疑難病例討論模板

病例討論XX科室主治醫(yī)師艾醫(yī)生某某醫(yī)院2021/3/29星期一1病史基本情況基本情況病史體格檢查輔助檢查診療討論X床姓名：性別：年齡：民族：婚姻：入院時(shí)間：2018-08-02主訴：腹痛10天。2021/3/29星期一2病史基本情況體格檢查輔助檢查診療討論現(xiàn)病史：。2021/3/29星期一3病史基本情況體格檢查輔助檢查診療討論現(xiàn)病史：。2021/3/29星期一4病史基本情況體格檢查輔助檢查診療討論既往史：。2021/3/29星期一5體格檢查病史病史基本情況體格檢查輔助檢查診療討論個(gè)人史：。月經(jīng)史：。婚育史：。家族史：。2021/3/29星期一6體格檢查輔助檢查體格檢查基本情況病史輔助檢查診療討論

T：36.3℃，P：106次/分，R：20次/分，BP：110/65mmHg。。陽性體查圖片陽性體查圖片陽性體查圖片2021/3/29星期一7輔助檢查病史一般情況體格檢查診療討論實(shí)驗(yàn)室檢查2018-8-1血常規(guī)：WBC1.79×109/L↓，RBC2.92×1012/L↓,HGB92g/L↓,PLT195×109/L,N1.71×109/L↓,L0.35×109/L↓,MCV94.5fL。肝功能：ALT55↑IU/L,AST81↑

IU/L,GGT54↑IU/L,ALP79IU/L,TP107↑g/L,GLB77.3↑

g/L,ALB29.1↓

g/L,DBIL11.2↑

umol/L,TBA35.1↑

umol/L,TCH2.42↓mol/L2021/3/29星期一8診斷輔助檢查輔助檢查病史基本情況體格檢查診療討論影像學(xué)（2018-7-24我院門診）腹部B超：。腹部CT+增強(qiáng)：。2021/3/29星期一9診療病史基本情況體格檢查輔助檢查討論診斷：

治療：8-22021/3/29星期一10輔助檢查病史基本情況體格檢查診療討論實(shí)驗(yàn)室檢查（入院后）血常規(guī)2018-8-3項(xiàng)目

單位結(jié)果WBC×109/LRBC×1012/LHGBg/LPLT×109/LN×109/LL×109/L8-5結(jié)果8-9結(jié)果8-10結(jié)果8-14結(jié)果G-CSFG-CSF2021/3/29星期一11輔助檢查病史一般情況體格檢查診斷討論實(shí)驗(yàn)室檢查正常。正常。正常。2021/3/29星期一12輔助檢查病史一般情況體格檢查診斷討論實(shí)驗(yàn)室檢查。。。。。

2021/3/29星期一13輔助檢查病史一般情況體格檢查診斷討論實(shí)驗(yàn)室檢查免疫全套：ASO44.98g/L，RF499↑IU/L,IgG44.98↑g/L,補(bǔ)體C30.69↓g/L,補(bǔ)體C40.05↓g/L。自身免疫性肝炎全套(-)、SAMA(-)、ANCA(-)。風(fēng)濕全套：ANA1：160顆粒型，SSA(+),SSB(+),Ro-52(+)。RF-IgA103.00↑RU/ml,RF-IgM143.00↑RU/ml。肝纖四項(xiàng)：透明質(zhì)酸、層粘蛋白、III型前膠原氨端肽、IV型膠原（+）。2021/3/29星期一14輔助檢查病史基本情況體格檢查診斷討論影像學(xué)胸片：。2021/3/29星期一15輔助檢查病史基本情況體格檢查診斷討論影像學(xué)

。2021/3/29星期一16輔助檢查病史基本情況體格檢查診療討論其他檢查2021/3/29星期一17輔助檢查病史基本情況體格檢查診療討論其他檢查2021/3/29星期一18輔助檢查病史基本情況體格檢查診療討論其他檢查2021/3/29星期一19輔助檢查病史基本情況體格檢查診療討論其他檢查2021/3/29星期一20輔助檢查病史基本情況體格檢查診療討論其他科室會(huì)診意見―XX科2021/3/29星期一218-28-11診療病史一般情況體格檢查輔助檢查討論診斷：

治療：8-28-3+-

8-2+-1.xx2.xx1.xx2.xx2021/3/29星期一22討論病史基本情況體格檢查輔助檢查診療？Loremip