手術室護士對失血性休克患者的護理體會

手術室護士對失血性休克患者的護理體會廖芯2010-11-95/8/20241手術室護士對失血性休克患者的護理體會術中大出血→休克休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量驟減，組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝紊亂和細胞受損為特征的病理過程，是嚴重的全身性應激反應。失血性休克常由于有效循環(huán)血量銳減引起。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血量，還取決于失血速度。如果機體迅速失血超過總血量的20%，而又得不到及時的血液補充，就會發(fā)生休克。5/8/20242手術室護士對失血性休克患者的護理體會主講內容術前術中術后術前準備

術前評估術中評估術中處理經(jīng)驗討論5/8/20243手術室護士對失血性休克患者的護理體會術前病人準備靜脈通道的建立更換新的負壓吸引瓶術前安置保留尿管，并記錄尿量患者的保暖特殊用物的準備5/8/20244手術室護士對失血性休克患者的護理體會術前病人評估2006年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）公布了“圍術期輸血和輔助治療指南”術前要復查患者的血紅蛋白（Hb）及血球壓積（Hct）結果以及凝血功能。Hb（Hct）是輸血指征的“眼睛”。在擇期或非急癥手術前應該停用抗凝劑（如華法林、氯吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝劑作用消退后再行手術。華法林的作用可持續(xù)幾天，氯吡格雷可能持續(xù)一周。5/8/20245手術室護士對失血性休克患者的護理體會圍術期輸血和輔助治療指南（ASA）

ASA紅細胞輸血指征：Hb低于6g/dl時應給予紅細胞輸注，尤其是急性貧血高于10g/dl時則不必輸用。至于6g/dl-10g/dl之間者，應根據(jù)器官缺血的速度和程度，病人的血容量及發(fā)生的并發(fā)癥，低心肺儲備和高氧耗等危險因素來決定是否給予紅細胞輸注。5/8/20246手術室護士對失血性休克患者的護理體會術中大出血洗手工作積極的手術配合洗手護士應熟悉手術配合的全過程和步驟，做到動作迅速敏捷。準確無誤地傳遞手術器械，密切配合手術醫(yī)生操作，嚴格執(zhí)行無菌操作和查對制度。打開體腔前、關體腔前后與巡回護士認真清點臺上所有器械和敷料，杜絕異物遺留在體腔內。定時肉眼評估手術野并與手術醫(yī)生，麻醉醫(yī)生溝通，共同評估大量微血管出血（即凝血障礙），并使用定量法測量失血量（如吸引器和紗布）。5/8/20247手術室護士對失血性休克患者的護理體會麻醉維持期常出現(xiàn)的狀態(tài)無意識的淺全麻：對全麻深度認識與掌握不足

有意識的淺全麻：年老體弱、全身情況較差、危重病人等，為保證血流動力學盡量少受抑制，麻醉藥用量過少，導致麻醉過淺有痛覺知曉：使用大量肌松劑，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥不夠。

無痛覺知曉：使用足量的肌松劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，而忽略了意識抑制的作用5/8/20248手術室護士對失血性休克患者的護理體會麻醉維持的問題—術中知曉術中知曉是指全麻手術期間，病人對周圍環(huán)境或聲音存在著一定程度的感知與記憶。屬于全麻并發(fā)癥？醫(yī)療事故？麻醉的危險性在肌松藥以前的100年間在于過深，而以后就變?yōu)檫^淺，易發(fā)生術中知曉，而給病人帶來痛苦。

全麻術中知曉發(fā)生率約為0.13%～0.24%（美國），中國為0.4%5/8/20249手術室護士對失血性休克患者的護理體會術中知曉的可怕感覺

醫(yī)護議論無法呼吸靈魂脫竅疼痛難忍鉆擊腦部5/8/202410手術室護士對失血性休克患者的護理體會術中知曉的不良后果全麻術中知曉可引起手術病人的精神傷害、心理障礙等不良反應。對醫(yī)生產(chǎn)生不信任感以及有關的逆反心理。術中知曉病人在經(jīng)受了精神創(chuàng)傷后，可引起神經(jīng)官能癥創(chuàng)傷后應激紊亂綜合征。5/8/202411手術室護士對失血性休克患者的護理體會術中大出血巡回工作評估休克癥狀失血過多代償呼吸脈壓差收縮壓尿比重溫度色澤尿量血壓皮膚患者節(jié)律及次數(shù)意識表情5/8/202412手術室護士對失血性休克患者的護理體會……微循環(huán)灌注的監(jiān)測………觀察臨床表現(xiàn)血流動力學監(jiān)測腎功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測生化指標的監(jiān)測5/8/202413手術室護士對失血性休克患者的護理體會觀察臨床表現(xiàn)

意識及表情：精神狀態(tài)能夠反應腦組織灌注情況。患者神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花常表示循環(huán)血量不足。皮膚色澤及溫度：評估有無皮膚口唇粘膜蒼白、四肢濕冷；休克晚期可出現(xiàn)發(fā)紺，皮膚呈現(xiàn)花斑狀征象。補足血容量后，若四肢轉暖、皮膚干燥說明末梢循環(huán)恢復，休克有好轉。脈搏：休克時脈搏細速出現(xiàn)在血壓下降之前。休克指數(shù)是臨床常用的觀察休克進程的指標。休克指數(shù)是脈率與收縮壓之比，休克指數(shù)為0.5，一般表示無休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克嚴重。

5/8/202414手術室護士對失血性休克患者的護理體會血流動力學監(jiān)測血壓中心靜脈壓不一一對應Source:RolandBerger&Partners休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常。以后血壓逐漸下降。收縮壓<

90mmHg，脈壓<20mmHg，是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克轉好。中心靜脈壓正常值為0.49～1.18kPa（5～12mmH2O）。中心靜脈壓<0.49Pa（5mmH2O）時，表示血容量不足；>1.49kPa（15mmH2O）則表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；>1.96kPa（20mmH2O）時，提示充血性心力衰竭。5/8/202415手術室護士對失血性休克患者的護理體會腎功能監(jiān)測

動態(tài)監(jiān)測尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血電解質等。

尿量提示尿量大于20ml/h抗休克時尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時表示休克已糾正尿量少于17ml/h時提示急性腎功能衰竭處理緊急情況的備用按鈕，與呼叫中心的直接接觸提示Source:RolandBerger&Partners5/8/202416手術室護士對失血性休克患者的護理體會呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測指標包括呼吸的頻率、幅度、節(jié)律、動脈血氣指標等，應動態(tài)監(jiān)測，呼吸機通氣者根據(jù)動脈血氣指標調整呼吸機使用。

生化指標的監(jiān)測

休克時，應監(jiān)測血電解質、血糖、丙酮酸、乳酸、血清轉氨酶、氨等血液生化指標。DIC的檢測實驗室診斷標準為三項篩選試驗(血小板≤100×109/L,凝血酶原時間較正常值延長3s,纖維蛋白原<1.6g/L)全部異?；蚨棶惓＜右豁椑w溶確診試驗(3P試驗陽性或優(yōu)球蛋白溶解時間≤120min)異?？纱_診。5/8/202417手術室護士對失血性休克患者的護理體會血常規(guī)及凝血功能稀釋性減少多見于Ⅴ、Ⅷ因子缺乏，應輸注新鮮冷凍血漿高度警惕DIC的發(fā)生13纖維蛋白原（FB）正常，PLT＜65×109／LPLT、FB正常，活性部分凝血激酶時間（APTT）延長PLT﹤50×109／L且持續(xù)性下降，F(xiàn)B明顯減少，PT、APTT延長25/8/202418手術室護士對失血性休克患者的護理體會微循環(huán)灌注的監(jiān)測

微循環(huán)監(jiān)測指標如下：

體表溫度與肛溫正常時二者之間相差約0.5°C，休克時增至1～3°C，二者相差值愈大，預后愈差。紅細胞比容末梢血比中心靜脈血的紅細胞比容大3％以上，提示有周圍血管收縮，應動態(tài)觀察其變化幅度。5/8/202419手術室護士對失血性休克患者的護理體會休克診斷

休克外部服務供應商的管理四肢濕冷，皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺有發(fā)生休克的病因脈搏快，超過100次／min，細或不能觸及意識異常原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30％以上。尿量小于30ml/h或無尿Source:RolandBerger&Partners收縮壓小于80mmHg脈壓小于20mmHg

休克5/8/202420手術室護士對失血性休克患者的護理體會術中治療...靜脈輸液通道的建立...迅速擴充血容量...給氧和呼吸支持...應用血管活性藥物5/8/202421手術室護士對失血性休克患者的護理體會靜脈輸液通道的建立迅速建立2條及2條以上靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應立即行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測CVP。如患者有腹腔內出血，盡量不采用下肢靜脈補液，因為液體易從破裂血管進入腹腔，加重患者病情。改善組織灌注，可取平臥位或休克體位（頭、軀部抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。5/8/202422手術室護士對失血性休克患者的護理體會擴容劑的選擇？？？首選膠體液錯休克時由于微循環(huán)障礙、毛細血管通透性增加、血液濃縮、血細胞易于聚集、血液黏度增強、周圍循環(huán)阻力增加。當輸入全血時,血容量雖可得到暫時補充,但由于血漿易涌漏至血管外而使血液濃縮,加重微循環(huán)障礙。因此我們在搶救失血性休克時首選乳酸鈉林格液,在循環(huán)改善后繼續(xù)補充葡萄糖液,對失血過多的患者適當補充成分血。5/8/202423手術室護士對失血性休克患者的護理體會迅速擴充血容量—首選晶體液這樣才對輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般應先輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶體液可起到快速擴容的作用，再輸入維持擴容時間較長的膠體液，如成分血、血漿等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。5/8/202424手術室護士對失血性休克患者的護理體會輸液的用量與速度一般輸入估計失血量的2.5-3倍液體晶體液：膠體液為2.5：1輕型休克,收縮壓在60mmHg以上,失血量為血容易20%以下時,一般情況良好,可不輸血,而是快速足量地輸入平衡液,兩路靜脈同時開放擴容。成人爭取在1h內輸入2000ml左右液體,這樣才能改善循環(huán)功能,有效地控制了休克。等患者情況好轉后再把一路液體控制在100滴/min左右,繼續(xù)輸擴容劑,另一路停止擴容,按所加藥物的需要控制滴速。5/8/202425手術室護士對失血性休克患者的護理體會輸液的用量與速度若為重、危型休克,收縮壓在60mmHg以下,失血量為血容量的30%以上,脈搏快且微弱、意識模糊者,首先按中、輕型休克同樣的方法進行處理,如無繼續(xù)大量出血,血壓多可回升,脈搏可清晰摸到,尿量增多。待手術后己經(jīng)完全控制出血,再輸入相當輸液總量的1/3—1/4成分血(滴速以90滴/min為佳)和其他液體。5/8/202426手術室護士對失血性休克患者的護理體會輸液的用量與速度如出現(xiàn)特殊情況失血占血容量50%以上患者,則需要一路靜脈快速輸入平衡鹽液,另一路靜脈以100滴/min的速度輸血,以補充循環(huán)血量中的有效成分,提高機體對氧的運輸能力。若收縮壓達到90mmHg以上,脈壓30mmHg脈搏120次/min以下,表淺靜脈充盈,尿量50ml/h以上。應立即減少輸液速度與用量,以防肺水腫、心力衰竭等其他并發(fā)癥發(fā)生。5/8/202427手術室護士對失血性休克患者的護理體會輸液的管理固定要牢固經(jīng)常巡視穿刺部位經(jīng)常觀察液體的滴速5/8/202428手術室護士對失血性休克患者的護理體會輸血的管理盡量在出血被控制的情況下輸血由于休克時患者外周循環(huán)差或供血者血液黏稠度高,抗凝劑用量不足等原因,使輸血進行一半左右時仍遇到輸血不暢,千萬不能用擠壓輸液管的方法加壓輸血,因為經(jīng)過擠壓的血液己經(jīng)發(fā)生了質的變化,特別是紅細胞、血小板遭到大量破壞,所以血雖輸完卻起不到應有的療效,而應該立即重新穿刺大血管或作靜脈切開等方法進行由于患者此時處在麻醉狀態(tài),加上術前應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥,所以很容易控制或掩蓋一些輸血反應特征,如寒戰(zhàn)、胸、腰部疼痛及頭痛等,故在輸血過程中應密切觀察患者的面部表情、呼吸和周圍皮膚情況一旦發(fā)現(xiàn)蕁麻疹、眼瞼、口唇水腫、呼吸困難等現(xiàn)象,應立即減慢滴速或停止輸血5/8/202429手術室護士對失血性休克患者的護理體會

更新輸血觀念

動物實驗表明:單純輸血可使紅細胞恢復到原來水平,但細胞外液仍缺28%,死亡率80%輸全血加血漿,則細胞外液仍得不到充分補充,死亡率70%.先輸平衡