-6個(gè)月；長(zhǎng)期血管通路：數(shù)年；永久性血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。觀察：感染（百多邦），出血、滲血，置管固定，堵塞（血栓形成），拔管后不適，內(nèi)瘺觸診震顫音、聽診吹風(fēng)樣血管雜音，內(nèi)瘺保護(hù)（留置針，喜遼妥，勿壓迫，避免輸液、靜注、采血、測(cè)血壓，成熟時(shí)間，心功能）5/8/202441