慢性腎衰竭小講課

慢性腎衰竭ChronicRenalFailure（CRF）5/8/20241慢性腎衰竭小講課慢性腎衰竭（CRF）的定義慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是各種慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）持續(xù)進展至后期的共同結(jié)局。代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)、及酸堿平衡失調(diào)和各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。它是指CKD患者中腎小球濾過率（glomerular

filtrationrateGFR）下降至失代償?shù)哪遣糠秩后w，主要指CKD3期以上。5/8/20242慢性腎衰竭小講課慢性腎臟?。–KD）的定義各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)或功能障礙，病史≥3個月。包括出現(xiàn)腎損傷標(biāo)志（血尿、蛋白尿、腎小管相關(guān)病變、組織學(xué)檢查異常及影像學(xué)檢查異常）或有腎移植病史，伴或不伴腎小球濾過率（GFR）下降?；虿幻髟虻腉FR下降≤60ml/min.1.73m2≥3個月。5/8/20243慢性腎衰竭小講課慢性腎臟病的分期K/DOQI分期

臨床情況GFR（ml/min/1.73m2）防治目標(biāo)-措施1腎損害，GFR正?；蛏摺?0病因診治，緩解癥

狀；延緩CKD的進展

2腎損害，GFR輕度下降60~89評估、延緩CKD的進展，

降低心血管疾?。–VD）

風(fēng)險

3a腎損害，GFR輕-中度下降45~59延緩CKD的進展

3b腎損害，GFR中-重度下降30-44評估和治療并發(fā)癥

4GFR嚴(yán)重下降15~29綜合治療，腎臟替代治療做準(zhǔn)備

5終末期腎臟?。‥SRD）＜15或透析適時腎臟替代治療

5/8/20244慢性腎衰竭小講課慢性腎臟病的發(fā)病率2011年美國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：慢性腎臟病成人發(fā)病率15.1%，ESRD患病率為1738/百萬人口。2012年的數(shù)據(jù)表明，我國慢性腎臟病發(fā)病率為10.8%。5/8/20245慢性腎衰竭小講課慢性腎臟?。–KD）發(fā)病率0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球濾過率ml/min/1.73m264％發(fā)病率ESRD5/8/20246慢性腎衰竭小講課慢性腎臟病（CKD）的病因原發(fā)性腎小球疾病糖尿病腎病高血壓腎小動脈硬化腎小管間質(zhì)性疾?。蚤g質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎、尿酸性腎病、梗阻性腎病等）腎血管疾病遺傳性腎?。ǘ嗄夷I、遺傳性腎炎）5/8/20247慢性腎衰竭小講課慢性腎臟病進展的危險因素漸進性進展的危險因素高血壓、高血糖、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙、高血壓腎小動脈硬化。貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、尿毒癥毒素蓄積等。急性加重、惡化的危險因素

累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重

有效循環(huán)血量的不足

腎臟局部血供急劇減少

嚴(yán)重高血壓未控制腎毒性藥物

泌尿系統(tǒng)梗阻、心衰、嚴(yán)重感染等5/8/20248慢性腎衰竭小講課慢性腎衰竭發(fā)病機制（pathophysiology）腎小球高灌注、高濾過（highfiltration）殘存腎單位代償性增大，單個腎單位GFR（SNGFR）↑，高灌注、高濾過刺激腎小球系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增多，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，炎癥細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致腎小球硬化不斷發(fā)展，腎單位進行性喪失。

腎小管高代謝腎小管高代謝，氧消耗增多，氧自由基產(chǎn)生增多等造成小管間

質(zhì)損傷，間質(zhì)纖維化。

腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化

細(xì)胞因子和生長因子促纖維化作用

腎臟固有細(xì)胞凋亡增多5/8/20249慢性腎衰竭小講課尿毒癥癥狀的發(fā)病機制（pathophysiology）

腎臟排泄功能下降，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，導(dǎo)致水鈉潴留、高血壓、代謝性酸中毒、心衰等。

尿毒癥毒素（urimictoxins）的毒性作用

小分子毒素（分子量＜500Da）：鉀、磷、H+、尿素、胍、胺類等中分子物質(zhì)毒素（分子量500-5000Da）如甲狀旁腺激素PTH

大分子毒素：如β2微球蛋白

腎臟內(nèi)分泌障礙：EPO產(chǎn)生減少導(dǎo)致腎性貧血。1,25-(OH)2-D3產(chǎn)生減少，導(dǎo)致腎性骨病。5/8/202410慢性腎衰竭小講課臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）不同分期，可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。CKD1-3期可無任何癥狀，或非特異性癥狀如乏力、腰酸、夜尿增多、食欲減退等輕度不適。CKD3b期上述癥狀趨于明顯。CKD5期以上可出現(xiàn)急性左心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等危及生命癥狀。5/8/202411慢性腎衰竭小講課臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）水、電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿失衡水鈉潴留，稀釋性低鈉血癥，水腫，胸腹腔積液，高血壓、嚴(yán)重時心衰，腦水腫。高鉀血癥鈣磷代謝紊亂，低鈣、高磷血癥，繼發(fā)性甲旁亢，腎性骨病。

高鎂血癥

代謝性酸中毒5/8/202412慢性腎衰竭小講課臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）蛋白質(zhì)、糖、脂類、維生素代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝紊亂：氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留，低蛋白血癥。糖代謝異常：糖耐量減低。

脂代謝異常：高脂血癥

維生素代謝紊亂：維生素B6、葉酸缺乏等5/8/202413慢性腎衰竭小講課臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓（Hypertension）、左室肥厚心力衰竭尿毒癥性心肌病

心包積液

血管鈣化和動脈粥樣硬化5/8/202414慢性腎衰竭小講課臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)酸中毒深大呼吸肺水腫（心衰所致肺水腫和尿毒癥性肺水腫）

胸腔積液5/8/202415慢性腎衰竭小講課臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐口腔尿素味

胃粘膜糜爛

消化性潰瘍

消化道出血是慢性腎衰竭最早的臨床表現(xiàn)5/8/202416慢性腎衰竭小講課臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血（EPO產(chǎn)生減少、缺鐵、胃腸道慢性失血、紅細(xì)胞壽命縮短、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、炎癥狀態(tài)）

出血傾向（血小板功能不良、凝血因子活性減低）

血栓形成傾向，抗凝血酶Ⅲ活性下降5/8/202417慢性腎衰竭小講課臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低

尿毒癥腦?。罕憩F(xiàn)反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常。

周圍神經(jīng)病變：肢端襪套樣分布的感覺喪失，肢體麻木感、燒灼感或疼痛感，深淺反射遲鈍或消失。神經(jīng)肌肉興奮性增加（肌肉震顫、肌肉痙攣、不寧腿綜合征）

肌肉萎縮或肌無力

初次透析患者可出現(xiàn)透析失衡綜合征（頭痛、惡心、嘔吐、嚴(yán)重者驚厥）5/8/202418慢性腎衰竭小講課臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)腎臟自身內(nèi)分泌系統(tǒng)：EPO產(chǎn)生，1,25-(OH)2-D3產(chǎn)生減少，RAS系統(tǒng)激活糖耐量減低、胰島素抵抗

下丘腦-垂體內(nèi)分泌紊亂：催乳素、促黑素、黃體生成素、卵泡刺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等水平增高性腺功能減退5/8/202419慢性腎衰竭小講課臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常（Chronickidneydisease-mineralandbonedisorder,CKD-MBD）概念：

慢性腎臟病患者存在鈣磷等礦物質(zhì)代謝及內(nèi)分泌功能紊亂（如PTH升高，1,25-(OH)2-D3不足），導(dǎo)致礦物質(zhì)異常、骨病、血管鈣化的臨床綜合征。5/8/202420慢性腎衰竭小講課臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)慢性腎臟病出現(xiàn)的骨礦化和代謝異常稱為腎性骨營養(yǎng)不良。高轉(zhuǎn)化性骨?。篜TH過高，破骨細(xì)胞活躍引起骨鹽溶解，骨質(zhì)重吸收增加，骨膠原基質(zhì)破壞，代之以纖維組織，形成纖維囊性骨炎，易發(fā)生肋骨骨折。低轉(zhuǎn)化性骨?。汗擒浕Y和骨再生不良。骨軟化癥主要由于骨化三醇不足和鋁中毒，骨組織鈣化障礙。骨再生不良主要見于低PTH血癥混合性骨?。杭嬗欣w維囊性骨炎和骨軟化癥組織學(xué)特點透析相關(guān)性淀粉樣變骨病5/8/202421慢性腎衰竭小講課慢性腎衰竭診斷

（

Diagnosis）

病史明確：有引起慢性腎衰竭的基礎(chǔ)疾病，病程大于3月，腎功能異常，存在貧血，低鈣、高磷血癥，血PTH升高，雙腎縮小，可明確診斷。病史不明，需要與急性腎損傷鑒別5/8/202422慢性腎衰竭小講課慢性腎衰竭的預(yù)防與治療

早期防治對策和措施：早期診斷，積極治療原發(fā)病避免和糾正造成腎功能惡化進展的危險因素對有高血壓、糖尿病的每年定期檢查尿常規(guī)、腎功能，每年至少2次。5/8/202423慢性腎衰竭小講課慢性腎衰竭的預(yù)防與治療

早期防治對策和措施：早期診斷，積極治療原發(fā)病避免和糾正造成腎功能惡化進展的危險因素對有高血壓、糖尿病的每年定期檢查尿常規(guī)、腎功能，每年至少2次。5/8/202424慢性腎衰竭小講課慢性腎衰竭的預(yù)防與治療

已確診慢性腎臟病患者及時有效控制血壓：24小時持續(xù)降壓，控制血壓在130/80mmhg以下。ACEI或ARB類降壓藥，有腎臟保護作用，但血肌酐大于256ummol/L，明顯血容量不足，雙腎動脈狹窄需慎用。嚴(yán)格控制血糖：空腹在5.0-7.2mmol/L，Hba1c小于7%

控制蛋白尿。24小時蛋白尿控制在0.5g以下

糾正貧血、降脂、戒煙5/8/202425慢性腎衰竭小講課慢性腎衰竭的預(yù)防與治療

早、中期CRF的治療

病因和加重因素的治療營養(yǎng)療法并發(fā)癥治療胃腸道透析

終末期腎衰竭（ESRD）的治療

透析—腹膜透析和血液透析腎移植5/8/202426慢性腎衰竭小講課慢性腎衰竭的預(yù)防與治療

營養(yǎng)治療保證足夠的能量攝入（125.6~146.5kJ/(kg.d）低蛋白飲食α-酮酸

補充維生素及葉酸

限制磷的攝入，小于800mg/日

限制鉀的攝入5/8/202427慢性腎衰竭小講課慢性腎衰竭及其并發(fā)癥的藥物治療

糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂酸中毒：輕度，口服碳酸氫鈉0.5-1.0tid，中重度：1-5gtid必要時靜脈輸注

限鈉：攝入量6-8g

利尿：呋塞米20-200mgbid-tid處理高鉀血癥5/8/202428慢性腎衰竭小講課慢性腎衰竭及其并發(fā)癥的藥物治療

處理高血壓利尿劑ACEIARBCCB

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